高血壓血腫周?chē)[的危險(xiǎn)因素分析

佟冬雪

高血壓血腫周?chē)[的危險(xiǎn)因素分析

佟冬雪

目的 探討高血壓血腫周?chē)[的危險(xiǎn)因素情況。方法 分析2008年1月至2013年2月收治的80例高血壓血腫周?chē)[患者臨床資料作為水腫組，選取同期住院的50例高血壓腦出血無(wú)水腫患者作為非水腫組，采用收集資料的方法，觀察高血壓腦出血血腫周?chē)[患者相關(guān)因素Logistic回歸分析情況。結(jié)果 水腫組和非水腫組患者性別、年齡、甘露醇無(wú)明顯差異(P＞0.05)，水腫組和非水腫組患者氨氯地平、血壓變異性比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過(guò)Logistic回歸分析病程10～20 d、RAS系統(tǒng)降壓藥物、血壓變異性、氨氯地平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029，0.037，0.028，0.011)。結(jié)論 合理應(yīng)用降壓藥物和控制收縮壓水平，可以最大程度的減小高血壓血腫血腫周?chē)[擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。

高血壓;血腫周?chē)[;危險(xiǎn)因素

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的顱內(nèi)血管發(fā)生病變、壞死及破裂的一種腦血管疾病［1，2］。高血壓腦出血具有發(fā)病率高、致殘率高和致死率高等特點(diǎn)，有資料顯示，高血壓腦出血發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)，病死率接近50%，很多患者有嚴(yán)重的偏癱、失語(yǔ)后遺癥［3，4］。腦出血后主要有三種病理生理改變，腦動(dòng)脈破裂后血腫、血腫增大、血腫周?chē)霈F(xiàn)水腫。目前研究表明，血壓和血腫周?chē)[關(guān)系密切［5，6］，但是關(guān)于高血壓血腫周?chē)[的危險(xiǎn)因素分析卻鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)我院高血壓血腫周?chē)[的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取我院2008年1月至2013年2月收治的80例高血壓血腫周?chē)[患者臨床資料進(jìn)行分析，其中男48例，女32例;年齡54～76歲，平均年齡(67±10)歲;平均血壓(156±49)/(102±20)mm Hg，選取同期住院的50例高血壓腦出血無(wú)水腫患者作為非水腫組，其中男32例，女18例;年齡52～78歲，平均年齡(65±11)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):患者在發(fā)病48 h內(nèi)，有明確的高血壓病史，采用內(nèi)科保守治療，有比較完整的干預(yù)記錄和血壓記錄。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除原發(fā)腦室出血、血腫破入腦室，外傷性腦出血，顱內(nèi)各種腫瘤，腦疝，出血性腦梗死，嚴(yán)重的心肝腎功能不全，凝血功能障礙，既往有腦部手術(shù)史，既往有腦梗死病史患者。

1.3 方法

1.3.1 收集資料:針對(duì)上述高血壓腦出血血腫周?chē)[和高血壓腦出血無(wú)水腫患者姓名、性別、年齡、入院、發(fā)病及進(jìn)行治療的時(shí)間、既往疾病史、發(fā)病部位、影像學(xué)檢查資料進(jìn)行登記和收集。

1.3.2 CT檢查和用藥:對(duì)2組患者CT檢查和治療藥物情況進(jìn)行整理，包括降壓藥物、脫水藥物、利尿藥物等劑量情況進(jìn)行登記。

1.3.3 血壓變異系數(shù)(CV):CV=觀察期間所有血壓值的標(biāo)準(zhǔn)差和平均血壓的比值。SBP-CV表示收縮壓的變異性，DBP-CV表示舒張壓的變異性。

1.3.4 血腫值(H):表示血腫體積的大小情況。新鮮血腫病灶的邊緣相對(duì)光滑，密度均勻，呈現(xiàn)高密度影，隨著不斷變化，血腫的邊緣密度明顯降低，逐漸變成等密度。血腫吸收期是血腫范圍認(rèn)定在低密度病灶的邊緣，通過(guò)公式對(duì)血腫體積大小進(jìn)行計(jì)算。

1.3.5 總病灶值(T):是指血腫和周?chē)[總體的體積情況。在血腫周?chē)械兔芏拳h(huán)影，也就是血腫周?chē)[，邊緣是指總病灶的范圍，層面數(shù)是指整個(gè)病灶情況，包括水腫和水腫波及的層面數(shù)，通過(guò)公式對(duì)病灶大致體積進(jìn)行計(jì)算。

1.3.6 水腫值(E):是表示血腫周?chē)乃[體積，其是總病灶的T減去血腫體積H。

1.3.7 血腫周?chē)[擴(kuò)大:指在二次CT復(fù)查時(shí)間大于發(fā)病3 d，總病灶T2大于總病灶T1，說(shuō)明血腫周邊水腫擴(kuò)大，反之亦然。

1.3.8 Logistic回歸自變量的設(shè)置和編碼:見(jiàn)表1。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組高血壓腦出血患者的相關(guān)因素:主要包括患者性別(男/女)、年齡(54～65歲、66～76歲)、病程(＜10 d、10～20 d)、氨氯地平(0～30 mg，1次/d;＞30 mg，1 次/d)、甘露醇(0 ～125 ml、＞125 ml)、RAS系統(tǒng)降壓藥物(是、否)、血壓變異性情況。血壓變異性依據(jù)中分位數(shù)P50作為分界點(diǎn)，分為低組和高組。

表1 Logistic回歸自變量的設(shè)置

1.4.2 觀察高血壓腦出血血腫周?chē)[患者的相關(guān)因素Logistic回歸分析情況:主要包括患者性別、年齡、病程、氨氯地平、甘露醇、RAS系統(tǒng)降壓藥物、血壓變異性情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，建立相應(yīng)的Logistic回歸模型，通過(guò)逐步法對(duì)變量篩選，探討血腫周?chē)[擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素情況，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組高血壓腦出血患者的水腫影響因素情況水腫組和非水腫組患者性別、年齡、甘露醇差異無(wú)明顯差異(P＞0.05)，水腫組和非水腫組患者氨氯地平、血壓變異性比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 高血壓腦出血血腫周?chē)[患者的影響因素情況

2.2 高血壓腦出血血腫周?chē)[患者的相關(guān)因素Logistic回歸分析 高血壓腦出血血腫周?chē)[患者性別、年齡、甘露醇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.575)，病程10～20 d、RAS系統(tǒng)降壓藥物、血壓變異性、氨氯地平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓腦出血屬于全球性疾病，目前每年大約有100萬(wàn)人患病，不僅造成患者殘疾，而且增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)［7，8］。高血壓腦出血引起的腦部損傷主要有兩部分，血腫引起的物理性損傷、神經(jīng)纖維損傷、血腫周?chē)毖退[，其中血腫周?chē)[誘發(fā)腦循環(huán)障礙和腦代謝紊亂，因此，有效地處理血腫周?chē)[，對(duì)于高血壓腦出血患者預(yù)后水平提高有著重要的意義。血腫周?chē)[可能造成顱內(nèi)壓升高或者腦積水發(fā)生，從而引起大腦部分自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，加重水腫病情，嚴(yán)重者引起死亡。高血壓腦出血后血腫周?chē)[可以分為，細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫。有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者發(fā)病6 h內(nèi)，周?chē)M織超早期水腫是由于流體靜力壓和血凝塊回縮和血清滲出引起的，患者在發(fā)病2 d內(nèi)，出現(xiàn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和凝血酶作用，患者在發(fā)病 3 d 后，紅細(xì)胞發(fā)生溶解、血紅蛋白釋放［9，10］。

表3 高血壓腦出血血腫周?chē)[患者的相關(guān)因素Logistic回歸分析情況

目前針對(duì)預(yù)測(cè)血腫周邊水腫結(jié)局，主要有兩種:(1)相對(duì)水腫擴(kuò)大量是指絕對(duì)水腫的體積和水腫體積的比值，其可以檢測(cè)水腫體積的連續(xù)變化情況;(2)周邊水腫擴(kuò)大量是指患者在發(fā)病24 h，水腫擴(kuò)大的比例大于40%。

有資料說(shuō)明，血腫周?chē)[和血壓變異性有著密切的關(guān)系［11，12］。血壓變異性的概念是指在一定時(shí)間范圍內(nèi)血壓波動(dòng)的情況，包括血壓變異標(biāo)準(zhǔn)差和血壓變異系數(shù)。血壓變異性表示在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，是人體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、行為因素等共同作用的結(jié)果，也是人體血壓的本質(zhì)特征之一［13，14］。血壓變異性發(fā)生機(jī)制可能和自主神經(jīng)、壓力反射的敏感性、動(dòng)脈順應(yīng)性等因素密切相關(guān)。當(dāng)血壓變異性增高時(shí)，組織的灌注會(huì)出現(xiàn)時(shí)高時(shí)低現(xiàn)象，剪切力增加，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，動(dòng)脈張力下降。有研究表明，血壓變異性對(duì)于高血壓腦出血血腫周?chē)[擴(kuò)大有一定的影響，但不是周?chē)[擴(kuò)大的決定性因素［15，16］。當(dāng)收縮壓平均值較高時(shí)，血壓的波動(dòng)性的影響相對(duì)較大，相反，收縮壓平均值升高不明顯，血壓波動(dòng)性的影響較小。收縮期間，動(dòng)脈壁內(nèi)的壓力達(dá)到最大值，誘發(fā)阻力血管發(fā)生痙攣，腦細(xì)胞缺血、壞死的腦細(xì)胞釋放毒性物質(zhì)，尤其是凝血酶原激活產(chǎn)生凝血酶。另外在收縮期時(shí)，動(dòng)脈壁的壓力達(dá)到最大值，動(dòng)脈壁失去了回縮的能力。血管平滑肌受到壓力的增加帶來(lái)?yè)p傷，加上乳酸堆積引起的酸中毒影響，動(dòng)脈壁的回縮能力明顯降低，促進(jìn)血管通透性增加，腦水腫的癥狀會(huì)加重。因而高血壓腦出血腦水腫，動(dòng)脈失去張力和微動(dòng)脈痙攣，是引起腦水腫的重要原因。高血壓腦出血患者往往血壓較高，其降壓的治療的目的不僅僅是降低血壓到正常范圍之內(nèi)，同時(shí)也要提高降壓治療的質(zhì)量。提示在降低基礎(chǔ)血壓的同時(shí)還有降低血壓的變異性，減少血壓峰值的出現(xiàn)，從而實(shí)現(xiàn)最大程度地降低血流灌注的波動(dòng)，提高預(yù)后水平。

高血壓腦出血血腫周?chē)[患者相關(guān)因素Logistic回歸分析中，病程10～20 d、RAS系統(tǒng)降壓藥物、血壓變異性、氨氯地平四項(xiàng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RAS系統(tǒng)降壓藥物、氨氯地平可能是高血壓腦出血血腫周?chē)[的保護(hù)性因素，病程10～20 d、血壓變異性是高血壓腦出血血腫周?chē)[患者危險(xiǎn)因素。

臨床上常用的降壓藥物主要有五大類(lèi)，包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑，其中氨氯地平是作用于血管平滑肌的高度選擇的L型鈣通道阻滯劑，生物利用度較高，其含有二氫吡啶環(huán)相關(guān)的氨乙氧基團(tuán)，其可以對(duì)血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道進(jìn)行阻斷，從而擴(kuò)張血管，降低血壓，屬于長(zhǎng)效的降壓藥物。氨氯地平在生理狀態(tài)下帶有電荷，可以和細(xì)胞膜磷脂群有明顯的靜電相互作用，對(duì)血管具有很好的保護(hù)效果。有資料顯示，氨氯地平帶有正電荷氨基側(cè)鏈和負(fù)電荷的細(xì)胞膜結(jié)合，更加持久性的對(duì)平滑肌鈣通道進(jìn)行阻滯［1718］。另外氨氯地平的右旋體結(jié)構(gòu)可以促進(jìn)內(nèi)源性NO的釋放，舒張血管平滑肌，保護(hù)血管內(nèi)皮系統(tǒng)的舒縮功能。除此之外，氨氯地平還可以阻滯顱內(nèi)血管鈣通道，消除血管痙攣，提高灌注不足組織的血流量，改善了血腫周?chē)貉h(huán)狀態(tài)，降低了腦細(xì)胞外鈣離子向腦細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入，并且可以降低鈣超載，緩解腦水腫。

RAS類(lèi)降壓藥物系統(tǒng)主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，如果應(yīng)用過(guò)多會(huì)引起血壓驟然降低，促使血腫周?chē)[出現(xiàn)。甘露醇屬于急性腦出血臨床治療的脫水性降低顱內(nèi)壓力藥物，本次研究中甘露醇的應(yīng)用和血腫周?chē)[無(wú)明顯關(guān)系，但是也有研究說(shuō)明甘露醇可以降低腦水腫的發(fā)生和擴(kuò)大，是由于甘露醇的滲透性脫水、利尿，有效的抑制氧自由基的損傷作用［19，20］。甘露醇只是將正常腦組織內(nèi)的水分降低，對(duì)于病損組織脫水效果不是十分理想，并且血腫會(huì)破壞血腦屏障，甘露醇在進(jìn)入破裂的血管，向腦組織內(nèi)滲透，可能引起病灶內(nèi)腦水腫形成進(jìn)一步加快，造成腦水腫的擴(kuò)大。

本研究通過(guò)分析我院2008年1月至2013年2月收治的80例高血壓血腫周?chē)[患者臨床資料作為水腫組，選取同期住院的50例高血壓腦出血無(wú)水腫患者作為非水腫組，采用收集資料的方法，觀察高血壓腦出血血腫周?chē)[患者相關(guān)因素Logistic回歸分析情況。結(jié)果水腫組和非水腫組患者性別、年齡、甘露醇無(wú)明顯差異，水腫組和非水腫組患者氨氯地平、血壓變異性比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)Logistic回歸分析病程10～20 d、RAS系統(tǒng)降壓藥物、血壓變異性、氨氯地平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示合理應(yīng)用降壓藥物和控制收縮壓水平，可以最大程度的減小高血壓血腫血腫周?chē)[出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。另外目前血壓高低和血腫誘發(fā)水腫之間的相關(guān)性仍然有一定的爭(zhēng)議，但是本次研究中證實(shí)了，血壓的變異性可能誘發(fā)血腫周?chē)[，可以作為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了氨氯地平的應(yīng)用，在一定程度上可以緩解血腫周?chē)[，有效的起到保護(hù)作用，這些都可以為臨床治療提供可靠的理論依據(jù)，但是采取何種比例和方法，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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2015-01-07)