高通量血液透析對尿毒癥患者失眠程度及生活質(zhì)量的影響

朱 艷 王 翔 董翠婷 武文斌

1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053；2.山東省濰坊市益都中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東青州 262500

血液透析患者的失眠率明顯高于普通人群[1-2]，據(jù)報道，45%～90%的維持性血液透析患者存在失眠問題[3-4]。失眠嚴(yán)重影響患者的健康及生活[5-6]?！暗唾|(zhì)量睡眠”與透析患者的低生活質(zhì)量緊密相關(guān)[7-11]，WHO 生存質(zhì)量研究組認(rèn)為生活質(zhì)量是不同文化和價值體系中的個體對于其目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情、有關(guān)生存狀況的體驗(yàn)。生活質(zhì)量調(diào)查是判斷維持性血液透析患者長期生存及預(yù)后的重要指標(biāo)。尿毒癥患者的高失眠率提示尿毒癥毒素在失眠的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[12-13]。盡管目前有諸多關(guān)于影響尿毒癥患者睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的報道[14-15]，但透析膜通量與失眠嚴(yán)重程度關(guān)系的研究較少。KDQOL-SFTM 量表是國際上專用于評估腎臟病與透析人群健康相關(guān)的生活質(zhì)量量表。本研究旨在通過ISI 量表和KDQOLSFTM 量表探討高通量血液透析對尿毒癥患者失眠程度及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年8 月～2014 年11 月在本院行規(guī)律血液透析的120 例患者作為研究對象，隨機(jī)分為高通量血液透析（high flux hemodialysis，Hf-HD）組（61 例）和低通量血液透析（low flux hemodialysis Lf-HD）組（59 例）。Hf-HD 組中，男40 例，女21 例；年齡35～70 歲；其中慢性腎小球腎炎41 例，高血壓腎損害10 例，慢性間質(zhì)性腎炎4 例，梗阻性腎病3 例，多囊腎2 例，原因不明2 例。Lf-HD 組中，男38 例，女21 例；年齡35～70 歲；其中慢性腎小球腎炎40 例，高血壓腎損害10 例，慢性間質(zhì)性腎炎3 例，梗阻性腎病2 例，多囊腎2 例，原因不明1 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：至少規(guī)律血液透析近6 個月以上；無溝通障礙；除外急性感染、急性左心衰竭、嚴(yán)重腦血管病后遺癥等急、危重癥患者，并簽署知情同意書。兩組的年齡、性別、婚姻狀況、教育狀況、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、透析充分性、持續(xù)時間以及缺血性心臟疾病、糖尿病、高血壓、RLS 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

Hf-HD 組采用德國B/BRAUN 血液透析機(jī)、F60聚砜膜透析器，血流量為250 ml/min，透析液流量500 ml，3 次/周，4 h/次。Lf-HD 組采用德國B/BRAUN 血液透析機(jī)、F8 聚砜膜透析器，血流量250 ml/min，透析液流量500 ml，3 次/周，4 h/次。所有患者均給予常規(guī)降壓、骨化三醇、促紅細(xì)胞生成素等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

采用問卷調(diào)查法，問卷包括一般資料調(diào)查表、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomnia severity index，ISI）量表和腎臟病生存質(zhì)量量表（kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM）。一般資料調(diào)查表包括年齡、性別、教育程度、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、透析時間、透析充分性、原發(fā)病。ISI 量表分7 項(xiàng)，每項(xiàng)按0～4 級記分，各項(xiàng)累積評分為總分，評分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。KDQOL-SFTM 量表包括腎臟病透析相關(guān)生活質(zhì)量（KDTA）43 項(xiàng)和一般健康相關(guān)生活質(zhì)量（SF-36）36 項(xiàng)兩部分。前者包括癥狀與不適、腎臟病對日常生活的影響、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、性功能、睡眠、社會支持、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵和患者滿意度；SF-36 生活質(zhì)量包括生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、精神健康、軀體疼痛、精力狀況和總體健康狀況。各項(xiàng)指標(biāo)得分越高，表示生活質(zhì)量越好。兩組入組及治療12 周后，根據(jù)Bastien 的方法[16]由主管護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放各量表給患者，并充分講解每個問題的具體內(nèi)容，使患者完全理解后填寫，不能填寫者采取患者口答、調(diào)查者代為填寫的方式。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收。共發(fā)放調(diào)查問卷120 份，收回有效問卷120 份，回收率和有效率均為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0 for Windows 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后失眠嚴(yán)重程度的比較

兩組治療前的ISI 總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后的ISI 總分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Hf-HD 組治療后的ISI 總分顯著低于Lf-HD 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后失眠嚴(yán)重程度的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后失眠嚴(yán)重程度的比較（分，±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與Lf-HD 組治療后比較，#P＜0.05

2.2 兩組治療后KDTA 各項(xiàng)指標(biāo)的比較

Hf-HD 組的腎病癥狀、認(rèn)知功能、睡眠、患者滿意度得分顯著高于Lf-HD 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后KDTA 各指標(biāo)得分的比較（分，±s）

表2 兩組治療后KDTA 各指標(biāo)得分的比較（分，±s）

2.3 兩組治療后SF-36 各項(xiàng)指標(biāo)的比較

Hf-HD 組的軀體疼痛項(xiàng)得分顯著高于Lf-HD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Hf-HD 組的生理功能、生理職能、精神健康得分高于Lf-HD 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療后SF-36 各指標(biāo)得分的比較（分，±s）

表3 兩組治療后SF-36 各指標(biāo)得分的比較（分，±s）

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步以及尿毒癥毒素成分和相應(yīng)生物效應(yīng)的進(jìn)一步明確，尿毒癥患者的治療目標(biāo)已經(jīng)由維持患者生命提高到改善生活質(zhì)量，而睡眠又是尿毒癥患者生活的重要組成部分，提高尿毒癥患者的睡眠質(zhì)量有助于改善其生活質(zhì)量[17]。相關(guān)研究顯示，多種因素共同作用導(dǎo)致尿毒癥患者失眠，如年齡、透析充分性、腎性骨病、微炎癥狀態(tài)及貧血等，但其機(jī)制尚不清楚[18]。隨著透析齡的增加，患者各種并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，如鈣磷代謝異常致皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良致貧血、不寧腿綜合征等軀體病痛嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。

以彌散為基礎(chǔ)的血液透析方式能夠清除透析患者血液中的代謝廢物和毒物，調(diào)整酸堿平衡及水和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但低通量血液透析膜易去除小分子物質(zhì)，對大、中分子毒素的清除效果較差，而以彌散、吸附及對流為基礎(chǔ)的高通量透析膜則可有效增強(qiáng)對尿毒癥患者體內(nèi)大、中分子毒素及炎性介質(zhì)的清除作用，糾正低鈣高磷，減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激及炎癥刺激，改善全身瘙癢、貧血及營養(yǎng)不良等透析相關(guān)并發(fā)癥的癥狀以及尿毒癥患者的睡眠狀況[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，Hf-HD 組治療后的ISI 值顯著低于治療前及Lf-HD 組，提示Hf-HD 在改善睡眠質(zhì)量方面明顯優(yōu)于Lf-HD。Hf-HD 組的腎病癥狀、認(rèn)知功能、睡眠、患者滿意度得分明顯高于Lf-HD 組（P＜0.05），其余腎臟病對日常生活的影響、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、工作狀況、社交質(zhì)量、性功能、社會支持、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵各項(xiàng)比較無差異（P＞0.05）。Hf-HD組的軀體疼痛項(xiàng)得分明顯高于Lf-HD 組（P＜0.01），生理功能、生理職能、精神健康三項(xiàng)得分高于Lf-HD 組（P＜0.05），情感職能、社會功能、活力、總體健康四項(xiàng)得分比較無差異（P＞0.05），提示Hf-HD 通過部分清除尿毒癥患者體內(nèi)的較大分子毒素及炎性介質(zhì)、甲狀旁腺素、β2-微球蛋白，糾正低鈣高磷，使尿毒癥神經(jīng)、肌肉、精神系統(tǒng)損害等透析相關(guān)的并發(fā)癥的癥狀得到改善，從而使腎病癥狀、軀體不適、失眠、認(rèn)知、睡眠、精神生理功能等有所好轉(zhuǎn)。長期透析雖然能改善尿毒癥患者腎臟病所致的癥狀，但不能完全替代腎臟功能。此外，透析費(fèi)用昂貴、社會角色的改變、引起患者心理失衡。通過透析方式的選擇改變不了腎臟病給生活、家庭帶來的負(fù)擔(dān)、情感職能、工作狀況、社交質(zhì)量、性功能、社會支持等社會問題，所以幫助患者最大程度回歸社會，提高生活質(zhì)量也是我們的重要任務(wù)。

綜上所述，Hf-HD 通過對較大分子尿毒癥毒素的清除，能夠有效改善血液透析患者的睡眠質(zhì)量及其相關(guān)生活質(zhì)量。

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