烏司他丁對急性肺損傷患者的免疫調節(jié)作用

李宏治　申捷　鐘志越　閔思慶

(復旦大學附屬金山醫(yī)院重癥監(jiān)護室，上海　201508)

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·論著·

烏司他丁對急性肺損傷患者的免疫調節(jié)作用

李宏治申捷鐘志越閔思慶

(復旦大學附屬金山醫(yī)院重癥監(jiān)護室，上海201508)

摘要目的：評價烏司他丁對急性肺損傷(ALI)患者的免疫調節(jié)作用。方法： 將符合ALI診斷標準的30例患者隨機分成對照組(14例)和治療組(16例)。對照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎上加用烏司他丁，療程為7 d。兩組患者治療前后進行急性病生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分，計算氧合指數(shù)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)與白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、IL-10水平；采用流式細胞術檢測外周血T淋巴細胞亞群百分比(CD3+、CD4+、CD8+)；檢測免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM。統(tǒng)計患者住重癥監(jiān)護病房(ICU)時間及病死率。結果：與對照組比較，治療組治療后APACHEⅡ評分下降更明顯，氧合指數(shù)增加更明顯； 與治療前相比，治療組治療后CD3+表達明顯上升，CD8+下降；治療組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平較對照組顯著下降，IL-10水平升高； 治療組患者住ICU時間減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM水平及病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：烏司他丁可在一定程度上改善ALI患者的免疫機能，尤其能增強細胞免疫。

關鍵詞急性肺損傷；烏司他??；免疫調節(jié)

急性肺損傷(acute lung injury，ALI)是機體在嚴重創(chuàng)傷、 感染等急性應激性損害后發(fā)生的危重癥。ALI發(fā)病率高、病情兇險，常發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，是危重癥患者病死的主要原因[1]。近年來發(fā)現(xiàn)，免疫功能異常在ALI發(fā)病過程中起著至關重要的作用。在急性應激性損害后，機體通過不同途徑造成特異性免疫系統(tǒng)抑制和非特異性炎性反應亢進，主要表現(xiàn)為促/抗炎反應失衡、抗原遞呈細胞功能下降、淋巴細胞增殖能力下降以及淋巴細胞凋亡增加等。本研究觀察了烏司他丁對ALI患者各項免疫指標的調節(jié)作用。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月—2012年7月我院收治的30例ALI患者，隨機分為治療組(16例)和對照組(14例)。排除年齡小于16歲或大于75歲者。兩組患者的年齡、性別、急性病理生理學和健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有病例符合ALI的診斷標準[2]：(1)急性起?。?2)氧合指數(shù)[氧分壓/吸入氣體含氧量(PaO2/FiO2)]≤300 mmHg[不管呼氣末正壓(PEEP)水平]；(3)正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；(4)肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

1.2治療方法對照組給予機械通氣、治療原發(fā)病、抗感染、維護內環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)和器官功能支持治療(經(jīng)典的SSC治療[3])；治療組在給予與對照組相同的治療方式的基礎上靜脈注射烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)20萬U/次(加入0.9%氯化鈉液20 mL)，每8 h一次，療程 7 d。

1.3觀測指標所有患者治療前后進行急性病生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前及開始治療當天和治療24 h、7d的血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、IL-10的水平；檢測治療前后免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM和T淋巴細胞亞群百分比。統(tǒng)計患者住ICU時間及病死率。

2結果

2.1兩組患者治療前后APACHEⅡ評分與氧合指數(shù)比較兩組患者治療前APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.62，P=0.267)；兩組治療后APACHEⅡ評分均顯著下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(對照組t=2.66，P=0.012；治療組t=3.23，P=0.0043)，治療組較對照組下降更顯著(t=2.85，P=0.031)。兩組患者治療前氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(t=0.58，P=0.212)；兩組治療后氧合指數(shù)均顯著增加，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(對照組t=2.32，P=0.031；治療組t=2.35，P= 0.043)。見表1。

±s)

注:與治療前對比,*P<0.05;與對照組對比，#P<0.05

2.2兩組治療前后免疫指標比較兩組治療前后免疫球蛋白值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前相比，治療組治療后CD3+、CD4+增高，CD8+下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

±s)

2.3兩組細胞因子(TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10)的檢測結果比較與對照組相同時間點相比，治療組各細胞因子水平均有不同，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

項目0h24h7dTNF-α 對照組364.46±124.94352.35±127.16271.86±110.30 治療組354.00±135.85313.99±121.72189.90±119.19IL-6 對照組192.04±85.04193.37±93.26179.05±87.62 治療組217.48±67.62181.18±64.6994.54±41.61IL-8 對照組274.07±63.01221.83±73.59210.40±50.02 治療組259.14±87.89208.62±81.02157.00±49.51IL-10 對照組56.67±16.5062.98±25.2876.01±26.16 治療組65.88±21.7871.72±45.50131.32±63.53

注：正常值為細胞因子ELISA測定試劑盒(深圳晶美生物工程有限公司)所標[TNF-α: (30.95±1.92)ng/mL; IL-6: (34.15±38.62)ng/mL; IL-8(80.15±45.76)ng/mL; IL-10: (25.57±10.25)ng/mL]

2.4兩組患者住ICU時間比較兩組患者住ICU時間的差異有統(tǒng)計學意義(t=3.00，P=0.0053)，但病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

組別nICU住院天數(shù)/d28d病死率/%對照組1425.35±6.414.3(2/14)治療組1619.49±4.2*12.5(2/16)

注：與對照組比較，*P<0.01

3討論

ALI是各種病因所導致全身炎性反應的肺部表現(xiàn)，有多種炎性因子參與其病理過程，最終可演變?yōu)槎嗯K器功能障礙綜合征(MODS)甚至ARDS。多種因素(如嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術、大量輸庫血、溺水誤吸等)可導致ALI，使患者出現(xiàn)肺泡毛細血管膜損傷及肺泡損傷，肺間質充血水腫，肺泡表面活性物質減少，通氣/血流比例失調，肺順應性降低，導致低氧血癥 、肺水腫和肺不張。ALI臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥綜合征。

目前認為，“免疫炎性反應失控”是ALI發(fā)病的根本原因[4]。ALI患者T細胞大量凋亡，亞群發(fā)生變化，造成免疫功能低下。本研究提示急性肺損傷患者，與治療前相比免疫球蛋白指標上升但無統(tǒng)計學意義；CD8+表達下降，CD3+、CD4+表達上升，與對照組相比治療組CD3+上升明顯，CD8+下降，提示烏司他丁有調節(jié)機體免疫反應、提升宿主對微生物感染的免疫力及防御作用。

促炎和抗炎失衡是免疫抑制的主要原因[4-6]。TNF-α是導致炎性反應和ALI的主要前炎性因子之一，其核心作用是在炎性反應中激活細胞因子級聯(lián)反應[7-8]。TNF-α在炎性反應早期出現(xiàn)并迅速達到高峰，在ALI的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。IL與炎性反應的嚴重程度密切相關，可作為膿毒癥預后的評估指標[9]。血清或血漿IL-6水平可敏感地反映組織損傷的程度[10]。IL-8是多核中性粒細胞(polymorphonuclear，PMN)的激活和趨化因子，是肺部PMN定向游走的主要趨化因子，在肺部疾病中起關鍵作用[11]。IL-8損傷肺毛細血管內皮細胞后加重肺泡肺間質水腫，導致肺順應性降低，功能殘氣量減少，無效腔增加，通氣/血流比值失調等。IL-8可耐受血清和滲出液中肽酶的降解，使IL-8在局部積累而“放大”了炎性反應。IL-10可抑制炎性免疫應答，起負性調控作用[12]，抑制或者減少IL-10的產生和釋放，在一定程度上對機體起保護作用，有助于全身炎性反應的控制和病情的好轉。因此，本項研究將TNF-α和IL-6、IL-8、IL-10作為觀察指標，結果顯示，兩組ALI患者治療當天TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平差異無統(tǒng)計學意義；在治療的第7天，治療組TNF-α、IL-6、IL-8下降，IL-10升高，提示烏司他丁具有抑制炎性細胞過度釋放、減輕炎性反應的作用。

烏司他丁作為蛋白酶抑制劑，能夠抑制多種酶的活性，抑制過度炎性反應，減少組織損傷，改善微循環(huán)和組織灌注，增強T細胞和免疫系統(tǒng)功能[13]。 本研究顯示，治療組APACHEⅡ評分下降較對照組更顯著；且與對照組相比，治療組治療后促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8水平下降，抑炎因子IL-10水平升高；治療組治療后T細胞亞型亦較治療前改善，但體液免疫指標與治療前差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中，烏司他丁雖然可以改善ALI患者的免疫機能，但未改善患者的預后。因此，減少ALI患者病死率最有效的方法是早期治療原發(fā)病、早期阻斷或消除多種致病因素對宿主異常炎性反應和免疫機制的激活。由于本研究的樣本量偏少，結論尚待進一步進行大樣本的研究證實。

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Immunomodulatory Effect of Ulinastatin in Patients with Acute Lung Injury

LIHongzhiSHENJieZHONGZhiyueMINSiqingIntensiveCareUnit，JinshanHospital，F(xiàn)udanUniversity,Shanghai201508,China

AbstractObjective：To evaluate immunomodulatory effect of ulinastatin in patients with acute lung injury(ALI). Methods:Thirty patients, who accorded with diagnostic criteria of ALI, were randomly assigned to the control group (14 cases) or the treatment group (16 cases)．The patients in the control group were treated with regular therapy, while those in the treatment group received 7 days’ treatment with ulinastatin in addition．The acute physiology and chronic health evaluation(APACHE)Ⅱ score was evaluated for the patients in two groups before and after the treatment, while the oxygenation index was calculated．The concentrations of tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and interleukin-6,8,10 (IL-6,8,10) were determined by enzyme-linked immunosorbent assay and the percentages of peripheral blood T lymphocyte subsets (CD3+、CD4+、CD8+) was detected by flow cytometry. The immune globulin (IgA，IgG，IgE，IgM)was detected. The length of ICU stay and mortality were counted. Results: After the treatment, the APACHEⅡ score and Oxygenation index in the treatment group were much lower than those in the control group. The expression of peripheral blood T lymphocyte subsets(CD3+、CD4+、CD8+) in the treatment after the treatment was much higher than that before the treatment. The levels of TNF-α and IL- 6,8,10 in the treatment group were significantly lower than those in the control group．The length of ICU stay decreased and the difference was statistically significant(P<0.05). However, no significant difference was found in the immune globulin IgA, IgG, IgE, IgM and the mortality (P>0.05). Conclusions: Ulinastatin，in a certain extent， improves the immune function of patients with ALI, especially for cellular immune enhancement.

Key WordsAcute lung injury；Ulinastatin；Immunomodulation

基金項目：上海市寶山區(qū)科委科技發(fā)展基金(編號：12-E-31)

通訊作者申捷，E-mail：j1999sh@yahoo.com.cn 王建民，E-mail：wjmsu27@163.com

中圖分類號R 563.8

文獻標識碼A