西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院(710049) 劉錦林 吳靜嫻 井朋朋 徐 飛 毛 瑛
基于資源異質(zhì)性假設(shè)的衛(wèi)生人力資源配置公平性研究*
西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院(710049) 劉錦林 吳靜嫻 井朋朋 徐 飛 毛 瑛△
2006年世界衛(wèi)生組織報(bào)告《通力合作,增進(jìn)健康》中明確指出:衛(wèi)生人力資源與計(jì)劃免疫覆蓋率、嬰幼兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、初級(jí)衛(wèi)生保健以及其他各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等工作密切相關(guān)[1]。雖然我國(guó)出臺(tái)了各種政策促進(jìn)衛(wèi)生人力資源的發(fā)展,但目前我國(guó)衛(wèi)生人力資源總量依舊不足[2]。2012年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,到2012年我國(guó)每萬人口醫(yī)生數(shù)為14.6人,處于WHO成員國(guó)平均水平(每萬人口醫(yī)生數(shù)14.2人),每萬人口護(hù)理人員數(shù)為15.1人,遠(yuǎn)低于WHO成員國(guó)平均水平(每萬人口護(hù)理人員數(shù)為33.2人)[3]。除此之外,我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置不公平現(xiàn)象嚴(yán)重,東、中、西部配置差距較大[2]。
根據(jù)舒爾茨的人力資本理論,衛(wèi)生人力資源實(shí)際提供的服務(wù)種類、數(shù)量和質(zhì)量,與其專業(yè)、學(xué)歷、能力、培訓(xùn)時(shí)間以及工作強(qiáng)度息息相關(guān),高質(zhì)量的人力資本可以產(chǎn)出高效的醫(yī)療服務(wù)。例如,三級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力肯定不同。三級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以解決更多的醫(yī)療問題,比鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更多的醫(yī)療服務(wù)。因此,將人員數(shù)量與人力資本相結(jié)合,可以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)衛(wèi)生人力資源配置的公平性。
資源異質(zhì)性假設(shè)的關(guān)鍵在于,將具有不同質(zhì)量的衛(wèi)生人力資源數(shù)量,折算成具有同一標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生人力資源數(shù)量,而折算標(biāo)準(zhǔn)的選擇和調(diào)整系數(shù)的計(jì)算需要特別考慮。在醫(yī)療服務(wù)的提供過程中,醫(yī)師的異質(zhì)性具有普遍性和代表性,且由于篇幅所限,本文僅以醫(yī)師為代表,對(duì)陜西省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量進(jìn)行調(diào)整,然后計(jì)算調(diào)整后的陜西省醫(yī)師配置公平性。
1.資料來源
本文數(shù)據(jù)來源于2007-2011年《陜西省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》及2012年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。
2.研究方法
(1)基尼系數(shù)(Gini coefficient)
基尼系數(shù)是用來衡量公平性的一個(gè)重要指標(biāo)。本文采用如下公式對(duì)陜西省衛(wèi)生人力資源配置公平性進(jìn)行測(cè)算。
式中:Wi為某一地區(qū)第i區(qū)域人口、地理面積或人均GDP占有比,Yi為衛(wèi)生人力資源占有比,Vi為從第1到第i區(qū)域衛(wèi)生人力資源累計(jì)占有比。
(2)泰爾指數(shù)(Theil index)
泰爾指數(shù)由信息理論中的“熵”概念發(fā)展而來,可分為Theil-T和Theil-L兩個(gè)指標(biāo),因可以分解出不同要素進(jìn)行公平性測(cè)算,泰爾指數(shù)逐漸被越來越多的學(xué)者運(yùn)用。其具體計(jì)算公式如下。
式中:yi為某一地區(qū)第i區(qū)域衛(wèi)生人力資源擁有量,xi為第i區(qū)域人口數(shù),Y為衛(wèi)生人力資源總量,X為總?cè)丝跀?shù)。
1.陜西省衛(wèi)生人力資源總量
截至2011年底,陜西省共有27.57萬衛(wèi)生人員,其中衛(wèi)生技術(shù)人員19.74萬人,占71.60%。2007-2011年,陜西省各類衛(wèi)生人員數(shù)量均穩(wěn)步上升(除其他技術(shù)人員降低16.43%外),衛(wèi)生人員數(shù)量總體增加30.76%,衛(wèi)生技術(shù)人員總量增加39.31%。
表1反映了2007-2011年陜西省每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員變化趨勢(shì),陜西省每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員5年間不斷上升,從2007年的3.75人增長(zhǎng)到2011年的5.05人。每千人口護(hù)士數(shù)在2011年首次超過每千人口醫(yī)師數(shù),護(hù)士短缺現(xiàn)象逐步得到改善。
截至2011年底,全國(guó)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為4.58人,其中:醫(yī)師1.82人,護(hù)士1.66人;而西部地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員平均為4.00人,其中:醫(yī)師1.60人,護(hù)士1.40人??梢姡兾魇∶壳丝谛l(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護(hù)士數(shù)均高于西部平均水平,而每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、護(hù)士配置水平甚至還高于全國(guó)平均水平。衛(wèi)生部《中國(guó)2001-2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》(衛(wèi)人發(fā)[2002]35號(hào))要求,每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)在2015年要分別達(dá)到3.64人、1.26人和1.26人左右[4],陜西省在2009年已提前實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。
表1 2007-2011年陜西省衛(wèi)生人力資源配置情況
醫(yī)護(hù)比、醫(yī)生與床位之比、床位與護(hù)士之比是衡量衛(wèi)生人力資源配置水平高低的重要指標(biāo)。表1顯示,2007-2011年,陜西省醫(yī)生與護(hù)士、醫(yī)生與床位、床位與護(hù)士之比均呈不斷上升趨勢(shì),在2011年底分別達(dá)到1∶1.07、1∶2.34和1∶0.46。醫(yī)護(hù)比在2011年首次超過1∶1,醫(yī)生與護(hù)士人數(shù)之比倒置現(xiàn)象開始得到扭轉(zhuǎn)。2011年底,全國(guó)醫(yī)生與護(hù)士、醫(yī)生與床位、床位與護(hù)士之比分別為1∶0.91、1∶2.09和1∶0.43,西部地區(qū)則分別為1∶0.88、1∶2.27和1∶0.39,陜西省醫(yī)護(hù)比、醫(yī)生與床位之比、護(hù)士與床位之比均略高于西部地區(qū)和全國(guó)平均水平。
2.公平性分析為便于比較,本文首先測(cè)算了醫(yī)師數(shù)量調(diào)整前,陜西省醫(yī)師按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布公平性的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù),如表2所示。
(1)基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的醫(yī)師配置公平性評(píng)價(jià)
①醫(yī)師數(shù)量調(diào)整
按照我國(guó)的資格考試種類,醫(yī)師可以分為注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師兩種。根據(jù)相關(guān)規(guī)定,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師一般需要接受常規(guī)教育12年,專業(yè)知識(shí)3年,專業(yè)實(shí)踐1年。而執(zhí)業(yè)醫(yī)師一般需要接受常規(guī)教育12年,專業(yè)知識(shí)3年,專業(yè)實(shí)踐5年;或者接受常規(guī)教育12年,高等教育4年,專業(yè)知識(shí)3年,專業(yè)實(shí)踐2年;或者接受常規(guī)教育12年,高等教育5年,專業(yè)知識(shí)4年,專業(yè)實(shí)踐1年。
表2 醫(yī)師數(shù)量調(diào)整前按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布的公平性
在將執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)量轉(zhuǎn)化成執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量時(shí),需做出如下前提假設(shè):
a.執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)體之間不存在差異,即所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師能力、素質(zhì)、效率相同;
b.受教育年限與專業(yè)實(shí)踐年限長(zhǎng)短可以反映衛(wèi)生人力資源的素質(zhì)差異,且存在簡(jiǎn)單的正線性相關(guān)關(guān)系。
考慮所有常規(guī)教育、高等教育、專業(yè)知識(shí)和工作實(shí)踐的時(shí)間,那么成為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師至少需要16年時(shí)間,而成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少需要20~22年時(shí)間,結(jié)合如上假設(shè),可得出單個(gè)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師相當(dāng)于0.73~0.80個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。據(jù)此,將執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)調(diào)整為執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù),可得出醫(yī)師實(shí)際數(shù)量。
(2)調(diào)整后醫(yī)師配置公平性評(píng)價(jià)
表3為在不同調(diào)整系數(shù)下,2007-2011年陜西省執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布時(shí)所測(cè)算出的基尼系數(shù)。結(jié)果顯示,執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布的公平性要明顯優(yōu)于按地理分布和按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分布的公平性。其中,按人口分布的公平性較好,歷年基尼系數(shù)均在0.2以下,而按地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的公平性較差,歷年基尼系數(shù)均在0.4以上。而且,無論是按人口分布、地理分布,還是按經(jīng)濟(jì)分布,執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置的不公平性在逐步加劇,三者基尼系數(shù)均呈上升趨勢(shì)。
表3 醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)
另外,可以發(fā)現(xiàn),調(diào)整系數(shù)越大,調(diào)整后的基尼系數(shù)越小,即執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的資源異質(zhì)性越小,醫(yī)師配置越公平,也就是說可以通過提高執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的素質(zhì)來增加醫(yī)生配置的公平性。而且,同調(diào)整前相比,醫(yī)師按經(jīng)濟(jì)分布的公平性優(yōu)于按地理分布的公平性,且弱于按人口分布的公平性這一現(xiàn)狀保持不變。但在數(shù)值上,按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)均變大了。這表明衛(wèi)生人力資源質(zhì)量、結(jié)構(gòu)分布的不公平在一定程度上會(huì)影響衛(wèi)生人力資源配置的不公平。
表4為2007-2011年陜西省執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的Theil-L和Theil-T計(jì)算結(jié)果。無論調(diào)整系數(shù)為0.73,還是0.80,執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分布的Theil-L和Theil-T基本都呈上升趨勢(shì),執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置的不公平程度逐漸加劇。而且,調(diào)整系數(shù)越大,調(diào)整后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置的Theil-L和Theil-T越小,醫(yī)師配置的公平性越好。另外,執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布、地理分布的Theil-T均大于Theil-L,而按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分布的Theil-T則小于Theil-L。同執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量調(diào)整前相比,執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分布的Theil-L和Theil-T均變大了,即執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置的不公平性增加了,這也說明了衛(wèi)生人力資源的素質(zhì)差異可以影響衛(wèi)生人力資源配置的公平性。
表4 醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布的泰爾指數(shù)
(2)基于醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次的醫(yī)師配置公平性評(píng)價(jià)
①醫(yī)師數(shù)量調(diào)整
在計(jì)算上,首先將各地區(qū)按醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次由小到大排序,然后分別用各醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次除以醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次最低值,即得到各地市的衛(wèi)生人力資源質(zhì)量調(diào)整系數(shù),各地市醫(yī)師數(shù)乘以調(diào)整系數(shù)就是醫(yī)師的實(shí)際數(shù)量,如表5所示。以表中楊凌區(qū)為例,表示楊凌區(qū)每單位衛(wèi)生人力資源的日均工作量是銅川每單位衛(wèi)生人力資源的日均工作量的5.0301倍,也相當(dāng)于楊凌1個(gè)醫(yī)師在衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量上等同于銅川的5個(gè)醫(yī)師。所以,以現(xiàn)有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量乘以調(diào)整系數(shù),就可以得到陜西省各地市實(shí)際醫(yī)師數(shù)量。
(2)調(diào)整后醫(yī)師配置公平性評(píng)價(jià)
根據(jù)調(diào)整后的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量,分別計(jì)算2007-2011年陜西省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù),如表6所示。可以發(fā)現(xiàn),陜西省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口分布的公平性較好,歷年基尼系數(shù)均在0.3以下,而按地理分布和按經(jīng)濟(jì)分布的公平性較差,歷年基尼系數(shù)均在0.4、甚至0.5以上,且按經(jīng)濟(jì)分布的公平性要略優(yōu)于按地理分布的公平性。但總體來看,不管是按人口分布,還是按地理分布,亦或是按經(jīng)濟(jì)分布,陜西省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的公平性逐漸得到加強(qiáng),基尼系數(shù)總體呈下降趨勢(shì)。
同執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量調(diào)整前相比,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按經(jīng)濟(jì)分布的公平性優(yōu)于按地理分布的公平性,且弱于按人口分布的公平性這一現(xiàn)狀保持不變;但在數(shù)值上,按人口分布、地理分布和經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)均變大了,這在一定程度上說明了衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量可以影響衛(wèi)生人力資源配置的公平。
表5 2011年陜西省各地市執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量調(diào)整
表6 醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)
表7為2007-2011年陜西省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的Theil-L和Theil-T計(jì)算結(jié)果??梢园l(fā)現(xiàn),Theil-L和Theil-T結(jié)果具有良好的一致性。另外,同基尼系數(shù)結(jié)果一致,陜西省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口分布的公平性要優(yōu)于按經(jīng)濟(jì)分布的公平性,而按經(jīng)濟(jì)分布的公平性又優(yōu)于按地理分布的公平性。但總的來說,不管是按人口分布,還是按地理分布,抑或是按經(jīng)濟(jì)分布,陜西省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的公平性逐漸得到加強(qiáng),Theil-L和Theil-T總體呈下降趨勢(shì)。同執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量調(diào)整前相比,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口分布、地理分布和經(jīng)濟(jì)分布的Theil-L和Theil-T均變大了,這也說明了衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量可以影響衛(wèi)生人力資源配置的公平。也就是說,無論是按人口配置,還是按地理面積配置,或者是按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平配置衛(wèi)生人力資源時(shí),除要考慮衛(wèi)生人力資源的數(shù)量外,還必須考慮衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量。
表7 醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)
1.討論
不同素質(zhì)的衛(wèi)生人力資源提供的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率也必然不同,忽視不同衛(wèi)生人員之間的差異,必然會(huì)造成衛(wèi)生人力資源配置公平性測(cè)算的誤差[5]。本文將具有不同質(zhì)量的衛(wèi)生人力資源,通過一定的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)化為具有同一質(zhì)量的衛(wèi)生人力資源,這在一定程度上增加了評(píng)價(jià)衛(wèi)生人力資源配置公平性的準(zhǔn)確度。
(1)調(diào)整后的衛(wèi)生人力資源按人口分布的公平性要顯著優(yōu)于按地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的公平性
無論是以醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試為依據(jù),還是以醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為依據(jù),調(diào)整后的醫(yī)師按人口分布的基尼系數(shù)在0.3以下,而按地理分布和經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)均在0.4以上。同調(diào)整前相比,醫(yī)師按人口分布的公平性要明顯優(yōu)于按地理分布和按經(jīng)濟(jì)分布的公平性,而按經(jīng)濟(jì)分布的公平性則略優(yōu)于按地理分布的公平性這一現(xiàn)狀保持不變。
(2)考慮衛(wèi)生人力資源質(zhì)量差異,衛(wèi)生人力資源配置更不公平
無論是按醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行醫(yī)師數(shù)量調(diào)整,還是按照醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次進(jìn)行醫(yī)師數(shù)量調(diào)整,調(diào)整后按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)均變大了,即衛(wèi)生人力資源配置的公平性會(huì)受到衛(wèi)生人力資源質(zhì)量差異的影響。在考慮衛(wèi)生人力資源質(zhì)量差異的情況下,衛(wèi)生人力資源配置會(huì)更加不公平。
(3)醫(yī)師數(shù)量折算標(biāo)準(zhǔn)不同,公平性測(cè)算結(jié)果存在差異
不難發(fā)現(xiàn),以醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格為折算依據(jù)進(jìn)行醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù),均要小于以醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為折算依據(jù)進(jìn)行醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。這就說明了,在考慮資源異質(zhì)性時(shí),正確選擇衛(wèi)生人力資源數(shù)量調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)很重要。
2.建議
首先,應(yīng)建立人才培養(yǎng)的有效機(jī)制,提高衛(wèi)生人力資源的整體素質(zhì)。創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育課程,完善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系;大力發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和在崗培訓(xùn)制度;落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援制度,實(shí)現(xiàn)技術(shù)幫扶。
其次,要健全衛(wèi)生人才激勵(lì)機(jī)制,促進(jìn)衛(wèi)生人力資源在區(qū)域之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。科學(xué)建立合理的地理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)衛(wèi)生人力資源有效流動(dòng);營(yíng)造良好的衛(wèi)生人才環(huán)境,穩(wěn)定農(nóng)村及邊遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍[6]。
最后,應(yīng)強(qiáng)化政府責(zé)任,做好衛(wèi)生人力資源配置頂層設(shè)計(jì)。綜合考慮人口、地理、經(jīng)濟(jì)因素,科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生人力資源規(guī)劃;加大對(duì)農(nóng)村及邊遠(yuǎn)、不發(fā)達(dá)等地區(qū)衛(wèi)生人力資源建設(shè)的財(cái)政支持;加大衛(wèi)生人才定向引進(jìn)力度,優(yōu)化衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)。
1.World Health Organization.The world health report2006:Working together for health.Geneva,2006.
2.毛瑛,劉錦林,楊杰,等.2011年我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置公平性分析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(8):35-38.
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(責(zé)任編輯:郭海強(qiáng))
美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(CMB)項(xiàng)目(10-029);中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助(skzd11011)
△通信作者:毛瑛,E-mail:mao_ying@m(xù)ail.xjtu.edu.cn
中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)2015年1期