創(chuàng)傷性寰樞椎滑脫伴移位型齒狀突骨折：采用“關(guān)節(jié)重塑”技術(shù)實現(xiàn)后路完全復(fù)位

寰樞椎脫位（atlantocaxial dislocation，AAD）是在先天性和創(chuàng)傷性情況下，寰樞關(guān)節(jié)常見的一種不正常關(guān)系，寰樞椎滑脫（atlantoaxial spondyloptosis，AAS）是指寰椎側(cè)塊小關(guān)節(jié)面完全移位，兩個關(guān)節(jié)面之間無接觸，是寰樞椎不穩(wěn)定的一種罕見表現(xiàn)，屬于最嚴重的寰樞椎脫位之一。由于寰樞關(guān)節(jié)面交鎖，傳統(tǒng)的后路手術(shù)方式或單純憑借顱骨牽引均無法使寰樞椎完全復(fù)位?！瓣P(guān)節(jié)操作”技術(shù)最初由Goel等提出，通過術(shù)中C1～C2撐開及進行寰樞關(guān)節(jié)操作實現(xiàn)顱頸交界區(qū)的重新對位。但單獨使用該技術(shù)并不能達到關(guān)節(jié)復(fù)位，因此需要聯(lián)合關(guān)節(jié)重塑技術(shù)（通過在C1關(guān)節(jié)面前下方邊緣及C2關(guān)節(jié)面鉆孔以輔助骨刀插入，獲得撐開及部分復(fù)位），使寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位到正常的解剖位置。作者對1例創(chuàng)傷性AAS伴移位型齒狀突骨折患兒采取單純后路手術(shù)，通過“關(guān)節(jié)操作”和“關(guān)節(jié)重塑”技術(shù)實現(xiàn)完全復(fù)位，效果良好。

患兒男，11歲，因交通事故致頸部受傷，隨后發(fā)生四肢癱瘓，4個月后出現(xiàn)吞咽困難、頸部疼痛和痙攣性四肢癱瘓，影像學(xué)資料（圖1）示Ⅱ型齒狀突骨折嚴重移位，骨折的齒狀突碎片位于寰椎前弓與樞椎之間，寰椎椎體與齒狀突骨折段向前移位導(dǎo)致寰樞椎滑脫；頸椎側(cè)位片顯示在寰樞椎半脫位情況下寰椎對咽后壁產(chǎn)生壓力（此為患者出現(xiàn)明顯吞咽困難的原因），寰椎側(cè)塊下緣抵達樞椎椎體前方下緣，寰椎鎖定在樞椎椎體前表面，在這種互鎖狀態(tài)下，單靠頭顱牽引無法實現(xiàn)滑脫椎體的完全復(fù)位。

具體手術(shù)步驟（圖2）：患兒取俯臥位，常規(guī)行顱骨牽引。初始牽引重量2.0 kg，每次增加2.0 kg，直至總牽引重量達10.0 kg，側(cè)位X線透視見寰樞椎脫位無改變。取常規(guī)后正中手術(shù)入路，充分顯露寰樞椎后方骨性結(jié)構(gòu)，可見寰椎后弓前向移位明顯，寰椎后弓下緣已貼近樞椎椎弓根上緣，雙側(cè)C2神經(jīng)根卡壓于寰椎后弓與樞椎椎弓根/椎板之間的狹小空間內(nèi)。磨鉆去除寰椎后弓下緣部分骨質(zhì)，顯露并離斷C2神經(jīng)根。顯露寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后緣，可見樞椎上關(guān)節(jié)突位于寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后方。磨除寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)下1/3骨質(zhì)以增加寰椎間隙，便于后續(xù)插入骨刀復(fù)位。結(jié)合術(shù)中透視，寰椎置入2枚側(cè)塊螺釘，樞椎置入2枚椎弓根螺釘，螺釘均為雙皮質(zhì)固定。于寰椎側(cè)塊下方插入合適大小骨刀，向頭端撬撥寰椎，以復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)并維持，置入合適大小鈦棒，適度縱向加壓，使寰樞椎達到理想復(fù)位狀態(tài)后固定，側(cè)塊關(guān)節(jié)植入合適大小骨粒。次日晨拔除引流管，吞咽困難癥狀完全消失。術(shù)后影像學(xué)資料（圖3）提示滑脫寰樞椎完全復(fù)位，隨訪期間患兒神經(jīng)功能改善，四肢正常功能得以恢復(fù)。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料 1A 頸椎X線片顯示移位的寰樞椎壓迫咽后壁 1B，1E 骨折的齒狀突碎片位于寰椎前弓與樞椎之間 1C，1D 雙側(cè)寰椎關(guān)節(jié)面位于樞椎前方并與樞椎關(guān)節(jié)面形成連鎖關(guān)節(jié) 1F三維重建結(jié)果顯示寰椎完全向前移位 1G 矢狀面MRI示脊髓嚴重受壓

圖2 “關(guān)節(jié)操作”與“關(guān)節(jié)重塑”手術(shù)示意圖（2A～2F）采用顱骨牽引撐開寰椎與樞椎（2B雙頭箭頭處）；彎曲虛線表示頭骨，線性虛線表示寰椎切面骨刀將插入的方向（2B，2C）；于寰椎關(guān)節(jié)面下方鉆孔（2B陰影部分），使孔徑大小足以插入骨刀，將雙皮質(zhì)螺釘打入寰椎與樞椎中，以骨刀撬拔（2D），此操作將使寰樞椎滑脫部分復(fù)位；將2個螺釘用鈦棒連接，并在螺釘上稍用力壓縮（2E），使畸形完全矯正；然后將骨粒植入關(guān)節(jié)間隙進行關(guān)節(jié)融合（2F）

該案例展現(xiàn)了“關(guān)節(jié)操作”和“關(guān)節(jié)重塑”技術(shù)在脊柱畸形矯正方面的獨特優(yōu)勢，即使是涉及顱頸交界區(qū)最嚴重的創(chuàng)傷后畸形——AAS伴移位型齒狀突骨折，應(yīng)用該技術(shù)也能實現(xiàn)良好的復(fù)位。

圖3 術(shù)后影像學(xué)資料 3A，3B 寰椎左右小關(guān)節(jié)均處于正常解剖位置 3C，3E 骨折齒狀突與樞椎椎體對齊 3D 冠狀面CT圖像顯示力線正常 3F可見植入的雙皮質(zhì)螺釘 3G三維重建示畸形完全矯正 3H 右下角為患兒術(shù)后4個月隨訪照片

（摘自Kumar A,Varshney G,Singh PK,et al.Traumatic atlantoaxial spondyloptosis associated with displaced odontoid fracture:complete reduction via posterior approach using“joint remodeling”technique.World Neurosurg,2018,110:609-613.葛蘇摘譯，馬向陽審校）