Cyberwand 雙導(dǎo)管碎石清石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果比較

何 強

廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東梅州 514031

導(dǎo)致腎結(jié)石的原因很多，如嘌呤代謝異常，草酸、脂肪攝入過多而貯存，糖分過高，蛋白質(zhì)過量等，而復(fù)雜性腎結(jié)石的情況更為多變，其結(jié)石大小不一，并可能伴有不同程度的腎積水甚至腎功能衰竭[1]。泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療正在廣泛普及，而碎石清石系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了碎石效率且結(jié)石清除徹底。以往采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有碎石效率低、手術(shù)時間長、殘石率高等不足之處，而Cyberwand 雙導(dǎo)管超聲碎石吸附系統(tǒng)在碎石的同時可以清除結(jié)石。本研究采用Cyberwand 雙導(dǎo)管碎石清石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年1 月～2014 年1 月本院收治的200例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對象，均經(jīng)入院常規(guī)檢查及醫(yī)生診查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石。將入選患者隨機分為觀察組和對照組，各100 例。治療組中，男59 例，女41 例；年齡36～61 歲，平均（44.30±5.23）歲；病程5～14年，平均（9.50±3.24）年；結(jié)石平均大小為（1.51±1.00）cm；單側(cè)腎臟結(jié)石者36 例，雙側(cè)腎臟結(jié)石者64例；并發(fā)高血壓病16 例，冠心病12 例，糖尿病13例，腎功能不全3 例。對照組中，男60 例，女40 例；年齡19～52 歲，平均（5.42±7.02）歲；病程6～15 年，平均（10.25±2.78）年；結(jié)石平均大小為（1.49±1.00）cm；單側(cè)腎臟結(jié)石者39 例，雙側(cè)腎臟結(jié)石者61 例；并發(fā)高血壓病14 例，冠心病13 例，糖尿病12 例。兩組的性別、年齡、病程、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組在硬膜外麻醉或全身麻醉后行患側(cè)輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水，然后在彩色超聲和（或）X 線引導(dǎo)下定位穿刺，輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管插入F5 輸尿管導(dǎo)管，外接延長管并留置導(dǎo)尿管。延長管外接注射器向腎盂注水（管內(nèi)氣體排空避免影響B(tài)超定位），促進“人工腎積水”以利穿刺。視情況采用俯臥及側(cè)臥位（老齡及心肺功能評估較差者），術(shù)前視情況決定行單通道或雙通道碎石，若結(jié)石位于分支型腎盞，估計單通道不易取盡結(jié)石則采用雙通道。根據(jù)結(jié)石位置行腎穿刺，建立皮腎通路。B 超監(jiān)視下將18G穿刺針刺入目標腎盞（一般選用后組中部腎盞），有尿液流出時，退出穿刺針，然后置入斑馬導(dǎo)絲（若選擇雙通道則在擴張通道前重復(fù)上述步驟置入另一根斑馬導(dǎo)絲，避免建立第一個通道后集合系統(tǒng)進入氣體影響第二通道的建立），使用筋膜擴張器，沿導(dǎo)絲逐級擴張通路至F18。置入輸尿管鏡觀察確認擴張器進入集合系統(tǒng)后置入硬導(dǎo)絲，以硬導(dǎo)絲為導(dǎo)引繼續(xù)以筋膜擴張器逐步擴張至F22 并留置鞘管，原斑馬導(dǎo)絲留作安全導(dǎo)絲。將F20 腎鏡置入鞘管，利用液壓灌注泵泵入生理鹽水，尋找結(jié)石，采用美國Cyberwand 雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)直接碎石，反復(fù)碎石并吸凈結(jié)石。碎石完畢后順行輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲，視情況決定是否從尿道口拔出輸尿管內(nèi)導(dǎo)管（若因發(fā)熱、結(jié)石過大、碎石時間過長、患者不能耐受等情況結(jié)石無法一次清除則留置輸尿管導(dǎo)管備Ⅱ期手術(shù)用）。退鏡后放置F22 導(dǎo)管行腎造瘺。對照組采用硬膜外麻醉或全身麻醉，行患側(cè)輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水，然后在彩色超聲和（或）X 線引導(dǎo)下定位穿刺，建立20 號大小手術(shù)通道，插入腎鏡，較大結(jié)石采用三代超聲氣壓彈道碎石，直徑≤1 cm 可采用碎石探桿或探針碎石并吸引至收集瓶內(nèi)。觀察組此時將腎鏡替換為輸尿管軟鏡搜索腎盞殘余結(jié)石并用200 μm 鈥激光光纖10 W 功率碎石。所有患者術(shù)后均保留腎造瘺管3～5 d，尿管5～7 d，雙J 管4～8 周。

1.3 觀察指標

觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等指標。治療后7、15、30 d 分別進行超聲檢查泌尿系統(tǒng)殘余結(jié)石情況。

1.4 療效標準[2]

顯效：患者無腎積水，腎部、尿道、輸尿管等泌尿系統(tǒng)無疼痛；有效：患者無腎積水，泌尿系統(tǒng)有疼痛；無效：患者腎積水且泌尿系統(tǒng)疼痛。總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的手術(shù)時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（±s）

2.2 兩組殘余結(jié)石情況的比較

觀察組治療后7、15、30 d 的殘余結(jié)石數(shù)量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組殘余結(jié)石情況的比較（個，±s）

表2 兩組殘余結(jié)石情況的比較（個，±s）

2.3 兩組臨床療效的比較

觀察組的總有效率為98.0%，顯著高于對照組的82.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.002，P＜0.05）（表3）。

表3 兩組臨床療效的比較（n）

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一。目前，泌尿系結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療已經(jīng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術(shù)成為泌尿系結(jié)石的主要治療方法。碎石工具包括鈥激光、氣壓彈道、超聲吸引（lithoclast）、雙導(dǎo)管超聲（Cyberwand），其中，兩種碎石清石系統(tǒng)均具有促進碎石排出的功能，能夠提高碎石效率，縮短手術(shù)取石時間并降低腎盂、膀胱腔內(nèi)壓力，增加了手術(shù)的安全性[3]，但清石系統(tǒng)價格均較昂貴，在廣大基層醫(yī)院并不能普遍配置。在復(fù)雜性結(jié)石中，穿刺部位與結(jié)石所在角度常＞45°，如仍采用腎鏡處理，則可能會因過度擺動工作通道而引起穿刺部位腎皮質(zhì)撕裂、大出血等并發(fā)癥[4]。Cyberwand 雙導(dǎo)管超聲碎石機具有以下優(yōu)點：①減少了取石鉗反復(fù)取石，縮短了結(jié)石清除時間，降低了膀胱腔內(nèi)壓力，增加了手術(shù)的安全性[5-7]。②可使用鈥激光或者氣壓彈道碎石、吸石，使臨床醫(yī)生可選用的碎石、吸石工多樣化[8]。③不需要額外購買器械，避免了高昂的費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。若購買碎石清石系統(tǒng)，動輒百萬，而相對于鈥激光及氣壓彈道，超聲碎石探針若連續(xù)使用，會產(chǎn)生熱效應(yīng)，導(dǎo)致其折斷耗損，有時完成一個鹿角形結(jié)石碎石就需要損耗一根探針，大大增加了手術(shù)成本[9-10]。④因留置鏡鞘，避免了器械在尿道內(nèi)反復(fù)進出，減少了尿道黏膜的損傷。行經(jīng)皮膀胱造瘺，腎鏡經(jīng)膀胱瘺口進入膀胱進行碎石清石，創(chuàng)傷更小。⑤對某些特殊病例，如留置膀胱造瘺患者，更具應(yīng)用價值[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的手術(shù)時間較對照組手術(shù)時間短（P＜0.05）；觀察組的4 例術(shù)后并發(fā)癥均為術(shù)后出血，對照組術(shù)后出血5 例，尿漏2 例；治療7、15、30 d 后，觀察組的殘余結(jié)石數(shù)量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的總有效率為98.0%，顯著高于對照組的82.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示Cyberwand 雙導(dǎo)管碎石清石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療體積較大、多發(fā)性、鹿角性及鑄型等復(fù)雜腎結(jié)石的理想方法。

Cyberwand 產(chǎn)生的超聲能源對結(jié)石有很強作用，而遇人體組織無效，這避免了導(dǎo)管對組織的損傷。當結(jié)石過硬（如胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石）時，Cyberwand 的表現(xiàn)不盡如人意，在處理磷酸氫鈣結(jié)石也存在同樣的問題[12-13]。本研究在采用Cyberwand 碎石過程中，對結(jié)石質(zhì)地堅硬者的效率偏低，與相關(guān)文獻報道相似[14]。觀察組中有5 例為結(jié)石合并感染，穿刺液為膿性，碎石前以負壓吸引并沖洗集合系統(tǒng)，均在Ⅰ期完成碎石，術(shù)后無一例感染發(fā)生，提示Cyberwand系統(tǒng)在防止發(fā)生感染并發(fā)癥上有極大的優(yōu)勢。相關(guān)報道顯示，在Cyberwand 碎石過程中，由于吸附通道堵塞致集合系統(tǒng)壓力過高可出現(xiàn)灌洗液外滲致胸腹腔積液，因此術(shù)中應(yīng)注意保持負壓引流通暢并觀察腎周及腹部張力情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理[15-16]。

綜上所述，Cyberwand 雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)能夠明顯降低殘石率，有效防止石街形成，大大降低感染、外滲等風險，在復(fù)雜性結(jié)石的處理上具有較好的應(yīng)用前景。

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