有氧運(yùn)動對維持性血液透析患者透析充分性及睡眠質(zhì)量的影響

黃 柳，黃燕林，李建英，滕艷娟

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的目的是清除尿毒癥毒素，降低體內(nèi)毒素的濃度［1］。透析充分性直接體現(xiàn)了透析效果，影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。有研究［2］發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的MHD患者會發(fā)生睡眠障礙，睡眠障礙與患者的長期生存和生活質(zhì)量有一定的相關(guān)性。為此，本課題組對60例MHD患者實(shí)施了連續(xù)12周的有氧運(yùn)動干預(yù)，以期改善患者的透析充分性及睡眠質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2010年6月至2013年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化部進(jìn)行MHD治療的120例患者為研究對象，其中男67例、女53例，年齡18～75歲，平均（48.22±15.34）歲；透析時間為3～112個月，平均（43.16±18.74）個月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎41例，高血壓29例，糖尿病腎病18例，尿酸性／痛風(fēng)性腎病6例，其他疾病26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，進(jìn)行血液透析治療≥2個月［3］且持續(xù)治療中，病情穩(wěn)定，無關(guān)節(jié)活動障礙，能進(jìn)行語言交流，且自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓控制不良，運(yùn)動前血壓超過170／110 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以及有各種嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。按入院先后將120例患者分為對照組和觀察組各60例，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予3次／周、共12周的有氧運(yùn)動干預(yù)，運(yùn)動心率控制在運(yùn)動后心率與安靜時心率之差≤20次／min為度，具體方法如下：

1.2.1 透析前 透析前的運(yùn)動在患者來到醫(yī)院后、血液透析開始前進(jìn)行，包括5～10min的熱身運(yùn)動，20min的柔軟體操、步行、伸展活動和5～10min的整理運(yùn)動，具體的運(yùn)動強(qiáng)度及運(yùn)動方式由研究者結(jié)合患者的病情、個人習(xí)慣制定并指導(dǎo)。

1.2.2 透析過程中 課題組在血液凈化部放置腳踏車4臺，可供4名患者同時完成踏車運(yùn)動。踏車運(yùn)動在血液透析開始后2h內(nèi)，由研究者協(xié)助指導(dǎo)患者完成。首先，需保證患者的各項基本生命體征正常才能進(jìn)行本階段的運(yùn)動；其次，需為患者設(shè)置個性化的運(yùn)動強(qiáng)度，調(diào)好運(yùn)動時間（15～20min）和轉(zhuǎn)速（30～60轉(zhuǎn)／min），轉(zhuǎn)速由慢到快；最后，將腳踏車速度逐漸調(diào)慢，過渡到停止，踏車運(yùn)動結(jié)束。在患者運(yùn)動過程中，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測其心率，如感不適，將立即停止運(yùn)動。

1.2.3 透析間期 透析間期的運(yùn)動內(nèi)容與透析前相同，30min／次，由研究者通過電話或短信督促患者在院外完成。

1.3 評價方法 課題組對血液凈化部2名具有5年以上工作經(jīng)驗的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，由其對患者干預(yù)前后的相關(guān)評價指標(biāo)進(jìn)行測定，同時負(fù)責(zé)調(diào)查問卷的發(fā)放與回收。評價指標(biāo)包括：（1）透析充分性，通過測定患者透析前、后尿素氮，計算尿素下降率（urea reduction rate，URR）和尿素清除指數(shù)（KT／V）（K 指的是effective urea clearance，即有效尿素清除率；T 指的是sffective dialysis time，即有效透析時間；V 指的是volume of distribution of urea，即尿素容積分布），以對透析充分性進(jìn)行評估。URR＝100（1－Ct／Co）；KT／V 應(yīng)用 Daugirdas第二代對數(shù)公式來計算。（2）睡眠質(zhì)量：采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）對患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表包括7個維度共23個條目，采用Likert 4級評分法計分，每個條目分值設(shè)為0～3分，0分表示無，3分表示很差，累計各維度得分為PSQI總分?？偡帧?分為睡眠質(zhì)量較好，總分＞5分為睡眠質(zhì)量較差（睡眠障礙），總分越低，睡眠質(zhì)量越好［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血液透析充分性的比較見表1。結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的URR、KT／V差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者的URR、KT／V均高于對照組（均P＜0.05）；對照組患者干預(yù)前后URR、KT／V的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組患者干預(yù)后的URR、KT／V均高于干預(yù)前（均P＜0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后血液透析充分性的比較

表1 兩組患者干預(yù)前后血液透析充分性的比較

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2.2 兩組患者干預(yù)前后睡眠障礙發(fā)生率的比較見表2。結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者睡眠障礙發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者睡眠障礙的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；對照組患者干預(yù)前后睡眠障礙發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者干預(yù)后睡眠障礙的發(fā)生率低于干預(yù)前（P＜0.05）。

表2 兩組患者干預(yù)前后睡眠障礙發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

3.1 有氧運(yùn)動對MHD患者血液透析充分性的影響 血液透析的充分性對患者的生活質(zhì)量有顯著影響［5］。URR、KT／V是血液透析充分性的重要測量指標(biāo)，通過測定血液透析前后血漿尿素氮的降低來計算KT／V值和URR值來評價透析充分性已被臨床廣泛接受。國外已有研究［6］證明，運(yùn)動鍛煉對于透析患者具有諸多益處，長時間的低強(qiáng)度運(yùn)動能改善血液透析的充分性，且無不良影響，但國內(nèi)的相關(guān)研究較少。為此，本研究采用簡單易行、循序漸進(jìn)的有氧運(yùn)動作為干預(yù)方式，結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者URR、KT／V的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組URR、KT／V均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）?？梢姡醒踹\(yùn)動訓(xùn)練有助于提高M(jìn)HD患者血液的透析充分性，這與Kirkman等［7］的研究結(jié)果相似。分析原因，可能是因為有氧運(yùn)動在加速了全身組織血流速度的同時，也加速了體內(nèi)尿素、肌酐等的代謝排出。

3.2 有氧運(yùn)動對MHD患者睡眠質(zhì)量的影響 睡眠質(zhì)量是影響血液透析患者生活質(zhì)量的重要因素［8］。國外研究［9］顯示，睡眠障礙在血液透析患者中的發(fā)生率高達(dá)87%。本次研究中，MHD患者睡眠障礙的發(fā)生率也較高，與國外報道類似。因此，如何采取有效措施提高M(jìn)HD患者的睡眠質(zhì)量勢在必行。由于應(yīng)用催眠藥物存在多種并發(fā)癥，因此，應(yīng)重點(diǎn)考慮如何采取有效的非藥物治療方法來提高血液透析患者的睡眠質(zhì)量。表2結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前睡眠障礙的發(fā)生率分別為65.0%、58.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者經(jīng)過12周規(guī)律的有氧運(yùn)動干預(yù)后，睡眠障礙的發(fā)生率為41.7%，對照組為61.7%，觀察組患者的睡眠質(zhì)量較對照組明顯改善（P＜0.05）。由此可見，有氧運(yùn)動能改善MHD患者的睡眠質(zhì)量。分析原因，可能是適量的體育運(yùn)動能夠促進(jìn)人的大腦分泌出抑制興奮的物質(zhì)，促進(jìn)深度睡眠，迅速緩解疲勞，從而進(jìn)入一個良性循環(huán)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重對MHD患者進(jìn)行有氧運(yùn)動的健康宣教，鼓勵患者進(jìn)行有計劃、有規(guī)律、有針對性的有氧運(yùn)動，以改善患者的睡眠質(zhì)量。

4 小結(jié)

本次研究證實(shí)，有氧運(yùn)動可以有效提高M(jìn)HD患者的血液透析充分性，改善睡眠質(zhì)量，從而促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。但運(yùn)動時須遵循循序漸進(jìn)的原則，運(yùn)動方式、強(qiáng)度及時間應(yīng)因人而異，避免過量運(yùn)動導(dǎo)致機(jī)體損傷。未來的研究應(yīng)對MHD患者進(jìn)行更長期的隨訪跟蹤調(diào)查，并對有氧運(yùn)動干預(yù)模式的長期效果予以驗證。

［1］Eloot S，Van Biesen W，Glorieux G，et al.Does the adequacy parameter kt／vurea reflect uremic toxin concentrations in hemodialysis patients［J］.PLoS ONE，2013，8（11）：e76838.

［2］Dai W D，Zhang D L，Cui W Y，et al.Effect of long intermittent hemodialysis on improving dialysis adequacy of maintenance hemodialysis patients［J］.Chin Med J（Engl），2013，126（24）：4655－4659.

［3］冷成香，曹文媚，趙岳.有氧運(yùn)動對維持性血液透析患者的干預(yù)效果［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（8）：698－700.

［4］Buysse D J.The Pittsburgh sleep quality index：A new instrument for psychiatric practice and research［J］.Psychiatry Res，1989，28（2）：193－213.

［5］Maoujoud O，Bahadi A，Zajjari Y，et al.Assessment of dialysis adequacy guidelines implementation in a developing country［J］.Int J Artif Organs，2012，35（2）：156－157.

［6］Giannaki C D，Stefanidis I，Karatzaferi C，et al.The effect of prolonged intradialytic exercise in hemodialysis efficiency indices［J］.ASAIO J，2011，57（3）：213－218.

［7］Kirkman D L，Roberts L D，Kelm M，et al.Interaction between intradialytic exercise and hemodialysis adequacy［J］.Am J Nephrol，2013，38（6）：475－482.

［8］Brekke F B，Waldum B，Amro A，et al.Self－perceived quality of sleep and mortality in Norwegian dialysis patients［J］.Hemodial Int，2014，18（1）：87－94.

［9］Edalat－Nejad M，Qlich－Khani M.Quality of life and sleep in hemodialysis patients［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（3）：514－518.