微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)腦出血患者效果觀察

陳寶友，李強(qiáng)，劉愛彬

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微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)腦出血患者效果觀察

陳寶友，李強(qiáng)，劉愛彬

目的 探討基底節(jié)腦出血患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床療效。方法 基底節(jié)腦出血患者110例采取隨機(jī)分組法分為微創(chuàng)組(A組)和開顱組(B組)各55例，A組采用立體定向微創(chuàng)技術(shù)治療，B組采用常規(guī)治療，對(duì)2組患者ADL分級(jí)、SSS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用及并發(fā)癥等進(jìn)行比較。結(jié)果 治療后ADL分級(jí)A組患者IV型4例(7.3%)，B組17例(30.9%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.45，P<0.05)；與治療前比較，治療后SSS評(píng)分A、B組分別為(13.1±7.9)分、(20.5±9.2)分，2組均低于治療前(A組t=3.842，B組t=1.742，P均<0.05)，且A組低于B組(t=4.723，P<0.01)；A組患者血腫大小、水腫體積、手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用等均優(yōu)于B組(t=7.629、6.931、32.752、51.293，P均<0.05)；A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(41.82%vs. 65.45%，χ2=6.17，P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)腦出血療效好、并發(fā)癥少，有助于患者術(shù)后生活狀況的改善，且住院費(fèi)用低，值得臨床推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)；腦出血，基底節(jié)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.023

高血壓腦出血是神經(jīng)科較常見的一類疾病，其發(fā)病主要是由于腦部動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，致使動(dòng)脈發(fā)生破裂出血，致死致殘率極高?；坠?jié)腦出血在高血壓腦出血的患者中占60%左右，手術(shù)治療已成共識(shí)，但具體采用何種手術(shù)仍存在爭(zhēng)議[1]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)清除血腫，可以有效達(dá)到減壓的目的，但對(duì)患者造成的傷害較大，且術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的水腫，對(duì)手術(shù)的療效會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響；而近年來微創(chuàng)手術(shù)方法則可以有效地避免這些弊端。現(xiàn)對(duì)2種手術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行比對(duì)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月—2014年10月我院收治基底節(jié)腦出血患者110例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)CT證實(shí)為自發(fā)性腦出血；均未發(fā)生腦疝，且血管功能等均未受損； GCS評(píng)分[2]均大于5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦萎縮和精神障礙等；(2)患有其他系統(tǒng)性疾病，包括肝腎功能異常、糖尿病、甲狀旁腺功能異常、胃腸功能異常等。110例按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為A組(微創(chuàng)組)和B組(開顱組)。A組55例患者中，男33例，女22例，年齡41～78(62.1±12.7)歲，血腫量21～54(46.7±6.3)ml；高血壓病史3～27(12.1±6.8)年，SSS評(píng)分20.6～36.4(26.8±3.7)分。B組55例患者中，男28例，女27例，年齡43～77(63.4±13.1)歲，血腫量22～55(45.9±6.8)ml；高血壓病史2～27(12.9±7.2)年，SSS評(píng)分21.8～35.9(27.2±4.0)分。2組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒覍僭敢鈪⑴c研究且于知情書上簽字。

1.2 治療方法A組：首先行頭顱CT檢查，取血腫最大層面血腫中心為靶點(diǎn)，采用立體定向技術(shù)。腦立體定向儀(型號(hào)MD2000C，南京麥迪柯科技有限公司)計(jì)算坐標(biāo)，在局麻+強(qiáng)化下，于前額部行縱形切口，鉆孔后，根據(jù)靶點(diǎn)坐標(biāo)置入引流管，對(duì)血性腦積液、液態(tài)水腫進(jìn)行抽取(血腫液量10～20ml)。術(shù)畢于血腫腔中注射尿激酶2.5萬U和生理鹽水3ml，每天注射2次，注射完成則夾閉引流管4h左右，而后再開放引流。CT復(fù)查血腫清除90%以上則去除引流管。B組：患者在全身麻醉下行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，于顳部行4cm左右小切口后進(jìn)行鉆孔，直徑約4cm的骨窗，探明血腫位置并盡量清除血腫，止血并放置引流管。術(shù)后1d若經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫超過14ml，則通過引流管注入尿激酶1萬U后夾閉引流管4h左右，而后再開放引流，CT復(fù)查血腫清除90%以上則去除引流管。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪?；颊叩念A(yù)后狀況使用日常生活能力量表(ADL)分級(jí)[3](I級(jí)恢復(fù)日常生活，II級(jí)日常生活可自理，III級(jí)生活需他人料理，IV級(jí)有意識(shí)但臥床不起，V級(jí)植物人狀態(tài)或死亡) 以及斯堪的納維亞卒中量表(scandinaviastrokescale，SSS)評(píng)分[4](共58分，內(nèi)容包括意識(shí)、定向力、語言、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、步行能力、上下肢肌力和手部肌力，得分越高病情越嚴(yán)重)進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)觀察術(shù)后血腫和水腫大小、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥(電解質(zhì)紊亂、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等)、手術(shù)費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1ADL分級(jí)與SSS評(píng)分比較ADL分級(jí)A組I～I(xiàn)I級(jí)患者30例(54.54%)多于B組19例(34.54%)(χ2=4.45，P<0.05)，術(shù)后A組患者預(yù)后更佳，日常生活影響更小。見表1。

SSS評(píng)分觀測(cè)，治療前SSS評(píng)分：A組20.6～36.4(26.8±3.7)分，B組21.8～35.9(27.2±4.0)分，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.623，P>0.05)；治療后SSS評(píng)分，A組9.8～17.9(13.1±7.9)分，B組11.6～25.7(20.5±9.2)分，均低于治療前(A組t=3.842，B組t=1.742，P均<0.05 )，且A組顯著低于B組(t=4.723，P<0.01)，提示A組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況更佳。

表1 2組患者術(shù)后ADL分級(jí)對(duì)比 [例(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 血腫體積、水腫體積、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，A組均好于B組(P均<0.05)，微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷更小、時(shí)間更短、醫(yī)療費(fèi)用更低。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3 并發(fā)癥比較 腦出血手術(shù)治療過程中常見的并發(fā)癥有電解質(zhì)紊亂、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等，總發(fā)生率A組(41.82%)低于B組(65.45%)(χ2=6.17，P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥情況的比較 [例(%)]

3 討 論

基底節(jié)是高血壓出血中最為多見的出血位置，若不及時(shí)治療會(huì)對(duì)患者的生命安全造成極大的威脅[5]。高血壓患者由于基底節(jié)部動(dòng)脈長(zhǎng)期處在高壓的情況之下，血管壁又因?yàn)槔w維化等病變更易破裂，一旦受到過勞、情緒過激等外因刺激，基底部血管所受壓力便會(huì)激增，最終促使腦出血的發(fā)生，并在腦部形成血腫塊，致使顱內(nèi)壓上升[6，7]。目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，血腫在腦出血的過程中是對(duì)患者腦部造成損傷的重要因素，它能夠產(chǎn)生分解物質(zhì)，對(duì)周邊腦組織產(chǎn)生毒性反應(yīng)，若不及時(shí)治療，腦組織便會(huì)出現(xiàn)海綿狀變性壞死，造成不可逆損傷，因此盡早將血腫清除，緩解腦水腫，抑制局部炎性反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)患者的預(yù)后有重要意義[8，9]。

針對(duì)急性腦出血患者的內(nèi)科保守性治療原則是臥床休息、降低患者血壓、脫水降顱壓等，盡可能避免顱內(nèi)再次發(fā)生出血，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，以保全患者生命，而當(dāng)患者顱內(nèi)壓力過高以致威脅生命時(shí)則當(dāng)立即接受手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療多采用開顱的手術(shù)方法，但該法手術(shù)操作繁雜，對(duì)患者造成傷害較大，在臨床上無法推廣使用，部分文獻(xiàn)研究則顯示，30%左右接受開顱手術(shù)治療的患者會(huì)因骨瓣受損、創(chuàng)面感染等問題接受二次手術(shù)[10]。最近幾年，臨床上多采用微創(chuàng)手術(shù)對(duì)該類疾病的患者進(jìn)行治療，并取得了較大的成果[11，12]。文獻(xiàn)報(bào)道也顯示[13]，高血壓腦出血患者的治療中，急性期開顱血腫清除術(shù)231例并不比內(nèi)科及微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療效果好，其病死率為42.5%。本次研究針對(duì)微創(chuàng)技術(shù)和開顱手術(shù)2種方法的療效進(jìn)行了分析。研究結(jié)果顯示，A組患者中ADL分級(jí)I～I(xiàn)I型要明顯多于B組，2種治療方法治療后，SSS評(píng)分比較均有顯著的提高。以往有報(bào)道稱微創(chuàng)治療對(duì)患者預(yù)后的改善并無顯著影響[14]，但本研究發(fā)現(xiàn)，A組和B組相比，A組改善更為明顯，這證明了微創(chuàng)手術(shù)在改善患者預(yù)后方面有著重要作用，且安全性及療效更佳；在相關(guān)項(xiàng)目的比較中，A組患者術(shù)后血腫、水腫的大小要顯著小于B組，且手術(shù)用時(shí)更短、費(fèi)用更低，這說明微創(chuàng)手術(shù)的療效更好，且對(duì)患者及其家人造成的經(jīng)濟(jì)壓力更??；此外，在并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比中，A組并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于B組，這與近年來相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[15]，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，能夠有效減少對(duì)正常腦組織造成醫(yī)源性損傷，避免各類并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、療效更佳、費(fèi)用更低等優(yōu)勢(shì)，但由于該法清除血腫的時(shí)間較長(zhǎng)，且減壓效果較差，可能會(huì)對(duì)手術(shù)的效果產(chǎn)生一定影響，因此在治療基底節(jié)出血量較大的患者時(shí)，建議采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)腦出血的療效極佳，并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于患者術(shù)后生活狀況的改善，且手術(shù)對(duì)患者及其家屬造成的經(jīng)濟(jì)壓力較小，具有在臨床上推廣的價(jià)值。

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300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科

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