整合醫(yī)學(xué)模式下冠心病課程改革探索

白 元,張 浩,陳少萍*,徐茂錦,徐志云,趙仙先

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整合醫(yī)學(xué)模式下冠心病課程改革探索

白 元1,張 浩2,陳少萍1*,徐茂錦3,徐志云2,趙仙先1

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：382-383,386.

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前全國(guó)約有心血管病患者2.9億人，國(guó)內(nèi)每10秒鐘就有一人死于心血管疾病[1]。這其中冠心病患者占絕大多數(shù)，冠心病已經(jīng)成為威脅我國(guó)居民健康的重要疾病，不僅給患者及家庭帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)，也給國(guó)家?guī)?lái)巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)面臨的長(zhǎng)期挑戰(zhàn)。冠心病的防治工作亟待加強(qiáng)，而醫(yī)學(xué)教育在其中所起的作用舉足輕重。軍醫(yī)大學(xué)《內(nèi)科學(xué)及野戰(zhàn)內(nèi)科學(xué)》課程標(biāo)準(zhǔn)中將冠心病列為重點(diǎn)掌握內(nèi)容，而《外科學(xué)與野戰(zhàn)外科學(xué)》也對(duì)冠心病的外科治療手段進(jìn)行了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。隨著整合醫(yī)學(xué)理念在臨床實(shí)踐的推廣，眾多醫(yī)科院校也適時(shí)對(duì)課程進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。2014年，本校在八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)施了“以器官為中心”的醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)改革。作為教學(xué)任務(wù)主要承擔(dān)者，心血管內(nèi)外科教師就應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)思維，進(jìn)行冠心病的課程改革進(jìn)行探討。

1 冠心病臨床教學(xué)過(guò)程中灌輸整合醫(yī)學(xué)思維的必要性

在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，整合醫(yī)學(xué)最初只是狹義的臨床治療學(xué)概念， 指將傳統(tǒng)中醫(yī)、心身醫(yī)學(xué)等與西醫(yī)學(xué)相整合，以期達(dá)到最佳治療效果[2-3]。而美國(guó)學(xué)者在21世紀(jì)初則提出應(yīng)在患者、醫(yī)師和科研人員之間建立新型的合作關(guān)系，努力建立基礎(chǔ)和臨床研究之間的“轉(zhuǎn)化研究”，這也進(jìn)一步發(fā)展了整合醫(yī)學(xué)的理論體系[4-5]。國(guó)內(nèi)樊代明院士等醫(yī)學(xué)專(zhuān)家積極倡導(dǎo)整合醫(yī)學(xué)理念，而在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，國(guó)外在20世紀(jì)開(kāi)始就對(duì)傳統(tǒng)的以臨床學(xué)科為中心的課程體系進(jìn)行改革和探索，逐漸形成以“器官-系統(tǒng)”為中心的學(xué)習(xí)模式，打破了臨床內(nèi)外科的界限，強(qiáng)調(diào)學(xué)生應(yīng)樹(shù)立疾病治療的整體觀(guān)[6]。而近幾年心血管疾病防治領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)整合的趨勢(shì)。如在冠心病治療領(lǐng)域，以往觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，外科冠脈搭橋手術(shù)和內(nèi)科的冠脈支架介入治療是“水火不容”，甚至隨著冠脈支架植入數(shù)量的增加，不少外科醫(yī)師認(rèn)為是內(nèi)科醫(yī)師爭(zhēng)奪了其“病源”，讓其“無(wú)事可做”。而隨著學(xué)科的進(jìn)步和醫(yī)師技術(shù)的提升，2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布的SYNTAX研究(The Synergy between Percutaneous coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery)結(jié)果提示醫(yī)師在面對(duì)冠脈左主干和三支血管病變等復(fù)雜病變的冠心病患者時(shí)，內(nèi)科和外科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)溝通、討論，從血管病變的復(fù)雜程度、患者一般狀況的危險(xiǎn)評(píng)分，以及術(shù)者的技術(shù)水平等方面進(jìn)行綜合考慮，為患者制定最優(yōu)化、最適合的治療方案，必要時(shí)可以行內(nèi)外科“雜交”手術(shù)，這就開(kāi)始讓心血管內(nèi)外科醫(yī)師重新走到一起。又如2012歐洲心臟病學(xué)會(huì)心臟瓣膜病治療指南指出，當(dāng)在對(duì)瓣膜性心臟病患者制定治療決策時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)“心臟團(tuán)隊(duì)(heart team)”的多學(xué)科協(xié)作模式，心臟團(tuán)隊(duì)包括心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師。該團(tuán)隊(duì)尤其適用于對(duì)高?；颊呋驘o(wú)癥狀患者診治措施的評(píng)估。指南中的這一變化，主要是基于瓣膜病介入治療領(lǐng)域的里程碑式研究，即PARTNER研究結(jié)果，同時(shí)也代表著瓣膜病治療從傳統(tǒng)的“一方主導(dǎo)、一方跟隨”模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛伞靶呐K團(tuán)隊(duì)”共同商量制定患者的診治措施[7]。由上述列舉的典型事例不難發(fā)現(xiàn)，為順應(yīng)學(xué)科的發(fā)展要求，心血管內(nèi)外科醫(yī)師必須在今后的臨床冠心病教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，摒棄原有的單一學(xué)科理念，而要樹(shù)立以器官疾病為中心的教學(xué)理念，注重給學(xué)生灌輸整合醫(yī)學(xué)的理念。

2 應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)理念對(duì)冠心病課程改革方案

2.1 課程總體設(shè)計(jì) 全部課程設(shè)計(jì)6學(xué)時(shí)，分兩次課講授，根據(jù)本校內(nèi)外科課程標(biāo)準(zhǔn)，將全部需掌握知識(shí)點(diǎn)全部納入，再根據(jù)整合醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行梳理。其中，內(nèi)科4學(xué)時(shí)，包括冠心病基礎(chǔ)知識(shí)、臨床表現(xiàn)和診斷方法及內(nèi)科治療；外科1小時(shí)，主要講授外科治療方法和適應(yīng)證。內(nèi)外科聯(lián)席討論1學(xué)時(shí)，主要是冠心病典型病例的案例式+PBL教學(xué)。

2.2 課程實(shí)施流程 課程實(shí)施方式分為單獨(dú)授課、聯(lián)席討論和實(shí)踐教學(xué)(圖1，圖2)。

圖1 第一次課實(shí)施流程及具體時(shí)間分配

圖2 第二次課實(shí)施流程及具體時(shí)間分配

3 冠心病整合課程之新特點(diǎn)

根據(jù)內(nèi)外科整合醫(yī)學(xué)理念對(duì)冠心病課程進(jìn)行整合后，新的課程具有以下四個(gè)特點(diǎn)：①課時(shí)數(shù)較前減少。原內(nèi)外科冠心病的課程總學(xué)時(shí)數(shù)為8個(gè)學(xué)時(shí)，整合后，在保證知識(shí)點(diǎn)不減少的前提下，課時(shí)數(shù)變?yōu)?個(gè)學(xué)時(shí)，增加了學(xué)生的自主預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)時(shí)間，也相對(duì)增加了臨床實(shí)踐時(shí)間；②重復(fù)內(nèi)容得以刪減。根據(jù)以往的教學(xué)進(jìn)度，內(nèi)科冠心病的講授在前，而外科在后。外科教師往往在冠心病外科治療授課時(shí)還需對(duì)冠心病的一般病理生理進(jìn)行講授，而此時(shí)學(xué)生其實(shí)已經(jīng)掌握了冠心病的病理生理變化，這無(wú)疑與內(nèi)科內(nèi)容重復(fù)，反而讓學(xué)生感到枯燥。所以新的整合課程更為精練；③教學(xué)方式更加多樣。新的整合課程要求在講授冠心病的診斷和治療時(shí)采用案例式教學(xué)，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，提高課堂教學(xué)效果。首次在最后一個(gè)學(xué)時(shí)采用PBL式教學(xué)，讓內(nèi)外科醫(yī)師聯(lián)席引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論，能夠更好地訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)其整體疾病治療觀(guān)。④課程安排符合疾病防治規(guī)律。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使患者在選擇治療手段時(shí)必定先選擇無(wú)創(chuàng)或者微創(chuàng)，然后才是有創(chuàng)的治療措施。而新的冠心病整合課程安排恰恰順應(yīng)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者心理，先講授冠心病的微創(chuàng)介入治療，然后再對(duì)外科搭橋方法進(jìn)行講授，讓學(xué)生能夠更加合理地為患者制定治療策略。

4 應(yīng)用整合理念進(jìn)行冠心病課程改革的預(yù)期效果

科學(xué)合理的課程改革能夠產(chǎn)生積極的效果，冠心病課程由傳統(tǒng)的學(xué)科講授改為整合講授之后，不僅順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，更符合青年學(xué)生的思維模式。冠心病整合課程的改革其預(yù)期效果包括如下三個(gè)方面：①有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合思維能力。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)階段，學(xué)生從解剖、生理、病理再到病理生理的學(xué)習(xí)是縱向的接受過(guò)程。而將臨床課程進(jìn)行整合，正是順應(yīng)了這個(gè)縱向過(guò)程，且疾病相關(guān)的內(nèi)外科知識(shí)進(jìn)行整合，還有利于引導(dǎo)學(xué)生對(duì)疾病綜合分析，培訓(xùn)良好的臨床思維。②提高了教師素質(zhì)。整合課程的開(kāi)展，要求教師在備課過(guò)程中應(yīng)回顧基礎(chǔ)知識(shí)，掌握相關(guān)學(xué)科的診治原則，且內(nèi)外科教員集體備課的開(kāi)展更有助于拓寬教師的知識(shí)面。③有利于提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。冠心病整合課程的開(kāi)展，勢(shì)必會(huì)牽涉到內(nèi)外科不同治療手段的選擇，故在授課過(guò)程中，教師將側(cè)重介紹根據(jù)疾病進(jìn)行治療方法選擇的基本原則，還會(huì)專(zhuān)門(mén)就向家屬介紹不同治療方法進(jìn)行教育，這在一定程度上提前讓學(xué)生掌握醫(yī)患溝通的技巧。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展必定是高度分化基礎(chǔ)上的高度綜合，臨床醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)及時(shí)順應(yīng)學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)，在臨床冠心病教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)將基礎(chǔ)和臨床、內(nèi)科與外科進(jìn)行有機(jī)整合，簡(jiǎn)化重復(fù)講授的內(nèi)容，又強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力培養(yǎng)，最終通過(guò)教學(xué)模式改革教育學(xué)生為患者制定個(gè)體化的治療策略，培養(yǎng)具備整合醫(yī)學(xué)思維、能夠綜合應(yīng)用知識(shí)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

[1] 陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等. 中國(guó)心血管病報(bào)告2013概要[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志，2014，29(7)：487-491.

[2] Rees L, Weil A. Integrated medicine[J]. BMJ, 2001, 322(7279):119-120.

[3] 葉建偉，張 勇，徐 苓，等. 醫(yī)學(xué)發(fā)展的未來(lái): 從基因組學(xué)到整合醫(yī)學(xué)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 87(27):1873-1875.

[4] Song Y, Li Y, Du J, et al.Muscle-Specific Expression of Insulin-like Growth Factor-1 Blocks Angiotensin II-induced Skeletal Muscle Wasting[J]. J Clin Invest, 2005, 115(2):451-458.

[5] Zerhouni EA. Translational and clinical science--time for a new vision[J]. N Engl J Med, 2005, 353(15):1621-1623.

[6] 樊代明. 整合醫(yī)學(xué)初探[J]. 中華消化病與影像雜志(電子版), 2012(2):3-12.

[7] 曾 銳，曾 智. 2012ESC心臟瓣膜病治療指南解讀及啟示[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33(4)：293-295.

(2015-01-15收稿 2015-04-20修回)

(本文編輯 戴志鑫)

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200433；2. 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心胸外科，上海 200433；3. 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)科教研室，上海 200433)

心血管疾病已經(jīng)成為威脅我國(guó)居民健康的首位疾病，且心血管病患者多合并其他多種疾病，這些疾病譜的變化要求醫(yī)學(xué)教育也相應(yīng)作出改變，特別是在冠心病課程的講授中要教育其以患者為核心，摒棄學(xué)科的分界，應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)思維將各種醫(yī)學(xué)知識(shí)和防治措施有機(jī)融合，構(gòu)建新的治療方案。本文探討整合醫(yī)學(xué)思維在冠心病教學(xué)中應(yīng)用的必要性和可行性。

整合醫(yī)學(xué);冠心病;臨床教學(xué)

Teaching Reform of Cardiac Anatomy Disease Based on Holistic Integrated Medicine

BAI Yuan1, ZHANG Hao2，CHEN Shao-ping1*, XU Mao-jin3, XU Zhi-yun2，ZHAO Xian-xian1

(1． Department of Cardiology， Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433；2. Department of Cardiothoracic Surgery，Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433；3. Department of Internal Medicine，Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433)

Cardiovascular disease has become a first threat to residents’ health. The patients with cardiovascular disease often suffered from multiple comorbid conditions. These changes in disease spectrum require the change of medical education, especially in the clinical teaching of coronary heart disease. The application of integrated medical thinking in clinical training will be a useful strategy for prevention of cardiovascular disease. In this paper, the feasibility and necessity were discussed of holistic integrated medicine training for clinical teaching of coronary heart disease.

holistic integrated medicine; coronary heart disease; clinical teaching

2014年第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革立項(xiàng)項(xiàng)目(CMC2014008，CMB2014003)

白 元，男，博士，主治醫(yī)師，講師;電話(huà)：13391362331

陳少萍，電話(huà)：15821160828

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0382-03