帶縫匠肌骨瓣移植聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療青少年股骨頸骨折的臨床效果分析

鄭凌云 鄧秋平 田華強(qiáng) 方良韜

福建省三明市第二醫(yī)院骨科 福建省中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，福建三明 366000

青少年股骨頸骨折發(fā)病率雖不及中老年人群，但隨著交通傷、高處跌落傷的不斷增加，其發(fā)病率在近年也呈明顯的升高趨勢(shì)[1-2]。青少年股骨頸骨折通常為高能量所致的損傷，骨折愈合過程中易發(fā)生不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥。人工髖關(guān)節(jié)置換、Richards 釘內(nèi)固定、加壓空心螺釘?shù)仁悄壳拜^為常用的治療方式，但各有優(yōu)缺，臨床尚無(wú)統(tǒng)一定論。本文采用帶縫匠肌骨瓣移植聯(lián)合空心釘內(nèi)固定對(duì)40 例青少年股骨頸患者進(jìn)行治療，另選取40 例采用空心螺釘行內(nèi)固定術(shù)的患者進(jìn)行比較，旨在探尋合理且安全的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012 年7 月～2014 年6 月收治的80例青少年股骨頸骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和對(duì)照組，各40 例。研究組中男性25 例，女性15 例；年齡14～19 歲，平均（16.29±2.37）歲；左側(cè)22 例，右側(cè)18 例；骨折Garden 分型：Ⅱ型10 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型8 例；受傷類型：摔傷15 例，車禍傷18 例，墜落傷7例；受傷至獲得救治時(shí)間20 min～10 h，平均（3.49±1.06）h。對(duì)照組中男性26 例，女性14 例；年齡14～18 歲，平均（15.93±2.86）歲；左側(cè)23 例，右側(cè)17 例；骨折Garden分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型9 例；受傷類型：摔傷13 例，車禍傷19 例，墜落傷8 例；受傷至獲得救治時(shí)間30 min～8 h，平均（3.32±1.15）h。所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，并經(jīng)CT、C 型臂X 線機(jī)等影像檢查明確診斷，繼往體健、無(wú)慢性病史及過敏史，兩組在年齡、性別等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均完善術(shù)前檢查確定骨折位置及異位情況，同時(shí)給予持續(xù)性骨牽引。研究組采用帶縫匠肌骨瓣移植術(shù)聯(lián)合空心釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，麻醉方式為硬膜外阻滯麻醉，體位為仰臥位，將患者置于牽引床上，使患肢外展30°、內(nèi)旋15°，并維持牽引。對(duì)術(shù)野進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，于髖部前外側(cè)作改良“S”型切口，長(zhǎng)度約為12 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，在縫匠肌與股直肌之間的間隙將縫匠肌分離，鑿取帶血管蒂的骨瓣，大小約為2.0 cm×2.0 cm×2.5 cm，應(yīng)用鹽水紗布將取得的骨瓣包好，備用。查看鑿取的骨塊表面，若有新鮮血液滲出，提示骨瓣血供良好，注意保護(hù)血管，并進(jìn)行適當(dāng)游離，同時(shí)保留足夠長(zhǎng)的肌蒂，以供旋轉(zhuǎn)移位時(shí)使用。將前側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，并吸出殘留的淤血，同時(shí)清理骨折斷端，對(duì)患者行牽引并復(fù)位，以股骨大轉(zhuǎn)子下1 cm 為中心點(diǎn)，鈍性分離股外側(cè)肌并縱前切開，切開長(zhǎng)度約為4 cm。沿股骨頸長(zhǎng)軸且與股骨距平行位置擰入2 枚導(dǎo)針，導(dǎo)針盡量靠入下方及后方皮質(zhì)骨，根據(jù)導(dǎo)針長(zhǎng)度選擇合適的空心釘進(jìn)行內(nèi)固定，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，骨折端固定牢固后將導(dǎo)針退出。在股骨頭頸骨折線交界處，鑿開一個(gè)2 cm×2 cm 的骨窗，將骨瓣嵌入，注意骨瓣需跨越骨折端，并加壓使其踏實(shí)。逐層縫合切口，并放置負(fù)壓引流管，切口采用無(wú)菌敷料妥善進(jìn)行包扎。對(duì)照組單純采用空心螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療：麻醉及消毒方式均與研究組相同。麻醉生效后，于股骨大轉(zhuǎn)子下1 cm 位置為中心，縱形切開3 個(gè)長(zhǎng)約1 cm 的切口，鈍性分離股外側(cè)肌，在C 型臂X 線機(jī)的輔助下，根據(jù)患者情況確定進(jìn)針點(diǎn)3 個(gè)，3 點(diǎn)在股骨頸內(nèi)呈“正三角形”，于3點(diǎn)各置入1 枚導(dǎo)針，分別沿各個(gè)導(dǎo)針置入一枚空心加壓螺釘，深度需達(dá)股骨頭軟骨下緣0.5 cm。退出導(dǎo)針后，逐層縫合手術(shù)切口，放置負(fù)壓引流管，切口妥善包扎。兩組術(shù)后均給予相同的對(duì)癥、牽引、穿釘子鞋外固定等處理措施。術(shù)后2～3 d，引流量<50 ml/24 h 即拔除引流管，同時(shí)行抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、防止并發(fā)癥等處理措施。并于術(shù)后24 h 起，行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，約4 周后行主動(dòng)屈伸鍛煉?；謴?fù)期間根據(jù)情況行負(fù)重訓(xùn)練，一般于18～24 個(gè)月取出內(nèi)固定物。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、股骨頭缺血性壞死發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間、臨床療效及治療前、后生活質(zhì)量。臨床療效采用Harris 評(píng)分[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中疼痛得分44 分，功能得分47 分，畸形得分4 分，關(guān)節(jié)活動(dòng)得分5 分，總分100 分。優(yōu)：總得分≥90 分；良：總得分80～89 分；可：總得分70～79 分；差：總得分＜70 分。生活質(zhì)量采用SF-36 量表[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括軀體生理功能、機(jī)體疼痛、一般健康狀況、情感角色等8 個(gè)維度，得分范圍0～100 分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。臨床療效及治療后生理功能的判定均為術(shù)后6 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較

研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組多，住院時(shí)間較對(duì)照組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較（±s）

2.2 兩組患者臨床療效、股骨頭缺血性壞死發(fā)生率的比較

研究組臨床療效優(yōu)良率較對(duì)照組高，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較對(duì)照組低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床療效、股骨頭缺血性壞死發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者骨折愈合時(shí)間及生活質(zhì)量的比較

研究組骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組短（P<0.05）；兩組治療前生活質(zhì)量得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者骨折愈合時(shí)間及生活質(zhì)量的比較（±s）

表3 兩組患者骨折愈合時(shí)間及生活質(zhì)量的比較（±s）

3 討論

股骨頸骨折以中老年人群為高發(fā)，青少年中相對(duì)較為少見，且多由于高能量的暴力所致[5]。與中老年患者比較，青少年股骨頸骨折發(fā)生后，局部損傷較為嚴(yán)重，股骨頭血運(yùn)破壞較大，異位也較為明顯[6-7]，故青少年股骨頸骨折治療難度較大。對(duì)股骨頸骨折治療應(yīng)遵循的要點(diǎn)為解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)囊減壓及穩(wěn)定內(nèi)固定、術(shù)后正確康復(fù)指導(dǎo)[8-9]。內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療股骨頸骨折的常用方法之一[10-11]，可較好地抵抗骨折線上的剪應(yīng)力和骨的彎曲應(yīng)力，并能滿足軸向加壓應(yīng)力，故穩(wěn)定性較好，較為常用，包括空心釘內(nèi)固定、克氏針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定等，其中空心釘內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、患者損傷小、固定效果可靠等優(yōu)點(diǎn)[12]，是最為常用的措施。本文對(duì)照組采用3 枚空心釘以三角形的形式分布于股骨頸內(nèi)，對(duì)骨折端的壓力達(dá)3118～3530 N，可有效使骨折端靠攏、擠壓，抗扭曲力和抗應(yīng)剪力也明顯增強(qiáng)，且其體積小、占位少，對(duì)骨折部位結(jié)構(gòu)和循環(huán)的破壞較小，有利于骨折的快速愈合。而青少年股骨頸骨折患者骨折缺血程度常較為嚴(yán)重[13]，內(nèi)固定術(shù)雖可使股骨頸骨折愈合，但難以為骨折近端提供血運(yùn)，故股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高。本組資料中，對(duì)照組患者單純采用空心釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，研究組患者采用帶縫匠肌骨瓣移植術(shù)聯(lián)合空心釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間較短、療效優(yōu)良率較高、股骨頭缺血性壞死率較低、生活質(zhì)量較好。帶縫匠肌骨瓣移植術(shù)中縫匠肌多為前路切開，對(duì)后方血運(yùn)破壞較小，操作較易，骨瓣移植后有明確的血管可為股骨頭提供血運(yùn)，有助于降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，同時(shí)植入的骨塊可刺激股骨頭內(nèi)的骨質(zhì)代謝，有助于加速骨折的愈合，且植入的骨瓣可有效填充骨缺損和刺激骨斷端成骨形成，從而防止骨折不愈合的發(fā)生[14-15]。

行帶縫匠肌骨瓣移植聯(lián)合空心釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下問題：①早期對(duì)患者進(jìn)行確診并盡早解剖復(fù)位；②在置入螺釘時(shí)應(yīng)盡量遵循“皮質(zhì)支撐原理”；③減少反復(fù)操作的次數(shù)以防損傷的發(fā)生；④在植入骨瓣時(shí)應(yīng)避免扭曲血管束；⑤應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，帶縫匠肌骨瓣移植術(shù)與空心釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療青少年股骨頸骨折，既可提供穩(wěn)定的內(nèi)固定，又可有效縮短骨折的愈合時(shí)間，降低骨折不愈合及股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，綜合療效較為滿意。

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