微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨治療脛骨骨折的臨床效果

劉小聰 王添花 黃夏雨 李光勇 吳小輝 陶 平

1.江西省景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科，江西景德鎮(zhèn) 333000；2.江西省景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，江西景德鎮(zhèn) 333000

脛腓骨是人體長(zhǎng)管狀骨中較易發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的10%。由于脛骨前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，血供較差，脛骨骨折后易出現(xiàn)血供不足、延遲愈合或畸形愈合[1-2]。由于脛骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)及軟組織情況，脛骨骨折的手術(shù)固定常存在一定困難。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨骨折軟組織剝離廣，皮膚壞死、感染及骨不連率高[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板具有手術(shù)不剝離骨膜、減少骨折處血運(yùn)干擾、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，適合脛骨干干骺端骨折，處理脛骨近、遠(yuǎn)端骨折時(shí)有明顯優(yōu)勢(shì)[4]。本研究應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨技術(shù)治療脛骨骨折，探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011 年3 月～2014 年3 月收治的脛骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：閉合性脛骨骨折；骨折前患者踝關(guān)節(jié)功能正常；對(duì)研究知情同意，并按要求完成治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性脛骨骨折，合并心腦血管病、糖尿病及精神類疾病者。共入組93 例患者，按住院號(hào)的奇偶數(shù)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組47 例患者，男33 例，女14 例；年齡（38.6±3.4）歲；骨折Ruedi-Allgower 分型Ⅱ型27 例，Ⅲ型20 例；致傷原因：交通傷30 例，墜落傷12 例，重物砸傷5 例；受傷至手術(shù)時(shí)間（74.8±5.2）h。對(duì)照組46 例患者，男30 例，女16例；年齡（37.3±2.8）歲；致傷原因：交通傷28 例，墜落傷14 例，重物砸傷4 例；骨折Ruedi-Allgower 分型Ⅱ型25 例，Ⅲ型21 例，受傷至手術(shù)時(shí)間（72.6±4.7）h。兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 全部患者入院后首先給予骨牽引或外固定支架臨時(shí)固定，進(jìn)行消腫止痛等對(duì)癥治療，待組織腫脹消退后擇期行手術(shù)。兩組手術(shù)均采用硬膜外麻醉。

1.2.2 觀察組 采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療，患者取仰臥位，C 型臂X 線透視下觀察脛骨骨折端及踝部，并于體表標(biāo)記骨折及內(nèi)外踝的位置，選擇合適的鋼板后，在透視下根據(jù)鋼板長(zhǎng)度在體表標(biāo)記鋼板兩端位置，根據(jù)標(biāo)記位置在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)做2 個(gè)弧形切口（3 cm），牽引伸肌群，恢復(fù)骨折端和踝關(guān)節(jié)面，并采用克氏針臨時(shí)固定；采用骨膜剝離器由遠(yuǎn)端向近端于深筋膜下骨膜外鈍性分離皮下軟組織，形成軟組織隧道，并根據(jù)脛骨前外側(cè)皮質(zhì)形狀經(jīng)皮下隧道由近端向遠(yuǎn)端插入鋼板，橫跨骨折端，鋼板兩端暴露于兩切口處；X 線透視下檢查骨折復(fù)位及鋼板位置，鋼板兩端均采用3～4 枚螺釘固定[5-6]。

1.2.3 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定治療，以骨折處為中心在小腿下段前外側(cè)行14 cm 左右的縱形切口，清理骨折端軟組織及血塊，分離骨膜后暴露骨折端，直視下行骨折復(fù)位，復(fù)位良好后采用解剖鋼板固定。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后下肢采用彈力繃帶包扎，抬高患肢，常規(guī)抗感染治療，防止下肢靜脈血栓；術(shù)后第2 天可進(jìn)行不負(fù)重下肢功能鍛煉，術(shù)后6～8 周開始下肢部分負(fù)重訓(xùn)練，直到完全負(fù)重。術(shù)后前3 個(gè)月每月1 次復(fù)查X 線片，之后每3 個(gè)月檢查1 次，觀察骨折愈合情況，并了解踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；術(shù)后隨訪12 個(gè)月，采用Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]判定踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，Kofoed 評(píng)分內(nèi)容主要包括疼痛（50 分）、功能（30 分）、活動(dòng)度（20分），評(píng)分越高踝關(guān)節(jié)功能越好（表1）。Kofoed 總評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，<70 分為差。觀察患者切口感染、皮膚壞死、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 踝關(guān)節(jié)Kofoed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨痂形成、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況的比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的比較

93 例患者均完成12 個(gè)月的隨訪，未出現(xiàn)死亡或失訪情況。隨訪顯示術(shù)后3、6、12 個(gè)月時(shí)觀察組踝關(guān)節(jié)Kofoed 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12 個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、骨折不愈合、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察組出現(xiàn)切口感染1 例；對(duì)照組出現(xiàn)切口感染4 例，皮膚壞死1 例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%，明顯低于對(duì)照組的10.9%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.953，P<0.05）。

3 討論

脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見，其中以脛骨干單骨折最多。脛骨是連接股骨下方支承體重的主要骨骼，脛骨中下1/3 處形態(tài)轉(zhuǎn)變，易于骨折；骨折使滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，加之脛骨中下段軟組織覆蓋少，血液循環(huán)差、代償能力低，術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死、傷口感染、延遲愈合或不愈合等，臨床治療的難度較大[8-9]。目前脛骨中下段骨折的治療方法主要有切開復(fù)位鋼板固定、外固定支架固定、交鎖髓內(nèi)釘固定、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定等；其中切開復(fù)位鋼板固定創(chuàng)傷較大，易破壞骨折處血供；外固定支架舒適度較差，長(zhǎng)期固定易引起釘孔感染，且影響踝關(guān)節(jié)鍛煉，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬，而髓內(nèi)釘治療的穩(wěn)定性不足；因此目前微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨成為脛骨骨折的主要選擇。

傳統(tǒng)骨折治療理念的主要原則為達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，但實(shí)踐顯示，過分追求解剖復(fù)位有可能嚴(yán)重破壞骨折端血運(yùn)，最終導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，過分的固定也可能導(dǎo)致應(yīng)力阻擋[10]。由此臨床實(shí)踐開始關(guān)注骨折愈合的生理環(huán)境，并提出生物學(xué)固定的概念，強(qiáng)調(diào)骨折治療以不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境為原則，即保護(hù)骨血供[11]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨理念于20 世紀(jì)90 年代由Krettek 等[12]提出，屬于間接復(fù)位，不過分追求骨折的解剖復(fù)位，恢復(fù)軸線力線，經(jīng)皮鋼板植入實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定，不破壞骨膜，盡量減少了復(fù)位或固定對(duì)骨折端血運(yùn)的影響，有利于促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)、骨折愈合。

近年來國內(nèi)不少學(xué)者進(jìn)行了微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨治療脛骨骨折的研究，相對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定，李德勝等[13]報(bào)道，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨治療脛骨骨折在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨痂形成和骨折愈合時(shí)間及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面均有明顯優(yōu)勢(shì)；肖志林等[14]報(bào)道，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨治療的骨折愈合時(shí)間更短，踝關(guān)節(jié)功能更佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨痂形成、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，踝關(guān)節(jié)Kofoed 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，切口感染、皮膚壞死發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨治療脛骨骨折，可有效保持骨折端血供，縮短骨折愈合時(shí)間，且踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥方面也有明顯優(yōu)勢(shì)。但存在一定的不足，主要表現(xiàn)在其不適用于開放性骨折；骨折端存在軟組織或骨膜嵌插無法去除時(shí)，可能導(dǎo)致骨不連或延遲愈合，在應(yīng)用中應(yīng)引起臨床注意。

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