經(jīng)頸外靜脈放置全植入式輸液港在腫瘤化療中的應(yīng)用*

尹 杰 張憲生 郭宏杰 佘 康 成 功

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

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·臨床論著·

經(jīng)頸外靜脈放置全植入式輸液港在腫瘤化療中的應(yīng)用*

尹 杰 張憲生**郭宏杰 佘 康 成 功

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

目的 探討經(jīng)頸外靜脈放置全植入式輸液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)作為腫瘤化療靜脈輸液通路的可行性及術(shù)后并發(fā)癥。 方法 對2010年1月～2013年12月96例行輸液港植入術(shù)的腫瘤化療患者進(jìn)行回顧性研究，觀察圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 結(jié)果 全部病例均在術(shù)中完成輸液港植入。經(jīng)頸外靜脈置管成功率95.8%(92/96)；2例因術(shù)前曾行放療靜脈攣縮，2例血管過細(xì)無法植入導(dǎo)管，改行同側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。術(shù)后中位隨訪26個(gè)月(8～46個(gè)月)，并發(fā)癥發(fā)生率6.2%(6/96)。其中2例因腫瘤復(fù)發(fā)壓迫造成輸液港導(dǎo)管閉塞，1例導(dǎo)管移位，2例血栓形成，l例鎖骨區(qū)皮膚疼痛。應(yīng)用輸液港裝置化療中輸液順暢，無滲漏，未發(fā)生氣胸、血胸、導(dǎo)管相關(guān)性感染和夾閉綜合征。 結(jié)論 經(jīng)頸外靜脈切開放置全植入式輸液港是腫瘤化療安全、快捷和有效的輸液途徑，可以避免氣胸、血胸、夾閉綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，主要并發(fā)癥包括導(dǎo)管移位、阻塞、血栓形成。

完全植入式靜脈輸液港； 頸外靜脈； 化療

由于腫瘤化療患者需要頻繁進(jìn)行靜脈輸液，許多化療藥物血管毒性較大，易引起靜脈炎，直接影響化療效果。全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)使長期進(jìn)行靜脈內(nèi)治療的腫瘤患者生活質(zhì)量得到了改善[1]。目前TIVAP放置的手術(shù)方式多為經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，氣胸、血胸、導(dǎo)管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥較多[2]。頸外靜脈位置表淺，易于尋找，手術(shù)技術(shù)易學(xué)、易掌握，適合推廣，但因缺乏詳細(xì)、全面的技術(shù)描述，國內(nèi)關(guān)于開展經(jīng)頸外靜脈植入輸液港的報(bào)道較少[3，4]。我院2010年1月～2013年12月共96例需化療的腫瘤患者接受經(jīng)頸外靜脈手術(shù)植入輸液港，建立了穩(wěn)定、安全、舒適的深靜脈輸液通路，并發(fā)癥較少，并可以避免氣胸、血胸、夾閉綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組96例，男54例，女42例。年齡9個(gè)月～73歲，中位數(shù)57歲。18歲以上成人92例，其中乳腺癌27例，直腸癌18例，食管癌16例，結(jié)腸癌10例，肺癌8例，胃癌7例，淋巴瘤6例；小兒患者4例，年齡分別為9個(gè)月、11個(gè)月、16個(gè)月、2歲4個(gè)月，其中白血病2例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤2例。78例在輸液港植入手術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行至少2個(gè)療程的化療，其中總療程數(shù)最多為28療程，因外周靜脈反復(fù)穿刺后輸液困難、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)堵塞等原因?qū)で蠼⑤斠焊弁贰?/p>

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期生存期超過1年，擬進(jìn)行輸液港植入，查體確認(rèn)頸外靜脈通暢，彩超確認(rèn)中心靜脈通暢。排除腫瘤晚期預(yù)期生存期低于1年，頸部曾行放療，或有凝血功能障礙、肝腎功能不全、體質(zhì)弱難以耐受手術(shù)者。

1.2 方法

采用美國巴德公司單腔標(biāo)準(zhǔn)型植入式靜脈輸液港(成人7F，小兒6F)。在手術(shù)室嚴(yán)格無菌的環(huán)境中進(jìn)行，常規(guī)在C形臂X線透視下輔助完成，術(shù)前頸外靜脈定位不清或迂曲的患者需在DSA引導(dǎo)下完成。局部麻醉(成年)或全麻(小兒)。平臥位，頭偏向一側(cè)，沿頸外靜脈與胸鎖乳突肌交界處做橫行皮膚切口，長約1.5 cm，分開皮下組織找到頸外靜脈，在靜脈遠(yuǎn)端、近端下方各穿過一根絲線，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端提起，在兩線之間用尖頭小剪刀將靜脈前壁斜行剪開一個(gè)小口，切口占其周徑的1/2，成人插入導(dǎo)管15～17 cm，小兒為6～9 cm[回血通暢，封閉管腔并注入稀釋的肝素(100 ml生理鹽水加12 500 U/100 mg肝素)]。連接肝素鹽水注射器，回抽靜脈血及注入肝素鹽水通暢，C形臂X線或DSA透視證實(shí)導(dǎo)管位于上腔靜脈與心房交界處，結(jié)扎絲線固定導(dǎo)管。在泵體內(nèi)注滿肝素鹽水待用。在同側(cè)上胸壁鎖骨下窩處做3 cm切口，向尾端游離皮瓣，皮瓣厚度0.5 cm，做出一個(gè)恰能容納泵體的囊袋植入輸液泵，將輸液港導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道與囊袋中輸液港連接，并將輸液港和周圍組織縫合固定，避免穿刺座翻轉(zhuǎn)?？晌站€皮內(nèi)縫合(圖1)。

術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染。胸片X線檢查明確導(dǎo)管尖端位置并記錄，證實(shí)導(dǎo)管位于上腔靜脈與心房交界處，雙肺無新發(fā)的氣胸或積液即可開始使用(圖2～4)。

如經(jīng)頸外靜脈術(shù)中注入肝素鹽水不暢、回抽無回血，或C形臂X線或DSA透視導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈，考慮為置管未成功，在原切口位置改行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。穿刺針進(jìn)入點(diǎn)為鎖骨、胸鎖乳突肌胸骨端和胸鎖乳突肌鎖骨端構(gòu)成的三角。操作者保持穿刺針與人體冠狀面成60°角并向乳頭方向進(jìn)針。進(jìn)針過程中要保持注射器負(fù)壓，直到有靜脈血回流。

2 結(jié)果

69例(71.9%)在普通手術(shù)室進(jìn)行，27例(28.1%)因術(shù)前頸外靜脈定位不清或過度迂曲在介入導(dǎo)管手術(shù)室借助DSA完成。92例經(jīng)頸外靜脈置管成功，成功率95.8%(92/96)；2例因術(shù)前曾行胸部放療靜脈攣縮，2例血管過細(xì)無法植入導(dǎo)管，改行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。15例術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，需在DSA引導(dǎo)下調(diào)整輸液管(圖5)。術(shù)后當(dāng)天即可使用輸液港輸液，第1～3天開始化療。術(shù)后次日X線胸片顯示導(dǎo)管尖端位置理想(位于7～9后肋)。96例均獲隨訪，中位隨訪26個(gè)月(8～46個(gè)月)，至末次隨訪，96例中位帶管時(shí)間22個(gè)月(4～35個(gè)月)。90例應(yīng)用輸液港裝置化療中輸液順暢，無滲漏，未發(fā)生氣胸、血胸、夾閉綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中2例因腫瘤進(jìn)展死亡，其他病人無導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管斷裂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。6例(6.2%)并發(fā)癥：輸液港導(dǎo)管閉塞2例，分別于術(shù)后7、9個(gè)月因肺癌、食管癌復(fù)發(fā)壓迫導(dǎo)管上腔靜脈處造成，因預(yù)期生存期不長未進(jìn)行輸液港取出術(shù)，改行外周靜脈輸液，保守觀察，分別于發(fā)現(xiàn)閉塞后2、4個(gè)月因腫瘤晚期死亡；導(dǎo)管移位1例，因?yàn)榛煏r(shí)輸液不暢行X線檢查發(fā)現(xiàn)，隨即至導(dǎo)管室在DSA下調(diào)整導(dǎo)管位置，引導(dǎo)導(dǎo)管末端準(zhǔn)確位于右心房上腔靜脈入口水平，之后輸液港使用通暢；血栓形成2例，為使用輸液港時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液不暢，DSA造影顯示有血栓形成，經(jīng)輸液港以10 ml注射器稀釋肝素鹽水壓力性沖管、患側(cè)上肢靜脈滴注尿激酶溶栓，低分子肝素皮下注射抗凝后再通，繼續(xù)使用；鎖骨區(qū)皮膚疼痛l例，為手術(shù)植入港體部位炎癥水腫刺激，疼痛視覺模擬評分4分，予以硫酸鎂外敷，口服邁之靈改善腫脹，口服頭孢克洛抗炎2周后腫脹消退，疼痛消失。

圖1 經(jīng)頸外靜脈植入輸液港手術(shù)過程 A.平臥位，頭偏向一側(cè)，術(shù)前對頸外靜脈切口位置及埋港位置進(jìn)行標(biāo)記;B.沿頸外靜脈與胸鎖乳突肌交界處做橫行皮膚切口，分開皮下組織找到頸外靜脈，插入導(dǎo)管回血通暢，封閉管腔并注入稀釋的肝素，C形臂X線或DSA透視證實(shí)導(dǎo)管位于上腔靜脈與心房交界處，結(jié)扎絲線固定導(dǎo)管，在同側(cè)上胸壁鎖骨下窩處做3 cm切口，向尾端游離皮瓣，皮瓣厚度0.5 cm，做出一個(gè)恰能容納泵體的囊袋植入輸液泵;C.自鎖骨下切口使用隧道器向頸部切口穿隧道，將輸液港導(dǎo)管與隧道器連接后引至囊袋切口處；D.將輸液港導(dǎo)管于鎖骨下切口位置以遠(yuǎn)2 cm處剪斷，套上固定鎖，黑色標(biāo)記處朝向頭部，導(dǎo)管與輸液港連接后將固定鎖套緊；E.將輸液港和周圍組織縫合固定，避免港體穿刺座翻轉(zhuǎn)；F.可吸收線皮內(nèi)縫合，以專用Huber針穿刺輸液港體，留作輸液用 圖2 患兒男，9個(gè)月，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈植入輸液港，術(shù)后X線檢查提示導(dǎo)管頭位于上腔靜脈與心房交界處(箭頭位置) 圖3 患者女，56歲，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈植入輸液港，術(shù)后X線檢查提示導(dǎo)管頭位于上腔靜脈與心房交界處(三角箭頭指向?qū)Ч芙?jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈行走方向) 圖4 患者女，62歲，經(jīng)左側(cè)頸外靜脈植入輸液港，術(shù)后X線檢查提示導(dǎo)管頭位于上腔靜脈與心房交界處(三角箭頭指向?qū)Ч芙?jīng)靜脈角行走方向) 圖5 經(jīng)右側(cè)頸外靜脈植入輸液港，因頸外靜脈迂曲，導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈(圖A箭頭位置)，在DSA引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管方向順利進(jìn)入上腔靜脈(圖B箭頭位置)

3 討論

腫瘤患者需要接受長期靜脈化療，因而建立一個(gè)長期、可靠、相對舒適的靜脈通路，對這些患者完成治療并提高生活質(zhì)量十分重要。相比外置式深靜脈導(dǎo)管，完全植入式輸液港更為安全、方便，留置時(shí)間更長[5]，臨床的應(yīng)用越來越多，極大改善了腫瘤患者的生活質(zhì)量。

3.1 經(jīng)頸外靜脈植入輸液港的適應(yīng)證及優(yōu)勢

輸液港植入手術(shù)方法分為兩類[3]：穿刺植入和切開植入。傳統(tǒng)術(shù)式為深靜脈穿刺方法，應(yīng)用最多的植入位置是頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，可根據(jù)解剖定位直接穿刺，也可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，超聲引導(dǎo)下穿刺更為準(zhǔn)確、安全。另一種方法采取直視下游離靜脈，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端植入導(dǎo)管并結(jié)扎固定，可選擇的靜脈包括頸外靜脈、頭靜脈等。鎖骨下靜脈穿刺和頸內(nèi)靜脈低位穿刺有較高的氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。在超聲引導(dǎo)下的經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺，并發(fā)癥較傳統(tǒng)解剖定位穿刺明顯降低[6,7]。

許多回顧性研究證明外科手術(shù)切開靜脈置管的安全性和可行性，并且其早期并發(fā)癥發(fā)生率很低[8]。Jablon等[9]回顧性比較358例患者，通過頭靜脈切開植入輸液港是安全、快速的方法，成功率高，而頭靜脈方法不可行時(shí)，頸外靜脈是有效、安全、合適的替代方法。從頭靜脈轉(zhuǎn)為頸外靜脈，置管成功率提高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低。但是傳統(tǒng)的頭靜脈切開置管方法失敗率較高，文獻(xiàn)報(bào)道為6%～30%[10～12]。因此，我們直接經(jīng)頸外靜脈切開置管，成功率達(dá)95.8%，其余4.2%通過同一切口進(jìn)行同側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功，避免另外的手術(shù)切口。

頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支和耳后靜脈、枕靜脈等匯合而成，沿胸鎖乳突肌淺面斜向下后行，在鎖骨中點(diǎn)上方2～5 cm穿頸深筋膜注入鎖骨下靜脈或靜脈角[13,14]。圖2、4經(jīng)靜脈角匯入上腔靜脈；圖3經(jīng)鎖骨下靜脈匯入上腔靜脈?？梢酝ㄟ^體格檢查了解頸外靜脈是否通暢。檢查者將食指和中指并攏壓在頸外靜脈上，然后一手指緊壓向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松該手指，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否迅速充盈。再同法松開另一手指，即看出血流方向。頸外靜脈位置表淺，易于判斷是否通暢，術(shù)中易于定位和尋找。擬進(jìn)行輸液港植入的患者進(jìn)行術(shù)前查體，通過上述方法確認(rèn)頸外靜脈通暢、彩超確認(rèn)中心靜脈通暢，即適合進(jìn)行經(jīng)頸外靜脈輸液港植入。

我們選擇頸外靜脈切開置管的理由：嚴(yán)重并發(fā)癥如神經(jīng)損傷、誤穿動(dòng)脈引起的出血、氣胸的發(fā)生率低，而這些并發(fā)癥在傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺中一旦穿刺針穿刺過深，發(fā)生率較高。本組未出現(xiàn)氣胸、血胸、導(dǎo)管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 經(jīng)頸外靜脈植入輸液港的操作技巧

3.2.1 頸外靜脈切口位置的選擇 頸外靜脈與胸鎖乳突肌交界處選為切口位置(圖1A)，因?yàn)榇宋恢帽頊\，周圍無重要血管、神經(jīng)，局部浸潤麻醉后便于進(jìn)行鈍性分離。頸外靜脈屬于淺靜脈，在深筋膜層上方即可找到頸外靜脈，術(shù)中勿分離過深。另外，如果置管不成功，可以在此切口位置進(jìn)行頸內(nèi)靜脈中段穿刺，避免另外的切口。

3.2.2 體位 平臥后頸外靜脈充盈不明顯可采用頭低腳高位，或?qū)⒓绮繅|高1～2 cm，可使頸外靜脈充盈顯露，便于術(shù)中定位尋找。

3.2.3 處理靜脈 在頸外靜脈遠(yuǎn)端、近端下方各穿過一根絲線，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端打懸空結(jié)備用，將靜脈前壁斜行剪開一個(gè)小口，切口占其周徑的1/2，以輸液港套裝自帶的靜脈鉤伸入靜脈切口內(nèi)，將靜脈提起，減少出血并方便導(dǎo)管進(jìn)入(圖1B)，X線定位導(dǎo)管位置準(zhǔn)確后將遠(yuǎn)心端絲線懸空結(jié)收緊，將導(dǎo)管與頸外靜脈結(jié)扎，可以有效防止導(dǎo)管移位，減少導(dǎo)管斷裂的可能性。部分患者術(shù)中X線透視下發(fā)現(xiàn)，因頸外靜脈迂曲，導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，在DSA引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管方向順利進(jìn)入上腔靜脈(圖5)。

3.2.4 輸液港埋置 在同側(cè)胸壁鎖骨下窩埋置港體時(shí)應(yīng)注意，游離皮瓣厚度0.5 cm。皮瓣厚度非常關(guān)鍵，過厚會導(dǎo)致穿刺困難，過淺容易出現(xiàn)感染、外露、炎癥水腫。做出一個(gè)恰能容納泵體的囊袋植入港體，囊袋勿過大，否則港體容易翻轉(zhuǎn)、移位，將港體和周圍組織縫合固定，可避免穿刺座翻轉(zhuǎn)(圖1E)。

3.3 經(jīng)頸外靜脈植入輸液港的并發(fā)癥的處理

3.3.1 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是輸液港長期留置過程中最常見的并發(fā)癥，可分為血栓性和非血栓性堵塞。非血栓性主要是機(jī)械性因素或藥物沉積，占導(dǎo)管堵塞的42%[15]。本組2例因腫瘤復(fù)發(fā)壓迫造成輸液港導(dǎo)管閉塞，分別是同側(cè)肺癌和食管癌復(fù)發(fā)壓迫輸液港導(dǎo)管。因此，對于胸部腫瘤如肺癌、食管癌等避免在腫瘤同側(cè)做輸液港植入，術(shù)前認(rèn)真評估對側(cè)靜脈情況，在無腫瘤側(cè)植入輸液港可以避免此類并發(fā)癥。血栓性堵塞又分為腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘[16,17]，主要表現(xiàn)為導(dǎo)管輸液緩慢、不能回抽血或者無法輸液。本組2例血栓形成患者出現(xiàn)頸部、手臂腫脹，經(jīng)輸液港以10 ml注射器稀釋肝素鹽水壓力性沖管，患側(cè)上肢靜脈滴注尿激酶溶栓，低分子肝素皮下注射抗凝。溶栓過程中密切監(jiān)測凝血功能、纖維蛋白原含量。因發(fā)現(xiàn)較早，早期及時(shí)處理，經(jīng)溶栓治療后輸液港導(dǎo)管得以再通，繼續(xù)使用。壓力性沖管以10 ml注射器較佳，因其在沖管壓力和容量間能取得較好的平衡[18]。

3.3.2 導(dǎo)管移位 Kameyama等[19]報(bào)道導(dǎo)管移位發(fā)生率為0.4%～1.8%。導(dǎo)管沿著血管移動(dòng)，最后可以停留在腔靜脈、右心房或者肺動(dòng)脈及其分支，極少數(shù)也可以到達(dá)頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管移位與上臂運(yùn)動(dòng)，屈頸以及咳嗽和嘔吐所致的胸內(nèi)壓改變等有關(guān)。早期監(jiān)測、定期進(jìn)行X線檢查對于輸液港的管理十分重要，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，需要手術(shù)調(diào)整導(dǎo)管位置，必要時(shí)移除導(dǎo)管。本組1例導(dǎo)管移位因術(shù)后輸液不暢發(fā)現(xiàn)，隨即至導(dǎo)管室在DSA下調(diào)整導(dǎo)管位置，引導(dǎo)導(dǎo)管末端準(zhǔn)確位于右心房上腔靜脈入口水平，之后輸液港使用通暢。一般如導(dǎo)管尖端位于第8后肋水平可認(rèn)為接近上腔靜脈右心房入口水平。位置相對偏淺會因血流相對慢而增加導(dǎo)管阻塞機(jī)會；位置過深進(jìn)入心房有可能引起患者心悸等不適。

3.4 小結(jié)

經(jīng)頸外靜脈切開放置全植入式輸液港是腫瘤化療安全、有效、快捷的輸液途徑，較傳統(tǒng)穿刺技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：可以直視下對頸外靜脈進(jìn)行操作，沒有氣胸、血胸、損傷大血管的風(fēng)險(xiǎn)，操作相對簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。頸外靜脈位置表淺，易于尋找，手術(shù)技術(shù)易學(xué)、易掌握，適合推廣。

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(修回日期：2014-09-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Implantation of Totally Implantable Venous Access Ports via External Jugular Vein in Chemotherapy for Cancer

YinJie,ZhangXiansheng,GuoHongjie,etal.

DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

ZhangXiansheng,E-mail:zxs66229@sina.com

Objective To explore the feasibility and complications of totally implantable venous access ports (TIVAP) implanted via external jugular vein in chemotherapy for cancers. Methods A retrospective review was conducted on 96 patients undergoing a TIVAP implantation for chemotherapy at this hospital from January 2010 to December 2013. Perioperational and long-term complications of the procedure were observed. Results The TIVAP was inserted in all the cases. The external jugular vein approach was successfully utilized in 92 cases (95.8%). In the remaining 4 cases (4.2%), the TIVAP placement was performed through ipsilateral internal jugular vein because of contractured vein due to preoperatively radiotherapy in the neck area in 2 cases and fine veins unable to implant the catheter in 2 cases. No immediate postoperative complications were detected. The patients were followed up for a median of 26 months (8-46 months).The overall complication rate was 6.2% (6/96). There were 2 cases of catheter occlusion because of tumor recurrence, 1 case of migration of the catheter, 2 cases of thrombogenesis, and 1 case of clavicular skin pain. TIVAP worked well without leakage, pneumothorax, infection, or pinch-off syndrome. Conclusions External jugular vein approach appears to be a highly successful and safe alternative route and may be considered a potentially useful primary route for TIVAP placement in cancer patients. Main complications include catheter migration, occlusion, and thrombosis.

Totally implantable venous access ports; External jugular vein; Chemotherapy

北京大學(xué)第一醫(yī)院院內(nèi)青年學(xué)者啟動(dòng)基金項(xiàng)目 **

R608

A

1009-6604(2015)03-0210-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.005

2014-07-03)

**通訊作者，E-mail：zxs66229@sina.com