寰椎側(cè)塊螺釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘治療寰樞椎失穩(wěn)

項(xiàng)良碧,劉　軍,于海龍,陳　語,謝雁春　(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心,遼寧 沈陽 110016)

寰椎側(cè)塊螺釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘治療寰樞椎失穩(wěn)

項(xiàng)良碧,劉軍,于海龍,陳語,謝雁春(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心,遼寧 沈陽 110016)

[摘要]目的探討寰椎側(cè)塊螺釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘治療寰樞椎失穩(wěn)的臨床療效和注意事項(xiàng)。方法對我院2006年1月至2011年1月采用寰椎側(cè)塊螺釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘治療寰樞椎失穩(wěn)48例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組患者隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均17個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合，寰樞椎間均骨性愈合，無內(nèi)固定破壞的病例發(fā)生，術(shù)后頸枕區(qū)疼痛得到改善，神經(jīng)功能得到一定程度的恢復(fù)。并發(fā)癥有術(shù)中靜脈叢大出血2例，頸枕部疼痛和麻木加重3例，腦脊液漏2例，椎動(dòng)脈擠壓閉塞造成顱腦一過性缺血癥狀1例。結(jié)論寰椎側(cè)塊螺釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘技術(shù)是治療寰樞椎失穩(wěn)的有效手段之一，可獲得滿意的臨床效果；規(guī)范手術(shù)操作是減少甚至杜絕手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]寰椎；側(cè)塊螺釘；樞椎椎弓根螺釘；寰樞椎失穩(wěn)

寰樞椎失穩(wěn)是臨床既常見又嚴(yán)重的傷患，臨床中常見的導(dǎo)致寰樞椎失穩(wěn)的疾病為先天性疾患，隨著交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷性寰樞失穩(wěn)患者逐年增加，主要有：齒突骨折、創(chuàng)傷性寰樞椎脫位。由于寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，目前各種上頸椎內(nèi)固定術(shù)均存在不同程度的弊端[1-5]。近年來后路寰椎側(cè)塊結(jié)合樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)在臨床逐漸得到廣泛應(yīng)用[6]，但目前關(guān)于該手術(shù)方式的文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者回顧性分析2006年1月至2011年1月我院采用該技術(shù)治療寰樞椎失穩(wěn)48例患者的臨床資料，并對該手術(shù)方式及其并發(fā)癥的防治進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者48例，其中男29例，女19例，年齡20～67歲，平均45歲，致傷原因：車禍傷32例、高處墜落傷16例。失穩(wěn)類型：新鮮齒狀突骨折16例，陳舊齒狀突骨折骨不連23例，先天性游離齒狀突畸形5例，創(chuàng)傷性寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位4例。所有患者術(shù)前均存在不同程度的頸枕區(qū)疼痛。其中31例術(shù)前伴不同程度的神經(jīng)受損表現(xiàn)。典型病例見圖1。

a:術(shù)前冠狀位CT,Ⅲ型齒突骨折;b:術(shù)后1周勁椎正位X線,C1側(cè)塊、C2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù);c:術(shù)后1周頸椎側(cè)位X線,C1側(cè)塊、C2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)行C1～C2人工骨植骨融合。

圖1典型病例

1.2手術(shù)方法

全麻后取俯臥位，后正中入路常規(guī)顯露寰樞椎后方結(jié)構(gòu)。仔細(xì)牽開C2神經(jīng)根及靜脈叢，在C1側(cè)塊用開口器標(biāo)記進(jìn)釘點(diǎn)，用2.7 mm手錐小心鉆入，制備釘?shù)?。釘?shù)婪较蚱叫杏贑1后弓平面，稍內(nèi)傾，攻絲后置釘。螺釘為尾部無螺紋的萬向頭，直徑4.0 mm，長度28～32 mm。取C2側(cè)塊中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，按術(shù)前測定方向用2.7 mm手錐小心鉆入，攻絲后置釘，螺釘萬向頭，直徑4.0 mm，長度24～32 mm。安裝連接棒，復(fù)位固定。并

1.3術(shù)后處理

術(shù)后48～72 h拔除引流管。有神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)給予靜脈滴注甲強(qiáng)龍，40 mg，每天1次；甘露醇125 mL，每天2次。術(shù)后第3天戴頸托保護(hù)離床活動(dòng)，頸托保護(hù)至術(shù)后2～3個(gè)月。于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年時(shí)定期門診復(fù)查X線和/或三維CT。

1.4觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后患者并發(fā)癥情況、患者頸枕區(qū)疼痛評分(VAS評分)及Frankel分級情況。Frankel分級：A級為平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B級為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺；C級為損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能存在；D級為損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E級：深淺感覺、肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好，可有病理反射。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組病例均獲得12～60個(gè)月(平均40.5個(gè)月)的隨訪，無術(shù)后近期死亡病例發(fā)生。術(shù)中失血量為(330±110) mL，手術(shù)時(shí)間為(90±20) min。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，寰樞椎間植骨均骨性愈合，無內(nèi)固定破壞發(fā)生。術(shù)后頸枕區(qū)疼痛較術(shù)前得到明顯改善，術(shù)后末次隨訪時(shí)VAS評分顯著低于術(shù)前(P<0.05),見表1。本組共有31例伴神經(jīng)受損癥狀，術(shù)后Frankel分級明顯改善(P<0.05),見表1。本組共7例發(fā)生并發(fā)癥，占14.6%，其中術(shù)中靜脈叢大出血2例，平均失血量950 mL，頸枕部疼痛和麻木加重3例，2例為雙極電凝刺激C2神經(jīng)根所致,1例為螺釘螺紋刺激所致，腦脊液漏1例，椎動(dòng)脈擠壓閉塞1例。

表1　術(shù)后頸枕區(qū)疼痛及神經(jīng)功能改善情況

3討論

C1～C2后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定融合手術(shù)的主要目的是恢復(fù)寰樞椎的穩(wěn)定，緩解頸枕區(qū)疼痛，減少頸椎失穩(wěn)造成的脊髓壓迫和繼發(fā)損傷，并為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。本研究結(jié)果顯示，所有患者隨訪時(shí)頸枕區(qū)疼痛較術(shù)前明顯得到改善，VAS評分顯著低于術(shù)前；31例伴神經(jīng)受損病例的術(shù)后Frankel分級明顯改善,說明寰椎側(cè)塊螺釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘技術(shù)是治療寰樞椎失穩(wěn)的有效手段之一。寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)不僅可以提供穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，同時(shí)還可以進(jìn)行術(shù)中復(fù)位，因此其優(yōu)勢較傳統(tǒng)技術(shù)更為明顯。如果沒有寰椎側(cè)塊破壞，對于各種原因引起的寰樞椎失穩(wěn)，如陳舊齒狀突骨折骨不連、新鮮齒狀突骨折、先天性游離齒狀突畸形、Jefferson骨合并橫韌帶損傷以及創(chuàng)傷性寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位等，均可采取該術(shù)式進(jìn)行治療。本研究中，所有患者均得到滿意的復(fù)位及良好固定效果，術(shù)后臨床癥狀改善好、骨折愈合好、無內(nèi)固定破壞發(fā)生。

由于寰樞椎解剖的特殊性，該術(shù)式易發(fā)生如下并發(fā)癥：靜脈叢破裂出血、頑固性頸枕部疼痛和麻木、腦脊液漏及椎動(dòng)脈損傷等[6-9]。寰椎側(cè)塊螺釘置釘前需要充分顯露寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)，因此操作過程中有可能損傷周圍的靜脈叢造成大出血，或是醫(yī)源性刺激C2神經(jīng)根造成術(shù)后頸枕區(qū)的頑固性疼痛和麻木感[10-13]。本研究中，側(cè)塊螺釘組中有2例發(fā)生靜脈叢出血，均發(fā)生于早期手術(shù)，主要發(fā)生于分離時(shí)造成靜脈叢破裂，而后術(shù)中試圖鉗夾止血，結(jié)果造成更多靜脈叢出血，在中、后期患者中，通過術(shù)中仔細(xì)操作、分離，再也未發(fā)生靜脈叢破裂，說明只要技術(shù)熟練、術(shù)中操作仔細(xì)，就可以明顯降低靜脈叢破裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有3例術(shù)后出現(xiàn)頸枕區(qū)疼痛加重伴麻木，術(shù)后給予局部封閉后癥狀基本緩解，考慮與術(shù)中雙極電凝或寰椎側(cè)塊螺釘螺紋刺激C2神經(jīng)根有關(guān)。上述3例也均為早期手術(shù)患者，而在我們的中后期手術(shù)患者中，由于采用在寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)周圍不使用雙極電凝，寰椎螺釘改用尾部無螺紋螺釘?shù)却胧┖箢愃撇±苍贈(zèng)]有發(fā)生。本研究中出現(xiàn)腦脊液漏1例，術(shù)后給予頭高腳低位，術(shù)后1周行加密縫合切口后切口一期愈合。另1例患者因樞椎椎弓根螺釘擠壓一側(cè)椎動(dòng)脈導(dǎo)致其閉塞，但由于對側(cè)椎動(dòng)脈代償血供，患者除一過性頭昏外未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

根據(jù)作者的臨床實(shí)踐，在實(shí)施該技術(shù)時(shí)要注意以下問題：①顯露時(shí)需要小心操作，如果造成靜脈叢出血可用明膠海綿填塞止血；禁止采用結(jié)扎止血，因?yàn)榻Y(jié)扎止血往往不奏效，而且常引起更大出血；另外還要避免使用雙極電凝，否則可能出現(xiàn)術(shù)后C2神經(jīng)根刺激癥狀；②寰椎側(cè)塊螺釘若使用尾部無螺紋螺釘固定，可大大減少C2神經(jīng)根刺激癥狀；③寰椎側(cè)塊呈上寬下窄狀，進(jìn)釘點(diǎn)靠上可增加進(jìn)釘安全，螺釘向頭側(cè)、內(nèi)側(cè)傾斜，可增加螺釘固定長度；④寰椎側(cè)塊中縱垂線向內(nèi)有一小斜坡，螺釘進(jìn)釘點(diǎn)過度靠內(nèi)易向內(nèi)滑移而造成副損傷；⑤若為分離型骨折，可在置釘后采用加壓鉗向內(nèi)加壓進(jìn)行復(fù)位；⑥C2椎弓根螺釘內(nèi)固定最易損傷的是椎動(dòng)脈，其主要原因是術(shù)中切口過小影響螺釘?shù)耐庹菇?；而術(shù)前仔細(xì)的椎弓根影像學(xué)測量和術(shù)前椎動(dòng)脈CTA檢查均有助于減少術(shù)中椎動(dòng)脈副損傷[14]。

作者認(rèn)為，寰椎側(cè)塊螺釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘技術(shù)是治療寰樞椎失穩(wěn)的有效手段之一，可獲得滿意的臨床效果。規(guī)范手術(shù)操作是減少甚至杜絕手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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(編輯：楊穎)

CT imaging appearance and pathological features of basal cell adenoma in parotid gland Atlas lateral mass screws combined with posterior Epistropheus pedicle screws for treatment of atlantoaxial joint instability

XIANG Liang-bi,LIU Jun,YU Hai-long,CHEN Yu，XIE Yan-chun

(Department of Orthopaedics,General Hospital of Shenyang Military Region of Chinese PLA,Rescue Center of Severe Wound and Trauma of PLA,Shenyang Liaoning 110016,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the clinical effect and the notes of atlas lateral mass screws combined with posterior epistropheus pedicle screws for the treatment of atlantoaxial joint instability. MethodsIn our hospital from January 2006 to January 2011,48 cases of atlantoaxial joint instability accepted operation of the atlas lateral mass screws combined with epistropheus pedicle screws were analyzed. ResultsAll patients with follow-up time 12～24 months,an average of 17 months,were achieved primary healing and atlanto-axial intervertebral osseous healing.Besides postoperative neck pillow area pain improved and nerve function get a degree of recovery,there was no inner fixed damage cases.Complications of operation include venous plexus hemorrhage was in 2 cases,cervical occipital pain and numbness increase in 3 cases,cerebrospinal fluid leak in 2 cases,vertebral artery extrusion occlusion after cerebral ischemic symptoms in 1 case. ConclusionCombination of atlas lateral mass screws and posterior epistropheus pedicle screws technique is one of the effective means of treatment of atlantoaxial joint instability and can obtain satisfactory clinical effect.Standard operation performance is the key to reduce or even eliminate surgical complications.

Keywords：atlas;lateral mass screw;epistropheus pedicle screw;atlantoaxial joint instability

[中圖分類號]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)06-0640-03

[收稿日期]2015-05-16[修回日期] 2015-05-25

[通訊作者]陳語，E-mail:chenyumd@126.com

doi:10.11659/jjssx.09E014048