妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠及分娩期的人性化護(hù)理

田麗

妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠及分娩期的人性化護(hù)理

田麗

目的 對17例罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并妊娠的孕婦，在加強(qiáng)治療、實(shí)施普通護(hù)理的前提下，輔以人性化關(guān)懷式護(hù)理。方法 嚴(yán)密監(jiān)測患者及胎兒生命體征，預(yù)防各種感染，做好心理護(hù)理，滿足個(gè)體化需求，指導(dǎo)妊娠期和圍產(chǎn)期的保健。結(jié)果 患者護(hù)理后SAS和SDS評分均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。6例患者均好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪，5例并發(fā)多臟器受損病情加重，7例臨床緩解，17例新生兒存活15例。結(jié)論 “以人為本”的人性化護(hù)理措施得到患者及家屬的普遍認(rèn)同，護(hù)理人員應(yīng)高度重視與患者及家屬的交流溝通和密切協(xié)調(diào)。

妊娠;分娩;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;人性化;護(hù)理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種彌漫性、全身性自身免疫病，常累及皮膚黏膜、肌肉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及肺、腎臟、心臟等多個(gè)重要器官，臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)盤狀紅斑或蝶形紅斑病變、狼瘡腎炎和神經(jīng)精神性狼瘡。由于血液系統(tǒng)也受到累及，故可通過血清中檢測自身抗體和免疫學(xué)的異常進(jìn)行確診。SLE多發(fā)于15～40歲處于生育期的青年女性，我國女性發(fā)病率為113/10萬，是男性患者的9倍左右［1］。由于患者生育能力并沒有受到影響，普遍期望通過加強(qiáng)醫(yī)療措施和護(hù)理水平進(jìn)行正常妊娠生育。但處于妊娠和圍產(chǎn)期間的SLE患者，由于生理的原因，導(dǎo)致免疫力下降，再與分娩事件的相互影響，加劇了SLE的病情，導(dǎo)致合并癥增加，胎兒發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、低體重等危險(xiǎn)增大［2］;如果產(chǎn)后用藥繼續(xù)治療，母乳中的藥物殘留影響嬰兒，不利于胎兒生長，所以加強(qiáng)對SLE患者圍分娩期的護(hù)理日益受到重視?，F(xiàn)對我院17例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠、圍分娩期的護(hù)理進(jìn)行分析，以便為同行提供參考和。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2004年10月至2014年12月共收治SLE合并妊娠并分娩患者17例，年齡21～35平均27.6歲;初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。病程1～14年。

1.2 SLE診斷 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與內(nèi)科免疫組專家組會診判斷。其中:發(fā)熱15例，關(guān)節(jié)痛7例;顏面、頸四肢有紅斑9例，白細(xì)胞減少13例，血小板減少8例，尿蛋白14例。剖宮產(chǎn)4例，自娩13例。

1.3 妊娠期及分娩期的常規(guī)處理 妊娠期需進(jìn)行孕檢及風(fēng)濕病學(xué)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、肝腎功能、ACL、抗 ds-DNA、補(bǔ)體 C3、C4、心電圖、無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)、胎兒超聲等。孕期注意酌情服用潑尼松;ACL陽性者口服阿司匹林，不用免疫抑制劑，以免引起畸胎或其他副作用;孕婦32～35周的患者給予地塞米松6 mg，肌內(nèi)注射給藥，2次/d×2 d;分娩前則給予甲基強(qiáng)的松龍40～80 mg/d或琥珀酸氫化可的松100～200 mg/d，靜滴給藥3～5 d;分娩后據(jù)病情再繼續(xù)治療SLE［3］;產(chǎn)后及時(shí)回奶，新生兒采用人工喂養(yǎng)，避免食用被藥物污染的母乳。

1.4 觀察指標(biāo) (1)通過焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價(jià)患者護(hù)理前后的SAS和SDS評分;(2)對患者進(jìn)行隨訪觀察患者轉(zhuǎn)歸及新生兒情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，患者護(hù)理前后SAS和SDS評分為計(jì)量資料，以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者護(hù)理前后SAS和SDS評分比較 患者護(hù)理后SAS和SDS評分均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 患者護(hù)理前后SAS和SDS評分比較n=17，分，±s

表1 患者護(hù)理前后SAS和SDS評分比較n=17，分，±s

組別SAS SDS護(hù)理前52±5 48±5護(hù)理后 41±3 39±4 t值7.7782 5.7953 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 隨訪 17例患者均好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪結(jié)果顯示，并發(fā)多臟器受損病情加重5例，臨床緩解7例，再次妊娠5例，17例新生兒存活15例，1例新生兒患SLE。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 加強(qiáng)休息，防止勞累:SLE患者抵抗力較弱，所以孕期和圍產(chǎn)期盡量臥床休息，期間定時(shí)翻身，做被動運(yùn)動，防止褥瘡的發(fā)生。關(guān)節(jié)腫痛時(shí)限制活動，活動量以患者能夠忍受為度。注意勞逸結(jié)合，以免勞累加重病情，外出時(shí)避免日曬，同時(shí)還要防止受涼感冒及其他感染。在此期間還應(yīng)該注意營養(yǎng)均衡，及時(shí)補(bǔ)充維生素和微量元素，以增強(qiáng)機(jī)體活力。

3.1.2 預(yù)防感染:由于大劑量激素的應(yīng)用，SLE患者特別是皮損型極易感染，要密切觀察患者有無感染跡象，如發(fā)熱、白細(xì)胞低等。如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，最好是選擇住單間，以防止交叉污染。對探視及陪護(hù)人員實(shí)施護(hù)理培訓(xùn)，并嚴(yán)格限定探視時(shí)間和人數(shù)。定時(shí)打開門窗進(jìn)行通風(fēng)，房間實(shí)施紫外線消毒時(shí)要對患者進(jìn)行保護(hù)，防止紫外線的直射。床單保持平整、干燥;醫(yī)護(hù)人員與患者接觸時(shí)應(yīng)戴口罩，并設(shè)專門的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理。要保持患者的口腔清潔，給予過氧化氫漱口，3次/d，有口腔黏膜破損時(shí)，每日晨起、睡前和進(jìn)餐前用漱口水漱口，有口腔潰瘍者在漱口后用中藥冰硼散或錫類散涂潰瘍部，有水皰者要保持皰壁完整，遵醫(yī)囑可以使用表面收斂劑。保持皮膚干燥和清潔，不要接觸染發(fā)劑、燙發(fā)劑、發(fā)膠和農(nóng)藥等刺激性物品。皮損型患者頭、頸、面部忌用堿性堿性清潔劑和化妝品，以減少刺激;如果病房內(nèi)有皮疹、紅斑或?qū)饷舾械幕颊撸堟I入文字或網(wǎng)站地址，或者上傳文檔。室內(nèi)可應(yīng)掛深色窗簾，避免陽光直射患者裸露部位的皮膚加重病情。外出時(shí)要穿長袖的衣褲、晴天時(shí)注意打傘或戴遮陽鏡及遮陽帽，千萬不要日光浴;保持會陰部位清潔，經(jīng)常用0.5%碘伏或0.1%洗必泰擦洗，忌用堿性肥皂;產(chǎn)后應(yīng)注意觀察產(chǎn)婦會陰或剖宮產(chǎn)切口部位是否感染，是否有子宮內(nèi)膜炎、尿路感染、肺炎和狼瘡惡化現(xiàn)象，一旦發(fā)生上述情況迅速治療，必要時(shí)可轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院診治。

3.1.3 病情監(jiān)測:患者開始妊娠后，應(yīng)根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度、活動性及累及臟器狀況進(jìn)行評價(jià);指導(dǎo)患者自己及家屬協(xié)助護(hù)理。加強(qiáng)妊娠期的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠期或產(chǎn)后狼瘡惡化，應(yīng)盡早作出診斷并予以積極治療。皮損型患者特別防止紫外線的照射;對妊娠期高血壓，嚴(yán)密觀察生命體征及患者的自覺癥狀，給予降壓、解痙、利尿等處理。腎炎型患者要檢測血壓，防止驟升或驟降，監(jiān)測腎功能，注意觀察尿量和尿色，有異常現(xiàn)象及時(shí)與醫(yī)生溝通。臨產(chǎn)時(shí)注意產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)婦變化，記錄24 h出入水量，嚴(yán)密觀察尿量，每日檢測體重、腹圍及患者全身皮膚是否發(fā)生異常。由于患者長時(shí)間臥床，所以要注意加強(qiáng)對患者關(guān)節(jié)的活動和護(hù)理。為防止合并癥的發(fā)生，住院期間最好間歇性吸氧，以便保證血氧濃度維持在適當(dāng)?shù)乃?在患者床頭時(shí)刻都應(yīng)該備有開口器，壓舌板等急救工具(用滅菌的紗布包裹)。如果并發(fā)癥突然發(fā)作，要沉著冷靜，積極配合醫(yī)生搶救治療，切忌延誤病情。

3.1.4 胎兒及新生兒監(jiān)測:孕婦在住院期間應(yīng)經(jīng)常做血小板聚集試驗(yàn)和無負(fù)荷試驗(yàn)。有腎臟損害者，不管患者有否原高血壓，為防止產(chǎn)前子癇的發(fā)生，都應(yīng)給以小劑量阿司匹林治療。孕后期采用電子胎心監(jiān)護(hù)、定期對胎兒進(jìn)行B超監(jiān)測，定期測定臍動脈血流波型，檢查胎盤功能?；颊卟捎米髠?cè)臥位，有利于糾正右旋子宮，解除子宮對下腔靜脈擠壓，促進(jìn)子宮內(nèi)胎盤的血液循環(huán)，同時(shí)輔以間歇性吸氧，防止胎兒宮內(nèi)缺血缺氧癥狀?；颊邞?yīng)學(xué)會自數(shù)胎動的方法，每天定時(shí)自檢并做好記錄，以便胎兒情況驟變或短期內(nèi)(1～3 d)劇變時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨產(chǎn)時(shí)密切注意產(chǎn)程進(jìn)展及胎心音變化;由于罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的孕婦易發(fā)生早產(chǎn)，加上胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等危險(xiǎn)狀況時(shí)有發(fā)生，新生兒病死率高，故所有新生兒均按高危兒加強(qiáng)護(hù)理并實(shí)施人工喂養(yǎng)，其措施不再贅述。

3.1.5 產(chǎn)后指導(dǎo):產(chǎn)后根據(jù)病情遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥治療，因患者分娩前后均應(yīng)用了大劑量的激素，因此產(chǎn)后不宜哺乳，需及時(shí)回乳?？捎娩咫[亭、生麥芽口服，予大黃、芒硝熱敷乳房回乳，以降低乳腺炎和產(chǎn)后高熱的發(fā)生，忌用雌激素回乳，以免加重病情。產(chǎn)后避孕不宜用上環(huán)方式，可能會造成感染，可采用其他避孕工具避孕。

3.2 人性化護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理:長期以來，SLE一直是一種頑固的心身疾病，不得不長期服用激素治療，疾病導(dǎo)致的蝶形紅斑及激素帶來的體貌變化(滿月臉、脫發(fā)、向心性肥胖等)，給患者尤其是女性心理帶來很大負(fù)擔(dān)，因此抑郁、悲觀、自卑、排斥等不良心理不鮮見。甚至輕生，走上“自殺”這條不歸路。妊娠后心情雖然有所好轉(zhuǎn)，但疾病的遺傳性和前期用藥對胎兒的潛在危害又使其產(chǎn)生焦慮、恐慌心理。加之醫(yī)患矛盾現(xiàn)象屢屢發(fā)生，敵對和抗拒情緒難以避免。如果長期處于這種精神緊張狀態(tài)，體內(nèi)就會發(fā)生應(yīng)激狀態(tài)，加劇了患者免疫系統(tǒng)的紊亂，使SLE癥狀加重［4］。所以，在護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員要主動多與患者進(jìn)行交流，隨時(shí)洞察心理變化，促進(jìn)醫(yī)患之間的相互信任。我們采取了如下措施，首先，在護(hù)理患者時(shí)，護(hù)理人員要始終堅(jiān)持“以人為本，患者至上”，用樂觀向上的世界觀影響、感染、鼓舞和激勵(lì)患者走出心理的“低谷”，通過給患者耐心講解診療過程，如發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀及注意事項(xiàng)［5］，給患者以充分的心理準(zhǔn)備;其次，在孕后期話題多以談?wù)撎簽橹?，轉(zhuǎn)移對疾病的注意力，讓其感受到將為人母的幸福和神圣，通過胎兒對孕婦互動及帶來的激勵(lì)作用，大部分孕婦都能心情好轉(zhuǎn)，積極主動配合治療。通過上述方法，營造出醫(yī)患相互尊重、相互信任的和諧友好局面，利于治療的進(jìn)行。

3.2.2 患者家屬的參與:通常情況下，患者最相信的人莫過其家屬，所以應(yīng)及時(shí)掌握患者家庭情況、知識接受能力和經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力，摸準(zhǔn)他們的心理變化。每項(xiàng)治療措施實(shí)施以前，應(yīng)先在回避患者情況下與家屬溝通，變被動為主動，家屬思想工作通了，他就會督促患者積極配合護(hù)理。住院期間，我們還向患者及家屬耐心宣講，盡量用通俗易懂的語言講解疾病和藥物知識，解釋用藥的必要，保證患者按醫(yī)囑用藥。

3.2.3 滿足個(gè)性化需求:每個(gè)患者都有獨(dú)特的家庭背景和文化差異、經(jīng)濟(jì)背景也不盡相同，所以其心理需求也千差萬別。通常，經(jīng)濟(jì)條件較差的患者比較注重治療經(jīng)費(fèi)問題;有工作的患者則對治療時(shí)間的問題考慮較多，但都希望醫(yī)務(wù)人員充分告知病情、治療和預(yù)后，以便采取應(yīng)對措施。這些要求因人而異，個(gè)性化很強(qiáng)。護(hù)理的宗旨是，只要要求合理，盡量滿足，盡早解決;要求不甚合理的，要充分理解，作好解釋、溝通和疏導(dǎo)工作，盡力為患者營造舒適、滿意的心境環(huán)境。

3.2.4 建立護(hù)理個(gè)案:針對患者的不同心理狀況，由責(zé)任護(hù)士為每位患者建立個(gè)案，制定有針對性的心理護(hù)理干預(yù)措施，這些措施要貫徹始終，直至患者出院后，也要保持通訊聯(lián)系，定期進(jìn)行電話回訪，跟蹤反饋，指導(dǎo)患者及嬰幼兒的護(hù)理。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁癥、自殺傾向等，則及時(shí)與家屬溝通，必要時(shí)請專業(yè)心理治療師給予特別幫助。

3.2.5 營造人性化住院環(huán)境:患者是一群特殊的弱勢群體，長期患病導(dǎo)致其心理異常脆弱，情緒變化在很大程度上依賴于病區(qū)的環(huán)境，因此醫(yī)院的環(huán)境(包括醫(yī)院的硬件及軟件環(huán)境)顯得十分重要。硬件環(huán)境為病區(qū)的實(shí)際環(huán)境，如病區(qū)大小、房間布局、衛(wèi)生條件、裝修程度等，這些現(xiàn)狀大部分受條件所限，醫(yī)護(hù)人員難以更改，但我們通過在走廊張貼疾病及健康知識掛圖、醫(yī)護(hù)人員介紹照片彌補(bǔ)了這些不足。軟件環(huán)境指人文環(huán)境，包括注重患者的隱私保護(hù)，做好保護(hù)、尊重患者的人格，在治療全程中一直要人性化護(hù)理等。

所謂人性化護(hù)理是指把“以人為本”的管理應(yīng)用在護(hù)理活動中并作為其指導(dǎo)思想，一切從人出發(fā)，激發(fā)和調(diào)動人的創(chuàng)造性、積極性，提高治療效果［6，7］?；颊哌M(jìn)入病區(qū)后，面對的是一個(gè)非常陌生的環(huán)境，SLE患者本身具有一定的自卑感，加上孕后焦慮，檢查和手術(shù)帶來的恐懼，非常容易產(chǎn)生緊張和焦慮心理。護(hù)理人員應(yīng)該做到設(shè)身處地，換位思考，把患者當(dāng)成自己或者自己的親人看待，主動關(guān)心和安慰，用熱情、親切的語言講明利害情況，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任感，因此，在護(hù)理中，語言藝術(shù)很重要，親切的笑容、安慰的語言的運(yùn)用，能夠平穩(wěn)患者情緒，利于配合治療。隨著醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，SLE患者只要經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理合并癥，輔以有效的健康教育，使患者積極配合治療，同樣能夠使妊娠合并SLE的患者安全渡過妊娠和分娩的危險(xiǎn)。但是這些患者有其特殊的生理特點(diǎn)，在醫(yī)生針對患者進(jìn)行治療的同時(shí)，護(hù)理人員必須結(jié)合患者的特點(diǎn)，在實(shí)施普通護(hù)理的同時(shí)，注重人性化及個(gè)性化，使患者在生理、心理、精神、社會等各個(gè)層面都舒適滿足，積極配合治療，促進(jìn)順利分娩和疾病的康復(fù)。

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1002-7386(2015)18-2860-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．18．050

057750 河北省館陶縣中醫(yī)院

2015-03-19)