喉癌放療后遲發(fā)性喉軟骨炎性壞死1例

喉癌放療后遲發(fā)性喉軟骨炎性壞死1例

李鴻燕，陳鷗*，江昌，龔婷，魏明雪

(吉林大學第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,吉林 長春130041)

喉癌占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，占全身惡性腫瘤的0.2%。喉癌現(xiàn)國際標準采用綜合治療：手術切除同時結合放射治療，輔助化療[1]?，F(xiàn)臨床上以手術切除腫物結合放射治療為主。但放射治療可導致正常組織的損傷，并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如喉水腫，放射部位潰瘍、口腔干燥癥、軟骨膜炎及喉軟骨壞死等，其中以喉軟骨壞死十分少見且易發(fā)生誤診。我科收治一因“喉癌術后3年，喉梗阻半個月”入院患者，初診斷為“喉癌術后復發(fā)”的“遲發(fā)性喉軟骨炎性壞死”的特殊病例，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者，男性，56歲，2012年于我院診斷為“喉癌(聲門型 T2N0M0)”，于我院行“氣管切開術，左側垂直半喉切除術，左側選擇性頸部淋巴結清掃術”， 術后1個月于我院予以70Gy放射治療，于放療后1年拔除氣管套管，定期于我院復查喉鏡，胸部CT及喉CT，3年均未見異常?；颊哂诎雮€月前無明顯誘因突然出現(xiàn)頸部腫脹，同時伴有吸氣性呼吸困難及吞咽困難，于當地醫(yī)院予以抗炎及對癥治療后頸部腫脹較前減輕，呼吸困難及吞咽困難較前無明顯改善，后為求明確診治于我院就診。入院后查體：喉：頸部正中腫脹，觸之質韌，壓痛(+)。喉鏡(圖1)：喉呈術后改變。會厭、左側披裂及杓會厭皺襞粘膜水腫，雙側梨狀窩不可見底。頸部CT：左側梨狀窩區(qū)可見不規(guī)則團塊狀軟組織密度影，左側杓會厭皺襞增厚，雙側梨狀窩顯示欠清，左側聲帶增厚，咽后壁軟組織影增厚。舌骨及甲狀軟骨形態(tài)不規(guī)整。頸部彩超(圖2)：左側頸部胸鎖乳突肌深面探及2.9 cm×1.7 cm的低回聲光團，界限欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內部探及少許血流信號。左側頸部組織水腫。血清CYFRA21-1為4.7 ng/ml (陽性標準≥3.3 ng/ml)。胸部CT：左肺下葉結節(jié)影，右肺上葉鈣化灶，建議隔期復查。臨床診斷為“喉梗阻(Ⅱ度)，喉癌術后復發(fā)(？)”。為緩解呼吸困難予以激素沖擊及抗炎治療，頸部腫脹緩解，吸氣性呼吸困難緩解。后為明確病變范圍行喉CT增強(圖3)回示：左側梨狀隱窩區(qū)及咽喉壁占位性病變。復查頸部彩超回示：左側頸部胸鎖乳突肌深面探及2.6 cm×2.0 cm囊實混合回聲光團，囊性部分透聲差，其內可見密集點狀回聲，邊界欠清。于彩超下穿刺并查脫落細胞學檢查回示：送檢標本內有見大量退化變性的中性粒細胞，未見惡性細胞。細菌培養(yǎng)未見念珠菌，無細菌生長。綜合臨床癥狀，查體及輔助檢查，考慮為喉癌術后復發(fā)，于全麻下行氣管切開術，支撐喉鏡下顯微鏡下喉及下咽取檢術。術中見左側披裂，梨莊窩及環(huán)后壁粘膜隆起水腫隆起，于左側披裂，環(huán)后區(qū)及下咽粘膜下分別取病理，術中見披裂及環(huán)狀軟骨均呈液化壞死樣改變，病理回示：(左側披裂，環(huán)后區(qū)及下咽)鱗狀上皮增生，上皮下少量慢性炎癥細胞浸潤，上皮下見粘液腺體，并帶少量橫紋肌組織，未見腫瘤性病變。術后病理回示(圖4，5)：(左側披裂，環(huán)后區(qū)及下咽)鱗狀上皮增生，上皮下見少量慢性炎細胞浸潤，纖維組織增生，并見橫紋肌、軟骨及脂肪組織，并帶有少量增生的纖維組織，纖維組織有粘液變性。依據術中所見改變，術中快速病理，穿刺脫落細胞學檢查及術后常規(guī)病理結果，明確診斷為喉癌放療后遲發(fā)性喉軟骨炎性壞死。術后予以抗炎及對癥治療后1周后再次復查喉核磁(圖6)回示：喉腔后壁及雙側杓會厭皺襞明顯增厚，雙側梨狀窩消失，呈稍長T1稍長T2信號，相應喉腔變窄消失，左側聲帶可見增厚，呈稍長T2信號。左側甲狀軟骨兩側可見結節(jié)狀稍長T1長T2信號。頸前軟組織增厚，呈稍長T2信號。椎前間隙軟組織影增厚。現(xiàn)已隨訪4個月，無呼吸困難，無吞咽困難，再次復查頸部核磁回示：左側杓會厭皺襞增厚，左側梨狀窩變淺，呈稍長T1稍長T2信號，椎前間隙軟組織影增厚，與前片相比范圍縮小。

2討論

該病例首診診斷為“喉癌術后復發(fā)”主要基于以下診斷依據：①喉癌病史；②術后喉梗阻；③電子喉鏡見會厭，左側披裂及梨莊窩水腫隆起；④喉CT平掃+增強提示左側梨狀隱窩區(qū)及咽喉壁占位性病變；⑤血清CYFRA21-1為4.7 ng/ml。但術中所見，術中快速病理及術后病理結果明確診斷為遲發(fā)性喉軟骨壞死。喉癌術后放療后遲發(fā)性炎性壞死是一種極隱匿的喉部放療并發(fā)癥，但該并發(fā)癥發(fā)生率極低，且壞死組織常呈塊狀出現(xiàn)，喉癌術后解剖結構改變等素，很容易造成誤診[10，14]。由于該并發(fā)癥我科自2005年1月-2015年5月期間喉癌術后放療652例中僅3例出現(xiàn)喉癌術后放療后軟骨炎性壞死，且均為放療期間出現(xiàn)，并因此中斷放射治療。無菌性軟骨壞死多發(fā)生在放療后6個月-12個月，Berger:等報道最晚可出現(xiàn)于放療后20年[3]，具文獻報道以杓狀軟骨壞死最為常見，同時累及環(huán)狀軟骨及披裂軟骨未有報道。喉軟骨壞死發(fā)生常與放射劑量、次數、外放射種類、個體組織的敏感性及年齡、性別、腫瘤分級及分期、喉部手術方式、放療劑量、次數、外放射種類和技術等因素有關[2，5]。有文獻報道認為放療劑量及方式是影響該并發(fā)癥出現(xiàn)的重要因素，文獻報道認為中等劑量的放射線很少引起嚴重的有臨床癥狀的軟骨膜炎，更少發(fā)生軟骨壞死[5]。我們認為喉癌患者進行喉癌手術后，特別是行頸部淋巴結清掃術后，頸部組織變薄弱，其抵抗放射線傷害的能力減弱，應當相應的減少放射劑量，同時提示我們在喉癌術后放療時嚴格掌握指征，避免使用大劑量放射治療，同時也要明確病變及手術范圍以減少放療不必要的組織損傷。

圖1電子喉鏡圖2頸部彩超 圖3喉CT(平掃+增強)

圖4病理(左側披裂)圖5病理(環(huán)后區(qū)及下咽)圖6頸部核磁

喉軟骨炎性壞死的主要臨床表現(xiàn)有呼吸困難，聲音改變，吞咽困難及嗆咳，并發(fā)感染時可有惡臭甚至組織壞死形成瘺管，如侵蝕大血管可發(fā)生致命性出血[6]。且由于放療后反應性改變在影像學上與喉癌復發(fā)有較多相似處，要除外腫瘤復發(fā)也極為困難，因為它常和軟骨膜炎同時存在，而進行鑒別直接影響進一步治療[7,8,12]。根據NCCN[16](2006) 喉癌術后隨診內容為喉鏡、CT、MRI、頸部B超、PET或是PET/CT檢查，腫瘤標志物等[11]。而腫瘤標志物中CYFRA21-1近年來應用于臨床，Doweck 等[12,13]發(fā)現(xiàn)在頭頸鱗癌的敏感性為 60%,特異性為94%，且血清中CYFRA21-1含量隨著腫瘤的切除降低[11]，因此作為喉癌術后判斷是否存在復發(fā)的指標之一，該患者既往復查該指標均在正常范圍，此次復查結果為4.7 ng/ml(陽性標準≥3.3 ng/ml)。同時美國喉科學會發(fā)表的觀點認為,氟標記的脫氧葡萄糖單光子發(fā)射斷層掃描(FDG-PET)有助于解決這一難題[13]。但是最終明確診斷還是依靠組織活檢病理結果，且需多部位，多次取病理活檢。根據該病例及臨床病例統(tǒng)計提示喉軟骨壞死少見，且可表現(xiàn)為遲發(fā)性，喉癌術后復發(fā)與軟骨炎性壞死易混淆，故應從喉鏡，喉CT及MRI等多方面進行鑒別，但最終明確診斷需病理結果。

放療后軟骨炎性壞死較少見，放療后3年出現(xiàn)放療后遲發(fā)性軟骨炎性壞死之病例，國內外均罕有報道。因其發(fā)生隱匿，臨床特點及表現(xiàn)均與喉癌術后復發(fā)極為相似，因此與喉癌術后復發(fā)極難鑒別，需定期復查電子喉鏡，喉CT及喉MRI，但最終明確診斷只能依靠病理結果，且需多點，多次取病理以明確診斷。同時該病例提示喉癌復發(fā)與軟骨炎性壞死的鑒別診斷是多方面，綜合評估，不能因某些檢查的異常而妄下定論，導致錯誤的診斷，而對患者造成心理或者生理上的傷害。

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(收稿日期：2015-01-20)

文章編號：1007-4287(2015)12-2131-03

*通訊作者