推進(jìn)縫合在預(yù)防跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥中的應(yīng)用效果

樊金輝 馬虎升 靳國(guó)強(qiáng) 馮 鵬

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，福州 350018；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院脊柱外科，洛陽(yáng) 471002；3.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院手外與顯微外科，洛陽(yáng) 471002

外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口對(duì)Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型[1]跟骨骨折具有顯露充分、便于關(guān)節(jié)面復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)，然而其存在的切口皮緣壞死、延遲愈合和感染等問(wèn)題不容忽視。為尋找一種能有效減少跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的方法，本研究對(duì)86 例Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折并行手術(shù)治療的患者，采用不同的縫合方法縫合手術(shù)切口，觀察術(shù)后兩組患者切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014 年3 月～2015 年3 月Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折并行手術(shù)治療的患者86 例，91足。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兏枪钦?；閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部皮膚有擦傷或挫傷者；有糖尿病史者；有周圍血管疾病病史者。根據(jù)入院順序隨機(jī)分為觀察組46例48 足（男34 例，女12 例），年齡21～56 歲，平均37歲，吸煙者12 例；按照Sanders 分型，Ⅱ型12 足，Ⅲ型30足，Ⅳ6 足；致傷原因：交通傷19 例，高處墜落傷27 例；受傷至手術(shù)時(shí)間6～14 d，平均7 d。對(duì)照組40 例43足（男31 例，女9 例），年齡20～58 歲，平均38 歲，吸煙者10 例；按照Sanders 分型，Ⅱ型9 足，Ⅲ型29 足，Ⅳ5 足；致傷原因：交通傷17 例，高處墜落傷23 例。受傷至手術(shù)時(shí)間7～13 d，平均8 d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前充分評(píng)估；吸煙患者禁煙；有張力性水泡者嚴(yán)格消毒后進(jìn)行抽吸；應(yīng)用甘露醇等脫水藥物促進(jìn)消腫；抬高患肢，冰敷處理。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)機(jī)為腫脹消退、皮膚褶皺征（+）。所有患者均采用硬膜外麻醉。單足損傷患者健側(cè)臥位，雙足損傷患者俯臥位。驅(qū)血后大腿中上段充氣式止血帶止血，取足跟外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口[2]，自腓骨后緣與跟腱前緣連線的外1/3 交點(diǎn)處向下至足背皮膚與足底皮膚交接水平，再折向前方，切口轉(zhuǎn)角成鈍圓形，角度110°左右，遠(yuǎn)端至第5 跖骨基底近側(cè)約1 cm，銳性切開(kāi)皮膚直達(dá)骨質(zhì)，骨膜下銳刀剝離皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，2～3 枚克氏針鉆入距骨下緣、骰骨后緣，起牽拉阻擋皮瓣的作用，充分暴露距下關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁，出血處點(diǎn)狀電凝止血，直視撬拔復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并解剖復(fù)位，恢復(fù)Bhler 角和Gissane 角、跟骨寬度和縱弓，C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位，放置合適跟骨鎖定鈦板，螺釘固定。無(wú)菌生理鹽水沖洗后逐層縫合皮下組織和皮膚。觀察組深層組織采用向中心推進(jìn)縫合的方法：2-0 可吸收線自切口兩端開(kāi)始，單純間斷縫合，針距為斜行，將皮瓣向拐角處推進(jìn)以充分減輕拐角處皮瓣張力，拐角處采用垂直褥式縫合以充分減輕皮緣張力，邊距6～8 mm，針距5～8 mm，常規(guī)方法縫合皮膚。對(duì)照組給予常規(guī)間斷分層縫合。完畢后切口消毒，放置引流條1 根，引流條放置于切口遠(yuǎn)心端。無(wú)菌敷料覆蓋切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，消腫及活血藥物，48 h 拔除引流條，抬高患肢7～10 d（30°），禁止吸煙及被動(dòng)吸煙，紅外線照射4～7 d，術(shù)后14～17 d切口拆線。術(shù)后6～8 周患肢部分負(fù)重，12～16 周完全負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，高于對(duì)照組的18.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.83，P=0.028）（表1）。

表1 兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

3 討論

治療跟骨骨折，不僅要達(dá)到解剖復(fù)位，還要避免切口不愈合、皮緣壞死、感染等并發(fā)癥[3]。劉成新等[4]經(jīng)過(guò)Meta 分析研究報(bào)道跟骨骨折術(shù)后感染率為8.6%，手術(shù)切口邊緣壞死率為2.6%。降低跟骨骨折術(shù)后切口皮膚壞死及感染發(fā)生率仍然是骨科醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題[5]。跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口對(duì)Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折具有顯露充分、便于關(guān)節(jié)面復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)[6]，然而“L”形切口拐角處恰是腓腸神經(jīng)穿支動(dòng)脈和跗外側(cè)動(dòng)脈穿支交叉最遠(yuǎn)處，骨折后皮膚挫傷腫脹，鋼板固定使內(nèi)容物增加，切口閉合時(shí)張力過(guò)大[7]，切口張力過(guò)大是跟骨骨折術(shù)后不愈合主要原因之一[8]。經(jīng)臨床觀察，皮緣壞死部位集中在“L”形拐角的近端頂點(diǎn)處[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，同等術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理?xiàng)l件下，對(duì)照組切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，可能是跟骨外側(cè)皮膚血管呈斜行或水平方向走形，單純間斷縫合后，縫線捆扎作用阻斷了遠(yuǎn)端組織的血液供應(yīng)[10]，且單純間斷縫合后皮瓣“L”形拐角處張力偏高，因此本文采用自切口兩端開(kāi)始將皮瓣向“L”形拐角推進(jìn)的斜行間斷縫合方法，以充分減輕切口拐角處皮緣張力，減少皮緣網(wǎng)狀供血系統(tǒng)的勒壓，最大限度地改善皮緣血供，預(yù)防切口延遲愈合和感染。

由于跟骨為松質(zhì)骨，手術(shù)過(guò)程中銳性分離皮瓣，導(dǎo)致術(shù)后切口及周圍組織滲出較多，皮瓣與跟骨之間易積血，加壓包扎會(huì)使踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)處于休息位狀態(tài)[11]，可有效避免血管扭曲，適度加壓可使皮瓣和跟骨外側(cè)壁貼敷緊密，利于微血管肉芽形成。彈力繃帶加壓包扎的目的是擠出皮瓣下積液，避免皮下血腫形成，消除血腫內(nèi)感染的形成。

吸煙可影響骨折和傷口的愈合[12]，伍凱等[13]對(duì)239 例跟骨骨折病例資料進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為吸煙者發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是未吸煙者的13.87 倍。因此，跟骨骨折擬行手術(shù)治療的患者，入院后要禁止其主、被動(dòng)吸煙。

對(duì)于術(shù)后放置引流條，黃浩杰等[14]認(rèn)為，引流條于切口遠(yuǎn)端（約第5 跖骨基底部）能明顯縮短切口干燥和愈合時(shí)間，降低切口感染的發(fā)生率。因此本文采用切口遠(yuǎn)心端放置引流條的方法。

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)了切口皮緣壞死或感染，除了與縫合方法有關(guān)外，可能還有以下幾方面原因：①骨折后局部軟組織損傷嚴(yán)重，恢復(fù)條件差；②手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，在研究中，對(duì)照組1 例患者術(shù)前消腫不充分，術(shù)后切口滲出較多，延遲愈合；③術(shù)中操作損傷局部血供；④術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。如何預(yù)防術(shù)后皮膚并發(fā)癥，本研究認(rèn)為：①手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在皮膚褶皺征出現(xiàn)后，一般為7～10 d，不可超過(guò)3 周。②手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意全層切開(kāi)軟組織，銳性分離，輕柔牽拉，減少應(yīng)用電刀；“L”形切口轉(zhuǎn)彎角度約110°，盡量圓鈍[15]；克氏針折彎角度以80°為宜，防止折彎角度過(guò)大而擠壓軟組織；注意保護(hù)好腓淺神經(jīng)，避免皮瓣失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生壞死；手術(shù)時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，盡量在1 個(gè)止血帶周期內(nèi)完成手術(shù)；鋼板大小要合適，且鋼板邊緣需放置到骨膜下；采用推進(jìn)縫合方法，減輕皮瓣拐角處張力；加壓包扎，防止皮下血腫的形成。③術(shù)后合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；患足抬高以促進(jìn)消腫；應(yīng)用甘露醇、甘油果糖等脫水藥物；術(shù)后第2 天即開(kāi)始患肢除踝關(guān)節(jié)外各關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)切口消腫，減輕切口張力；圍術(shù)期絕對(duì)禁煙。

推進(jìn)縫合操作簡(jiǎn)單，能減輕切口拐角處皮緣張力，減輕皮緣邊緣網(wǎng)狀供血系統(tǒng)的勒壓，改善皮緣血供，預(yù)防切口延遲愈合和感染，降低外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口術(shù)后皮膚壞死的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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