超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的價值

胡春梅 何小萍 付水平 陳夢宇

江西省新余市人民醫(yī)院超聲科，江西新余 338000

瘢痕子宮再次妊娠是導致妊娠子宮破裂的主要因素，而妊娠子宮破裂是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥之一。相關(guān)研究報道顯示，我國子宮破裂發(fā)生率為0.14%～0.55%，國外的子宮破裂發(fā)生率為0.008%～1.000%[1]。子宮破裂導致母體死亡的發(fā)生率是10%～40%，圍產(chǎn)兒的死亡率＞50%[2]。對于瘢痕子宮妊娠患者進行超聲檢查，可幫助臨床醫(yī)師準確評估患者的子宮破裂危險系數(shù)，從而決定是否需采取早期終止妊娠，以保障患者健康與生命安全[3]。本研究選取本院收治的瘢痕子宮再次妊娠患者作為研究對象，旨在探討超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014 年9 月～2015 年4 月收治的100例瘢痕子宮再次妊娠患者作為研究對象，年齡為27～38 歲，平均（33.19±2.09）歲；前次剖宮產(chǎn)至此次子宮瘢痕妊娠時間間隔為2～6 年，平均（3.17±1.61）年；孕周為33～41 周，平均（39.11±1.03）周。所有患者均存在子宮下段剖宮產(chǎn)史。根據(jù)患者的瘢痕愈合情況將其分為Ⅰ級77 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級5 例。3 組的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

采用德國西門子SONOLINE Adara 3.5 MHz 的凸陣探頭實施超聲檢查，采用標準化掃描程序分別測量患者子宮下段前壁的橫切面和縱切面2～3 次，并計算其平均厚度。超聲可探查患者子宮下段有可能發(fā)生的異常形態(tài)，以此確定其子宮下段的上下界，其中子宮下段上界是膀胱子宮腹膜反折處，而下界是子宮下段、子宮頸交界區(qū)域。在此范圍內(nèi)自上而下地掃查子宮下段是否存在連續(xù)現(xiàn)象。觀察內(nèi)容包括患者早孕時的胎囊著床位置、和子宮下段瘢痕之間的關(guān)系、子宮下段和子宮壁厚度、患者晚孕時的子宮下段厚度及其對稱是否均勻、對患者子宮底部加壓時其子宮下段是否有對稱羊膜囊超母體腹部前壁的膀胱方向膨出、患者子宮下段三層結(jié)構(gòu)是否有缺損現(xiàn)象等。

1.3 瘢痕分級診斷標準[4]

依據(jù)子宮原切口的瘢痕厚度以及瘢痕回聲可將其分為以下4 級。Ⅰ級瘢痕：子宮前壁下段厚度＞3 mm，且各層回聲比較均勻；Ⅱ級瘢痕：子宮前壁下段厚度＜3 mm，回聲層次缺乏連續(xù)性，經(jīng)追蹤掃描可見其局部肌層缺損，加壓時患者的羊膜囊沒有隆起現(xiàn)象；Ⅲ級瘢痕：子宮前壁下段厚度＜3 mm，其局部羊膜囊超子宮下段前壁方向隆起；Ⅳ級瘢痕：無宮縮或者無宮內(nèi)壓增加、胎動時，羊膜囊快速超子宮下段缺損部位膨出，提示子宮切口有可能破裂。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周患者子宮下段厚度的比較

孕婦妊娠33 周后，其子宮下段基本形成?；颊咴诓煌兄軙r子宮下段厚度的測量結(jié)果也不同。40～41周時的平均子宮下段厚度顯著薄于孕周不足38 周時的子宮下段厚度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。依據(jù)不同孕周對患者子宮下段厚度進行測量。因部分患者在進行子宮下段厚度測量時已分娩，因此每次測量時的患者例數(shù)不一致，其中33～36 周有100 例，36～38 周有82 例，38～40 周有64 例，40～41 周 有52 例（表1）。

表1 不同孕周患者子宮下段厚度的比較（±s）

表1 不同孕周患者子宮下段厚度的比較（±s）

與40～41 周比較，*P＜0.05

2.2 不同瘢痕患者分娩方式的比較

Ⅰ級瘢痕患者的自然分娩率顯著高于Ⅱ級和Ⅲ級瘢痕患者，剖宮產(chǎn)率顯著低于Ⅱ級和Ⅲ級瘢痕患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ⅱ級瘢痕患者的自然分娩率顯著高于Ⅲ級瘢痕患者，剖宮產(chǎn)率顯著低于Ⅲ級瘢痕患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同瘢痕患者分娩方式的比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮患者再次妊娠很容易誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，如子宮破裂等，因此瘢痕子宮妊娠應被視作高危妊娠，臨床上對于瘢痕子宮妊娠患者需給予嚴密監(jiān)護。目前，我國主張剖宮產(chǎn)術(shù)后不可再次妊娠，然而事實上瘢痕子宮妊娠現(xiàn)象十分普遍，其發(fā)生率雖無確切報道，但相關(guān)研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮妊娠后采取剖宮產(chǎn)方式分娩的患者，占總剖宮產(chǎn)例數(shù)的98%以上[5]，由此可見，我國瘢痕子宮妊娠患者的剖宮產(chǎn)率較高。

瘢痕子宮妊娠患者對于分娩方式的選擇，當前尚無固定模式。隨著剖宮產(chǎn)指征的逐漸放寬，許多患者再次分娩時，其首次剖宮產(chǎn)指征已經(jīng)不復存在[6]。另外，由于臨床醫(yī)師操作水平的日益提高，瘢痕子宮切口的愈合情況也有顯著改善，約有40%的瘢痕子宮妊娠患者可安全地經(jīng)陰道分娩，因此當前合理觀點為選擇性再次剖宮產(chǎn)[7]。陰道分娩具有其優(yōu)越性，可提升瘢痕子宮妊娠患者的陰道分娩率，能夠顯著降低再次開腹給患者帶來的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，明顯減輕其手術(shù)疼痛以及經(jīng)濟負擔，因此，掌握瘢痕子宮妊娠患者的陰道分娩適應證，對于提高其陰道分娩率十分重要[8]。通過超聲明確患者子宮下段厚度，對于評估其陰道試產(chǎn)成功率，進而選取恰當分娩方式有重要意義。本研究結(jié)果顯示，孕周為40～41 周的瘢痕子宮患者子宮下段厚度最薄。此外，瘢痕等級越高，其自然分娩率越低，剖宮產(chǎn)率越高，因此超聲診斷能夠明確瘢痕子宮患者的瘢痕子宮下段厚度和瘢痕等級，從而決定選擇何種分娩方式[9]。

此外，在嚴格遵循瘢痕子宮妊娠患者陰道試產(chǎn)指征的同時，還需把握陰道試產(chǎn)禁忌證，具體包括以下幾個方面：①有前次剖宮產(chǎn)指征；②前次剖宮產(chǎn)屬于古典型剖宮產(chǎn)或者下段縱切口類型；③瘢痕愈合不佳[10]；④胎兒過大以及胎位異常；⑤子宮瘢痕部位有胎盤附著；⑥患者存在嚴重內(nèi)科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥。對于此類患者應采取選擇性剖宮產(chǎn)，最佳時間為37～38周，此時胎兒已經(jīng)成熟，如延后則容易增加子宮破裂危險性[11]。行陰道試產(chǎn)時，要注意向患者及其家屬解釋陰道試產(chǎn)的危險性以及可能性，爭取其配合。另外，要在電子監(jiān)護儀的監(jiān)護下進行試產(chǎn)，觀察是否發(fā)生異常情況。同時，在試產(chǎn)過程中不可隨意使用催產(chǎn)方法，一旦患者發(fā)生子宮破裂，要立即予以輸血處理，并中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[12-14]。

綜上所述，超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的價值顯著，有利于瘢痕子宮妊娠患者選取適宜的分娩方式。

[1]劉璇芝，姚懷齊，林騰，等.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢測子宮下段瘢痕愈合情況及對再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實用醫(yī)刊，2015，42（7）：72-73.

[2]吳秋芬，胡燕.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對子宮下段瘢痕愈合情況的檢測及對再次妊娠分娩方式選擇的指導意義[J].中國婦幼保健，2014，29（8）：1192-1194.

[3]張紅梅，孫玉革，聶紅艷，等.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢測子宮下段瘢痕對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的價值[J].河北醫(yī)科大學學報，2013，34（1）：88-90.

[4]胡玉鳳.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷中的價值探討[J].中國醫(yī)師雜志，2014，16（10）：1382-1383.

[5]何萍，魏俊，郝麗娟.彩色多普勒超聲監(jiān)測和血清β-HCG測定在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的指導價值[J].中國醫(yī)師雜志，2013，15（2）：222-224.

[6]李林，徐華英.瘢痕子宮分娩方式的研究進展[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2010，12（25）：11-12.

[7]張超群，王彥.經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷價值[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（12）：96-97.

[8]李艷玲，段海玲.腹部超聲與陰道超聲聯(lián)合檢查在早期異位妊娠186 例應用分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（16）：98.

[9]趙琴.陰道超聲與腹部超聲診斷早期異位妊娠的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2011，13（33）：176.

[10]曹繁.腹部超聲與陰道超聲在診斷早期異位妊娠的應用比較[J].健康必讀，2013，12（10）：104.

[11]肖碧芳，楊彩群，戴婷，等.經(jīng)腹與經(jīng)陰道彩色超聲在診斷早期異位妊娠的價值比較[J].中國婦幼保健，2011，26（7）：1104-1105.

[12]李細清.經(jīng)腹與經(jīng)陰道彩超診斷早期異位妊娠的價值[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16（24）：2988-2990.

[13]霍曉梅.瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇體會[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，16（8）：99-101.

[14]張小華.瘢痕子宮妊娠分娩方式的臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2013，22（6）：783-785.