MRI與CT對(duì)腎癌內(nèi)出血的診斷價(jià)值比較

李　鳳，謝雪梅，徐洪濤

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院放射科，重慶 墊江　408300；

2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽(yáng)　110001)

MRI與CT對(duì)腎癌內(nèi)出血的診斷價(jià)值比較

李鳳1，謝雪梅2，徐洪濤2

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院放射科，重慶 墊江408300；

2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽(yáng)110001)

摘要：目的探究磁共振成像技術(shù)(MRI)與CT掃描檢查輔助判斷腎癌內(nèi)出血的準(zhǔn)確率與可行性。方法回顧性分析2005年9月—2013年1月墊江縣中醫(yī)院泌尿外科收治的89例腎癌患者的臨床資料。術(shù)前51例患者行螺旋CT掃描檢查，38例行MRI檢查，以手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果CT與MRI掃描檢出腫瘤內(nèi)出血灶的靈敏度分別為37.7%、97.1%，特異度分別為66.7%、33.3%。相關(guān)樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MRI掃描檢出腎癌內(nèi)出血病灶陽(yáng)性率明顯高于CT掃描(t=8.12，P=0.004)。結(jié)論MRI掃描檢出腎癌內(nèi)出血陽(yáng)性率靈敏度較高，可以作為臨床醫(yī)師術(shù)前判斷患者預(yù)后的另一個(gè)主要手段。

關(guān)鍵詞：腎癌；CT；MRI；出血

腎細(xì)胞癌約占成人惡性腫瘤的3%，是腎臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。一般認(rèn)為，4 mm以下的腎細(xì)胞癌5年生存率可高達(dá)95%，因此該病的早期診斷對(duì)患者的預(yù)后起著舉足輕重的作用[1]。某些惡性程度較高的亞型如透明細(xì)胞型、乳頭狀型腎癌腫瘤較易發(fā)生出血，可引起液化性壞死或囊變。最近，國(guó)外學(xué)者觀察到磁共振成像技術(shù)(magnetic resonance imaging，MRI)可較清楚地顯示腫瘤出血壞死情況，進(jìn)而輔助判斷腫瘤的惡性程度，提示疾病預(yù)后[2-3]。筆者總結(jié)了2005年9月—2013年1月重慶市墊江縣中醫(yī)院泌尿外科收治的89例腎細(xì)胞癌患者的影像學(xué)資料與組織病理學(xué)檢查結(jié)果，分析MRI與CT掃描檢查輔助判斷腎癌出血的準(zhǔn)確率與可行性，以期更好的指導(dǎo)臨床治療。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2005年9月—2013年1月重慶市墊江縣中醫(yī)院泌尿外科收治的89例腎癌患者，其中男性69例(77.5%)，女性20例(22.5%)；年齡為20～75歲，平均(58.4±4.5)歲。72例為單側(cè)腎臟腫瘤，17例為雙側(cè)腎臟腫瘤?；颊吲R床癥狀為后腰部隱匿性或陣發(fā)性疼痛者63例，血尿者51例，鏡下血尿者26例，無(wú)明顯異常臨床表現(xiàn)、在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)者12例。

1.2影像學(xué)檢查51例患者術(shù)前行螺旋CT掃描檢查，38例術(shù)前行MRI檢查。檢查前患者須至少空腹4 h，強(qiáng)化CT掃描采用Toshiba AQUILION 16型多層螺旋CT機(jī)進(jìn)行。掃描螺距為0.75、層厚2～3 mm、層間距2.5 mm，靜注碘海醇強(qiáng)化掃描(80～100 mL，速率為2.0～3.0 mL·s-1)，范圍為腎臟上極至下極。MRI檢查采用GE1.5T磁共振掃描儀行矢狀面(必要時(shí)行冠狀面)掃描，患者取仰臥位。TR/TE(161/2.5 ms，視野窗285 mm)，基質(zhì)面積180 mm×320 mm，層厚5 mm，間距1.0 mm。激勵(lì)次數(shù)為1次，翻轉(zhuǎn)角70o，單次掃描時(shí)間19 s，間隔時(shí)間11 s。強(qiáng)化掃描時(shí)，快速靜注對(duì)比劑馬根維顯，劑量0.1～0.2 mmol·kg-1，注射流率3.0 mL·s-1。以開(kāi)始注射時(shí)為基點(diǎn)，以分別獲得不同時(shí)像的增強(qiáng)掃描圖像與延遲掃描圖像(時(shí)間為30、60、90、120、150、180、210、300 s)。掃描完成后，將原始圖像傳至工作站，通過(guò)后處理軟件合成圖像并進(jìn)行詳細(xì)分析。

1.3影像學(xué)分析CT掃描由經(jīng)由2名放射科醫(yī)師(副主任醫(yī)師與主治醫(yī)師各1名)、MRI檢查由3名放射科醫(yī)師(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師與住院醫(yī)師各1名)共同判斷檢查結(jié)果，并做好記錄。評(píng)價(jià)包括：腫瘤部位、形態(tài)、大小，瘤體內(nèi)有無(wú)出血灶及其局部血流情況，腫瘤有無(wú)包膜、是否鈣化、是否累及腎盂及周?chē)M織等。參照金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查結(jié)果，經(jīng)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師(副主任醫(yī)師與主治醫(yī)師各1名)合作完成診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差等表示，采用方差分析或t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、頻率或秩描述，采用Pearson卡方檢驗(yàn)或符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。分別統(tǒng)計(jì)CT、MRI檢查組患者一般資料、腎癌內(nèi)出血情況，及特異度、靈敏度等。采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05表示具有顯著性差異。

2結(jié)果

2.1一般資料本組89例腎癌患者，將按照CT、MRI檢查放好似進(jìn)行隨機(jī)分組，其中51例患者術(shù)前行多層螺旋CT掃描檢查，38例術(shù)前行MRI檢查。年齡≥60歲者40例(44.9%)，45～60歲者39例(43.8%)，35～45歲者9例(10.1%)，35歲以下者1例(1.1%)。有吸煙史者38例(69.3%)、高血壓史者26例(47.3%)。腫瘤直徑<3 cm、3～4 cm、4～7 cm、≥7 cm者分別為：5例(5.6%)、19例(21.3%)、40例(44.9%)、25例(28.1%)。MRI與CT檢查顯示微小腎癌比率(腫瘤直徑<3 cm)分別為5.6%、2.9%，巨大腎癌(腫瘤直徑≥7 cm)分別為28.1%、27.6%。蘇木素染色顯示腎癌的組織類(lèi)型包括：透明細(xì)胞型腎癌75例(84.3%)、多房性囊性6例(6.7%)、乳頭狀3例(3.4%)、嫌色性3例(3.4%)、其他類(lèi)型2例(2.2%)。 Pearson卡方檢驗(yàn)顯示，兩組患者的年齡、性別、病史、腫瘤直徑與組織病理學(xué)類(lèi)型等之間構(gòu)成比差異無(wú)顯著性(χ2=2.464，P=0.62)。

2.2腫瘤內(nèi)出血情況大體病理檢查發(fā)現(xiàn)：大部分標(biāo)本腎皮質(zhì)與髓質(zhì)界限不清，77例(86.5%)腫瘤與周?chē)M織界限不清，65例(73.0%)腫瘤組織占據(jù)腎臟2/3以上，累及腎盂者55例(61.8%)。腫瘤含出血病灶者共80例(89.8%)，包括:CT組45例與MRI組35例(表1,圖1)。癌組織切面灰白、質(zhì)軟，局部組織壞死、呈微囊性改變(直徑0.3～ 3.1 cm),內(nèi)含褐色黏稠液體或凝血塊樣物質(zhì)，另見(jiàn)局灶鈣化者6例(6.7%)。免疫組化結(jié)果顯示：腫瘤組織血管豐富，CD34血管內(nèi)皮細(xì)胞膜表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性(圖2)，卡方檢驗(yàn)顯示腫瘤直徑越大越容易發(fā)生出血(χ2=6.24，P=0.012)(圖3)。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：CT與MRI掃描檢出腫瘤內(nèi)含出血灶的靈敏度分別為19例(37.7%)、36例(97.1%)，特異度分別為66.7%、33.3%。相關(guān)樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MRI掃描檢出腎癌內(nèi)出血病灶陽(yáng)性率明顯高于CT掃描(t=8.12，P=0.004)。

表1　CT與MRI掃描檢出腎癌中出血情況

注：Sen，靈敏度；Spe，特異度。

3討論

目前，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描技術(shù)已廣泛用于肝癌、前列腺癌、乳腺癌等疾病的診斷與研究，但其在腎細(xì)胞癌的應(yīng)用還處于初步研究階段[3-4]，腸道蠕動(dòng)、氣體偽影和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響、腎臟靜脈系統(tǒng)氧含量較高引起的圖像對(duì)比度降低等一系列問(wèn)題亟待解決。腎癌瘤內(nèi)出血多是由腫瘤組織生長(zhǎng)迅速及腫瘤血管生成異常導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺血、壞死引起。腫瘤的侵襲性越強(qiáng)、生長(zhǎng)速度越快、新生血管血管越多，就越容易引起瘤內(nèi)出血。因此及時(shí)準(zhǔn)確的檢查出腎癌瘤內(nèi)出血具有較高的臨床價(jià)值，本研究通過(guò)對(duì)比影像學(xué)資料與組織病理學(xué)檢查結(jié)果，分析MRI與CT掃描檢查輔助判斷腎癌出血的準(zhǔn)確率與可行性。

本研究利用MRI及CT檢查共發(fā)現(xiàn)61.5%的腎癌有出血病灶，其具體影像學(xué)表現(xiàn)為CT上腫瘤輕度強(qiáng)化，平掃顯示瘤內(nèi)高密度影。出血在T1WI、T2WI上的信號(hào)變化很復(fù)雜，隨時(shí)間而改變，主要與血紅蛋白的分子結(jié)構(gòu)及血紅蛋白代謝產(chǎn)物有關(guān)，增強(qiáng)MRI掃描表現(xiàn)為T(mén)2WI上呈略高信號(hào)、局部圓形或不規(guī)則形狀的高信號(hào)影，對(duì)比劑在病灶中央?yún)^(qū)域滯留時(shí)間稍長(zhǎng)(約210 s)，約30%的腫瘤局灶無(wú)明顯強(qiáng)化信號(hào)，系局部缺血壞死所致，此類(lèi)現(xiàn)象均提示腫瘤惡性程度較高。此外，癌栓可堵塞腎小管或小動(dòng)脈，進(jìn)而造成腫瘤中心或周?chē)M織發(fā)生出血或壞死。這一結(jié)果與病理巨檢結(jié)果相符[癌組織切面灰白、質(zhì)軟，局部組織壞死呈豆腐渣樣或含褐色黏稠液體或凝血塊樣物；腫瘤含出血病灶(直徑0.3～3.1 cm)，HE染色下，腫瘤內(nèi)血管豐富，內(nèi)含大量紅細(xì)胞；免疫組化進(jìn)一步顯示血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記(CD34)膜表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性]。

圖2腎癌HE染色與免疫組化染色結(jié)果

圖3 腎癌大小與腫瘤內(nèi)出血情況

由于腎臟血管豐富，多數(shù)腎癌生長(zhǎng)迅速，患者就診時(shí)通常體積較大(4 cm以上)。本組病例中，MRI檢出的靈敏度高達(dá)97.1%，然而特異度較低為33.3%，略低于國(guó)外學(xué)者報(bào)道的平均水平，其可能原因是由于MRI掃描的信號(hào)強(qiáng)度與組織內(nèi)血紅蛋白密度相關(guān)[5-8]，另一原因可能磁共振存在誤診的情況，因?yàn)槟[瘤內(nèi)出血和腫瘤血管兩者在SWI圖像上均呈低信號(hào)，容易引起混淆。鑒別處在于腫瘤血管具有一定走向，在連續(xù)層面上有延續(xù)性走行，且腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)的氧合血紅蛋白為反磁性物質(zhì)，在校正相位圖像上呈高信號(hào)。毋容置疑，MRI對(duì)于肝癌、前列腺癌、乳腺癌等部位腫瘤內(nèi)出血的診斷率明顯優(yōu)于CT，但是腹部呼吸運(yùn)動(dòng)、腸道蠕動(dòng)及消化道氣體所產(chǎn)生的偽影對(duì)MRI圖像質(zhì)量產(chǎn)生很大影響，加之磁共振成像較CT成像時(shí)間長(zhǎng)，更加降低了圖像質(zhì)量，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)研究表明MRI對(duì)于腎癌內(nèi)出血的診斷價(jià)值高于CT。為了提高M(jìn)RI，本研究采取如下措施盡量減少圖像的偽影：(1)行MRI檢查前囑患者禁食禁飲12 h，盡量減少腸道蠕動(dòng)及氣體對(duì)圖像的影像；(2)檢查過(guò)程中采用病灶側(cè)臥位，盡量將病灶側(cè)腎置于腰大肌下固定，盡量推移周?chē)c道，以減少其動(dòng)度；(3)采用部分傅里葉(6/8)技術(shù)使掃描速度更快,盡量減少掃描時(shí)間。我們通過(guò)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，MRI檢查顯示微小腎癌靈敏度明顯優(yōu)于CT檢查，而巨大腎癌的差異不明顯。本組CT掃描檢出腫瘤內(nèi)出血的靈敏度僅為37.7%、特異度為66.7%，因此可以認(rèn)為MRI檢查可較清楚地顯示腎腫瘤內(nèi)出血、壞死等情況，效果明顯由于CT掃描。

有學(xué)者認(rèn)為：將近一半以上的腎癌，特別是部分惡性程度較低、預(yù)后較好的亞型可以選擇腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療[9]。腫瘤較小者可行局部剜除術(shù)、冷凍治療、或射頻消融治療等，以保留部分腎單位。因此，術(shù)前明確腎癌的亞型將有助于臨床醫(yī)師選擇治療方式與判斷預(yù)后[10-11]。本組病例中，透明細(xì)胞型腎癌占84.3%、多房性囊性與乳頭狀腎癌約占10.2%左右。部分隨訪資料發(fā)現(xiàn)：72.1%的患者在疾病確診后兩年之內(nèi)死亡，略高于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道水平[12-15]。因而，借助MRI檢查可早期判斷腫瘤的惡性程度，進(jìn)而輔助臨床醫(yī)師選擇合理的治療方式、判斷疾病預(yù)后。

總的來(lái)說(shuō)，本研究回顧性分析了影像學(xué)、組織病理學(xué)檢查等方法評(píng)估89例腎癌內(nèi)出血情況的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI掃描檢出腎癌內(nèi)出血靈敏度較高，因而可以作為臨床醫(yī)師選擇治療方式、判斷疾病預(yù)后的主要手段之一。然而，本研究主要缺點(diǎn)在與前瞻性研究樣本數(shù)較小、分組不夠精細(xì)，術(shù)后隨訪資料不充分，更多可靠結(jié)論尚需進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]法朋燕，劉華，鄭君芳，等.NHERF3在腎癌組織中的表達(dá)變化及其意義[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(2)：251-254.

[2]Jain Y,Liew S,Taylor MB,et al.Is dual-phase abdominal CT necessary for the optimaldetection of metastases from renal cell carcinoma?[J].Clin Radiol,2011,66(11):1055-1059.

[3]Razek AA,Farouk A,Mousa A,et al.Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in characterization of renal tumors[J].J Comput Assist Tomogr,2011,35(11):332-336.

[4]Ljungberg B,Stenling R,Osterdahl B,et al.Intraventricular metastatic clear cell renal carcinoma [J].Rom J Morphol Embryol,2013,54(2):447-450.

[5]魏雪菲，徐佩，陳載融，等.血清干擾素-γ、白介素-4、白介素-6及白介素-10在腎癌患者治療中的表達(dá)及意義[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19(7)：68-70.

[6]Huang TB,Ding PP,Chen JF,et al.Dietary fiber intake and risk of renal cell carcinoma: evidence from a meta-analysis[J].Med Oncol,2014,31(8):125.

[7]Choi YA,Kim CK,Park SY,et al.Subtype differentiation of renal cell carcinoma using diffusion-weighted and blood oxygenation level-dependent MRI[J].AJR Am J Roentgenol,2014,203(1):78-84.

[8]Bharwani N,Miquel ME,Powles T,et al.Diffusion-weighted and multiphase contrast-enhanced MRI as surrogate markers of response to neoadjuvant sunitinib in metastatic renal cell carcinoma[J].Br J Cancer,2014,110(3):616-624.

[9]Wu Z,Mittal S,Kish K,et al.Identification of calcification with MRI using susceptibility -weighted imaging: A case study[J].Journal of Magnetic Resonance Imaging,2009,29(5): 177-182.

[10] Chen W,Wang L,Yang Q,et al.Comparison of radiographic and pathologic sizes of renal tumors[J].Int Braz J Urol,2013,39(2):189-194.

[11] Yu S,Qiu J,Zhang J,et al.Detection of intratumoral susceptibility signals using T2-weighted gradient echo MRI in patients with clear cell renal cell carcinoma[J].PLoS One,2013,8(11):79597.

[12] Nandigam RNK,Viswanathan A,Delgado P,et al.MR Imaging Detection of Cerebral Microbleeds: Effect of Susceptibility Weighted Imaging,Section Thickness,and Field Strength[J].American Journal of Neuroradiology,2009,30(7): 338-343.

[13] 杜云鵬.128層螺旋CT增強(qiáng)檢查對(duì)腎癌及腎孟癌的診斷及鑒別診斷價(jià)值[J].腫瘤研究與臨床，2015，20(2)：127-128.

[14] 黃樺，馬繼超，殷小平，等.多房囊性腎細(xì)胞MSCT表現(xiàn)[J].河北醫(yī)藥，2015，37(8)：1157-11549.

[15] 鄒建華，鄭巧，陳倫剛，等.乳頭狀腎細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)與手術(shù)病理對(duì)照[J].CT理論與應(yīng)用研究，2013(4)：693-698.

A comparison of MRI with CT scanning in detecting kidney carcinoma hemorrhage

LI Feng1，XIE Xue-mei2，XU Hong-tao2

(1.DepartmentofRadiology,DianjiangTCMHospital，Dianjiang，Chongqing408300,China；2.DepartmentofPathology，TheFirstAffiliatedHospitalandCollegeofBasicMedicalSciencesofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the accuracy and feasibility of CT and MRI scanning on determination of hemorrhage in kidney carcinomas.MethodsA retrospective review on the clinical data of 89 patients who were admitted to hospital for renal cell carcinomas and received treatment during September 2005 to January 2013.51 patients underwent CT scanning,and 38 cases underwent MRI scanning.Resultsof histopathological test were considered as the golden standard.Results The sensitivities of CT and MRI scanning in detecting hemorrhage in renal cell carcinomas were 37.7% and 97.1%,respectively; and specificities were 66.7% and 33.3%,respectively.Results of the correlated samples t test showed that MRI scanning had a significantly higher positive rate in evaluating hemorrhage of renal cell carcinomas than CT examinations.ConclusionMRI is one of the means to detect hemorrhagic lesions in patients with kidney cancer,which is helpful for evaluating its prognosis.

Key words:kidney carcinoma;CT;MRI;hemorrhage

(收稿日期：2014-06-30，修回日期：2015-03-18)

基金項(xiàng)目：遼寧省高校優(yōu)秀人才計(jì)劃(No LJQ2011085)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.09.024