微型小頭彎分離鉗在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

王東杰 曹小娟 李莉芳 王小婕 黃 浩

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院婦科，佛山 528200)

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·臨床研究·

微型小頭彎分離鉗在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

王東杰 曹小娟 李莉芳 王小婕 黃 浩*

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院婦科，佛山 528200)

目的 評價(jià)微型小頭彎分離鉗在腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，輸卵管傘端造口術(shù)，輸尿管隧道處理3種術(shù)式的臨床應(yīng)用的價(jià)值。 方法 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用微型小頭彎分離鉗在腹腔鏡下行輸卵管吻合術(shù)(18例)，輸卵管傘端造口術(shù)(22例)和輸尿管隧道處理(28例)，對照組使用常規(guī)器械，其中輸卵管吻合術(shù)(16例)，輸卵管傘端造口術(shù)(20例)，輸尿管隧道處理(26例)。結(jié)果 輸卵管吻合術(shù)：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(58.7±9.2)min，明顯短于對照組(77.9±9.6)min(t=-5.951，P=0.000)；輸卵管通暢率明顯高于對照組(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.000)。輸卵管傘端造口術(shù)：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(49.6±5.2)min，明顯短于對照組(65.5±6.6)min(t=-8.713，P=0.000)；輸卵管通暢率明顯高于對照組(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.043)。輸尿管隧道處理：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(35.7±5.3)min，明顯短于對照組(52.9±5.4)min(t=-11.808，P=0.000)；術(shù)中出血量(10.4±4.4)ml，明顯少于對照組(18.1±8.4)ml(t=-4.263，P=0.000)；術(shù)后輸尿管損傷率、宮旁切除范圍2組均無明顯差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.227；t=1.797，P=0.078)。 結(jié)論 腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)和輸卵管傘端造口術(shù)中應(yīng)用微型小頭彎分離鉗，操作更加簡便、快捷，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后輸卵管通暢率高，適用于所有輸卵管復(fù)通及輸卵管傘端阻塞患者的手術(shù)；輸尿管隧道處理應(yīng)用微型小頭彎分離鉗可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，值得臨床推廣。

微型小頭彎分離鉗； 腹腔鏡

近10年來，腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，幾乎90%的婦科手術(shù)均可在腹腔鏡下完成，然而腹腔鏡手術(shù)高度依賴器械且器械價(jià)格昂貴，在一定程度上限制其發(fā)展。隨著新設(shè)備的不斷研發(fā)更新，應(yīng)用于臨床，腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)、精致、精細(xì)。腹腔鏡彎分離鉗可以自由張開、閉合，鉗頭可以無限旋轉(zhuǎn)，咬合力強(qiáng)，鉗葉纖細(xì)，且成彎度，操作靈活，兼?zhèn)溷Q夾和分離等優(yōu)勢，深受腹腔鏡術(shù)者的好評，已成為腹腔鏡手術(shù)不可缺少的配套器械。對于一些精細(xì)手術(shù)如腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，輸卵管傘端造口術(shù)，輸尿管隧道處理等，常規(guī)腹腔鏡彎分離鉗(5 mm×330 mm)，鉗葉相對較粗大，鉗夾組織較多，難以達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。我科結(jié)合臨床，改進(jìn)常規(guī)腹腔鏡彎分離鉗為微型小頭彎分離鉗[5(2.5) mm×330 mm]，應(yīng)用于腹腔鏡下輸卵管傘端造口術(shù)，輸尿管隧道處理等高精細(xì)手術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

輸卵管吻合術(shù)：選取2009年7月～2012年7月我院婦科34例符合計(jì)劃生育政策輸卵管結(jié)扎后要求行輸卵管復(fù)通術(shù)。術(shù)者隨意分為實(shí)驗(yàn)組18例，年齡21～38歲，(27.5±2.6)歲；常規(guī)組16例，年齡20～37歲，(26.5±3.6)歲，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.936，P=0.356)。術(shù)前心肺肝腎功能、外陰、陰道、宮頸無異常，子宮大小正常，經(jīng)期、經(jīng)量正常，男方精液正常，各項(xiàng)檢查結(jié)果均無明顯異常。

輸卵管造口術(shù)：選取2009年7月～2012年3月我院婦科42例輸卵管性不孕癥。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無排卵異常，無子宮、宮頸病變，雙方抗精子抗體陰性，男方不孕方面檢查無異常；子宮輸卵管碘油造影顯示均為雙側(cè)輸卵管傘端阻塞。術(shù)者隨意分為實(shí)驗(yàn)組22例，年齡21～35歲，(26.0±2.7)歲；常規(guī)組20例，年齡20～37歲，(26.5±2.1)歲，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.665，P=0.510)。

輸尿管隧道處理：選取2009年3月～2012年3月我院婦科宮頸癌行子宮廣泛切除術(shù)54例，術(shù)前B超證實(shí)無腎臟及輸尿管先天畸形，無膀胱宮頸粘連，術(shù)前化驗(yàn)?zāi)I功能正常。術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為宮頸癌，其中宮頸鱗癌49例，腺癌5例。隨意分為實(shí)驗(yàn)組28例，年齡36～65歲，常規(guī)組26例，年齡34～67歲，2組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

組別Group年齡(歲)Age(yearsold)病理類型Pathologicaltypes分期Stage鱗癌Squamouscellcarcinoma腺癌AdenocarcinomaⅠ期StageⅠⅡ期StageⅡ?qū)嶒?yàn)組(n=28)Experimentalgroup53．0±2．4253244常規(guī)組(n=26)Controlgroup52．5±3．2242233t(χ2)t=0．653χ2=0．147χ2=0．090P0．5170．7020．764

1.2 方法

1.2.1 器械 常規(guī)腹腔鏡彎分離鉗(5 mm×330 mm)，鉗桿及鉗葉5 mm，兩者加起來總長度330 mm，右鉗柄的上方用鰓軸螺釘活動(dòng)連接，右鉗柄上端固定裝設(shè)連接管，外管兩端分別與連接管和鉗頭管固定連接；右鉗柄上端與拉絲的一端連接，另一端穿過連接管、外管和鉗頭管與鉗頭連接，鉗頭有雙開式夾鉗，結(jié)構(gòu)簡單、操作使用靈活方便，腹腔鏡手術(shù)的必備器械。微型小頭彎分離鉗[杭州康基醫(yī)療器械有限公司，批文號：浙食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2220233號，5(2.5) mm×330 mm]，鉗桿5 mm，鉗葉2.5 mm，兩者加起來總長度330 mm(圖1)。其余部分組成及構(gòu)造與常規(guī)彎鉗相同(圖2)。微型小頭彎分離鉗與常規(guī)腹腔鏡彎分離鉗對比見圖3。

圖1 微型小頭彎分離鉗[5(2.5) mm×330 mm] 圖2 常規(guī)腹腔鏡彎分離鉗5 mm×330 mm 圖3 微型小頭彎分離鉗與常規(guī)腹腔鏡彎分離鉗對比Figure 1 Micro-head separating forceps [5 (2.5) mm ×330 mm]. Figure 2 Conventional separating forceps [5 mm × 330 mm]. Figure 3 Comparison of micro-head separating forceps and conventional separating forceps.

1.2.2 手術(shù)方法 3組均為同一術(shù)者。

1.2.2.1 輸卵管吻合術(shù)[1]實(shí)驗(yàn)組(18例)腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)使用微型小頭彎分離鉗,常規(guī)組(16例)使用常規(guī)器械。觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、輸卵管通暢情況(術(shù)后立即行輸卵管通液術(shù)，傘端可見美藍(lán)流出為通暢)。

1.2.2.2 輸卵管造口術(shù)[2]實(shí)驗(yàn)組(22例)腹腔鏡下輸卵管傘端造口術(shù)使用微型小頭彎分離鉗,常規(guī)組(20例)使用常規(guī)器械。觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、輸卵管通暢情況(術(shù)后立即行輸卵管通液術(shù)，傘端可見美藍(lán)流出視為通暢)。

1.2.2.3 輸尿管隧道處理[3]實(shí)驗(yàn)組(28例)腹腔鏡下輸尿管隧道處理使用微型小頭彎分離鉗；常規(guī)組(26例)使用常規(guī)器械。觀察指標(biāo)：術(shù)后輸尿管損傷發(fā)生率、宮旁切除范圍、手術(shù)時(shí)間、出血量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

輸卵管吻合術(shù)：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，輸卵管通暢率明顯高于對照組，2組術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。輸卵管造口術(shù)：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，輸卵管通暢率明顯高于對照組，2組術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。輸尿管隧道處理：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組(表4)。

組別Group手術(shù)時(shí)間(min)Operationtime術(shù)中出血量(ml)Intraoperativebloodloss輸卵管通暢率Tubalpatencyrate實(shí)驗(yàn)組(n=18)Experimentalgroup58．7±9．24．7±1．6100．0%(18/18)常規(guī)組(n=16)Controlgroup77．9±9．65．1±1．581．3%(13/16)t-5．951-0．749P 0．000 0．4590．000?

*Fisher’s檢驗(yàn)

3 討論

輸卵管復(fù)通是采用手術(shù)方法將婦女原絕育結(jié)扎或粘堵部位切除，吻合剩余正常的輸卵管使之再通，從而達(dá)到懷孕的目的。翟乃良等[2]研究表明吻合術(shù)后輸卵管長度在5 cm易受孕。經(jīng)腹顯微外科廣泛應(yīng)用于輸卵管絕育術(shù)后的吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)孕率可達(dá)70%～80%[4]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和設(shè)備、器械的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)逐漸顯示出其優(yōu)勢，無須開腹，視野廣，具有放大作用,操作精細(xì)，減少組織創(chuàng)傷，減少或控制術(shù)中出血及防止術(shù)后粘連，術(shù)后恢復(fù)快。然而腹腔鏡手術(shù)高度依賴器械且價(jià)格昂貴，在一定程度上限制其發(fā)展。輸卵管吻合術(shù)采用雙層，每層4針縫合法進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，本手術(shù)難點(diǎn)在于腹腔鏡下縫合術(shù)，用5-0可吸收線，針小不易夾持，且輸卵管柔軟，管徑細(xì)，不好固定，給縫合帶來極大不便。若縫合時(shí)對合欠佳，輸卵管扭曲導(dǎo)致生輸卵管不通暢，術(shù)后復(fù)孕率必然下降，故縫合時(shí)盡量避免輸卵管纖毛和吻合口組織損傷，盡量減少吻合口瘢痕形成，有利于受精卵通過，提高受孕率，要求術(shù)者有良好的腹腔鏡操作技巧和鏡下縫合技術(shù)，需要更為精細(xì)的操作器械成為此術(shù)式成功的關(guān)鍵。常規(guī)腹腔鏡彎分離鉗5 mm×330 mm，鉗葉相對較粗大，鉗夾組織較多，難以達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。改進(jìn)常規(guī)腹腔鏡彎分離鉗為微型小頭彎分離鉗5(2.5) mm×330 mm，鉗葉纖細(xì)，鉗夾組織少，穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組(t=-5.951,P=0.000)，輸卵管通暢率明顯高于對照組(P=0.000)，值得臨床推廣。

組別Group手術(shù)時(shí)間(min)Operationtime術(shù)中出血量(ml)Intraoperativebloodloss輸卵管通暢率Tubalpatencyrate實(shí)驗(yàn)組(n=22)Experimentalgroup49．6±5．28．7±2．5100．0%(22/22)常規(guī)組(n=20)Controlgroup65．5±6．69．1±2．580．0%(16/20)t-8．713-0．518P 0．000 0．6070．043?

*Fisher’s檢驗(yàn)

組別Group手術(shù)時(shí)間(min)Operationtime術(shù)中出血量(ml)Intraoperativebloodloss輸尿管損傷率Rateofureteralinjury宮旁范圍(cm)Uterineresectionrange實(shí)驗(yàn)組(n=28)Experimentalgroup35．7±5．310．4±4．403．6±0．3常規(guī)組(n=26)Controlgroup52．9±5．418．1±8．47．7%(2/26)3．4±0．5t-11．808-4．2631．797P 0．000 0．0000．227?0．078

*Fisher’s檢驗(yàn)

因輸卵管性阻塞或周圍粘連造成的不孕約占女性不孕原因的1/3，近年來，輸卵管性不孕者的相對數(shù)和絕對數(shù)呈上升趨勢[2]。對輸卵管阻塞或(和)周圍粘連所致的不孕，常用的治療方法主要包括分離粘連、疏通阻塞等整形復(fù)通手術(shù)，因此，手術(shù)整形復(fù)通輸卵管仍是目前治療輸卵管性不孕的主要手段。腹腔鏡下進(jìn)行輸卵管阻塞復(fù)通和(或)周圍粘連分離具有術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，并逐漸成為輸卵管整形復(fù)通的主要手術(shù)方式。腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)：在輸卵管傘部阻塞端擴(kuò)大部最菲薄處，剪開或電凝切開呈“+”字或“米”字形，如傘端粘連變形無法成形者, 于輸卵管末端膨脹處(通常為壺腹部)剪開或電凝切開盲端，用4-0可吸收線將外翻之黏膜瓣與漿膜層間斷縫合4針，使縫合后的輸卵管傘端呈花瓣?duì)睢Ｊ中g(shù)難點(diǎn)在于輸卵管傘端造口及縫合，應(yīng)用微型小頭彎分離鉗，鉗葉纖細(xì)，鉗夾組織少，輸卵管黏膜損傷少，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組(t=-8.713,P=0.000)。

子宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，每年的新發(fā)病例大約為13.5萬人，每年死亡約5萬人，宮頸癌是我國重點(diǎn)防治的十大腫瘤之一。根治性(或廣泛性)子宮切除術(shù)是治療子宮頸癌的主要手術(shù)方式。Meige綜合了Wertheim與Taussig的手術(shù)方法，于1939年開始施行常規(guī)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和廣泛性子宮切除術(shù)[3]，稱為Piver Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)，主要適用于宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期患者。由于手術(shù)范圍廣，并發(fā)癥較多，尤以輸尿管損傷多見，故輸尿管隧道處理尤為重要。左、右輸尿管盆段穿經(jīng)盆腔的結(jié)締組織間隙中，形成輸尿管隧道。該隧道分為3部分[5]：①壁內(nèi)段，位于盆腔腹膜后的結(jié)締組織間隙內(nèi)，從距髂外動(dòng)脈(右)或髂總動(dòng)脈(左)下緣3.5 cm處至子宮主韌帶后緣止，長(4.5±1.0)cm；②子宮主韌帶內(nèi)段，該段在子宮闊韌帶基底部穿經(jīng)子宮主韌帶淺部(上1/3部)長(1.8±0.4)cm；③膀胱后間隙內(nèi)段，該段從子宮主韌帶前緣至膀胱底之間，繞過陰道穹前外側(cè)壁，長(2.5±0.5)cm。應(yīng)用微型小頭彎分離鉗，鉗葉纖細(xì)，鉗夾組織少，精細(xì)解剖，不易損傷供應(yīng)輸尿管的血管，實(shí)驗(yàn)組無一例輸尿管損傷發(fā)生，低于對照組(7.7%)，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.227)，可能由于病例數(shù)較少，可增加病例數(shù)量來臨床驗(yàn)證，但實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組(t=-11.808,P=0.000)，術(shù)中出血量明顯少于對照組(t=-4.263,P=0.000)。可見，應(yīng)用微型小頭彎分離鉗處理輸尿管隧道，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于患者的康復(fù)，是一種較為安全，操作靈活的手術(shù)器械。

腹腔鏡彎分離鉗可以自由張開、合閉，鉗頭可以無限旋轉(zhuǎn)，咬合力強(qiáng)，鉗葉纖細(xì)，且成彎度，操作靈活，兼?zhèn)溷Q夾和分離等優(yōu)勢，已成為腹腔鏡手術(shù)不可缺少的配套器械。對于一些精細(xì)手術(shù)如腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，輸卵管傘端造口術(shù)，輸尿管隧道處理等，常規(guī)腹腔鏡彎分離鉗5 mm×330 mm，鉗葉相對較粗大，鉗夾組織較多，難以達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。經(jīng)我院臨床實(shí)踐改進(jìn)常規(guī)腹腔鏡彎分離鉗為微型小頭彎分離鉗5(2.5) mm×330 mm，鉗葉纖細(xì)，鉗夾組織少，且成彎度，操作靈活，有望成為精細(xì)腹腔鏡手術(shù)不可或缺的配套器械，值得臨床推廣。

1 翟乃良，劉 霞，趙 靜，等.腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)27例分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(11)：1013-1014.

2 劉丹丹，馬彩虹，喬 杰.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥145例臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(8)：724-727.

3 Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women cervical cancer. Obstet Gynecol,1974,44:265-272.

4 李 斌，魯 華，王麗英.絕育術(shù)后腹腔鏡輸卵管復(fù)通術(shù)31例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(11)：1099-1100.

5 王開明，陳秀云.女性盆段輸尿管隧道和鞘的形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義.中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(3)：214-216．

(修回日期：2015-02-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Application of Micro-head Separating Forceps in Laparoscopic Gynecological Operations

WangDongjie,CaoXiaojuan,LiLifang,etal.

DepartmentofGynecology,NanhaiDistrictPeople’sHospitalofFoshan,Foshan528200,China

Correspondingauthor:HuangHao,E-mail:fshaos@163.com

Objective To explore the clinical application of micro-head forceps in laparoscopic fallopian tube anastomosis, tubal umbrella end colostomy, and ureter tunnel management in Piver Ⅲ radical hysterectomy. Methods Micro-head separating forceps were used in the experimental group, including laparoscopic tubal anastomosis (18 cases), tubal umbrella end colostomy (22 cases), and type Piver Ⅲ radical hysterectomy ureter tunnel operation (28 cases). Conventional instruments were used in the control group, including fallopian tube anastomosis (16 cases), tubal umbrella end colostomy (20 cases), and ureter tunnel treatment (26 cases). Results For fallopian tube anastomosis, the operation time was significantly shorter in the experimental group (58.7±9.2) min than that in the control group (77.9±9.6) min (t=-5.951,P=0.000), and the tubal patency rate was significantly superior in the experimental group than that in the control group (Fisher’s test,P=0.000). For tubal umbrella end colostomy, the operation time was significantly shorter in the experimental group (49.6±5.2) min than that in the control group (65.5±6.6) min (t=-8.713,P=0.000), and the tubal patency rate was significantly superior in the experimental group than that in the control group (Fisher’s test,P=0.043). For ureter tunnel management, the operation time was significantly shorter in the experimental group (35.7±5.3) min than that in the control group (52.9±5.4) min (t=-11.808,P=0.000), the intraoperative blood loss was significantly less in the experimental group (10.4±4.4) ml than that in the control group (18.1±8.4) ml (t=-4.263，P=0.000), and no significant differences were noted between the two groups in ureteral injury rate and uterine resection range (Fisher’s test,P=0.227;t=1.797,P=0.078). Conclusions Use of micro-head separating forceps in laparoscopic tubal anastomosis and tubal umbrella end colostomy has advantages of simple performance, short operation time, less complications, and high postoperative pregnancy rate, applicable to all fallopian tube recanalization and tubalumbrella end obstruction. Use of micro-head separating forceps in the treatment of ureteral tunnel in Piver Ⅲ type radical hysterectomy can reduce injury of the ureter, shorten operation time, and reduce blood loss during operation, being worthy of clinical application.

Micro-head separating forceps; Laparoscope

R713

A

1009-6604(2015)06-0538-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.016

2014-08-13)

* 通訊作者，E-mail：fshaos@163.com