老年心臟病患者氣腹手術并發(fā)癥的防范與對策

王艷冰 張鳳云 楊開蘭

氣腹手術作為外科領域重要的微創(chuàng)技術，目前已經在外科和婦科疾病的診治中得到極為廣泛的應用。其安全性也得到了臨床承認［1］。但因對患者的循環(huán)功能影響較大，臨床上在伴有心臟疾病的老年患者中的應用仍然比較棘手。目前對伴有心臟疾病的患者的血流動力學影響極其循環(huán)功能的耐受性已經有較多研究，但對這類患者圍術期心血管事件(perioperative cardiovascular events，PCE)影響情況及預后影響的報道目前仍較少。已有的研究多為回顧性，尚未見到前瞻性隨機研究。PCE是擇期非心臟手術患者圍術期并發(fā)癥和病死率增加的重要原因，其中老年患者PCE的發(fā)生率最高。對伴有心臟疾病的患者接受氣腹手術，發(fā)生心血管事件的情況、對患者圍術期并發(fā)癥及病死率的影響及相關危險因素目前尚無報道。本研究對老年心臟病人擇期氣腹手術患者進行前瞻性隊列研究，探討術前及術中影響PCE發(fā)生的相關危險因素及發(fā)病率、病死率，為這一快速增長的群體圍術期心血管的準確評估及PCE預防提供指導，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年7月至2014年12月我院收治的＞60歲老年手術患者236例，包括肝膽科疾病83例、婦科疾病58例、胃腸外科疾病45例、泌尿外科疾病50例;多數(shù)患者合并有1種或者多種內科基礎疾病，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病、心瓣膜病及呼吸系統(tǒng)疾病等，分為觀察組(n=120)和對照組(n=116)，2組性別比、年齡、合并癥、麻醉分級(ASA)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 麻醉方法 患者的麻醉均采用氣管插管全身麻醉;麻醉系統(tǒng)統(tǒng)一采用Fabius Plus(上海德爾格醫(yī)療器械有限公司);患者監(jiān)護儀統(tǒng)一采用Beneview T8(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司);控制氣腹壓力(IAP)在11～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以內;患者均術前禁食10 h，禁飲8 h;麻醉誘導均按患者體重采用丙泊酚(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.5 μg/kg)、維庫溴銨(0.1 mg/kg)、咪達唑倫(0.05 mg/kg)進行;麻醉維持使用丙泊酚(4 mg·kg-1·h-1泵注)、瑞芬太尼(10 μg·kg-1·h-1泵注)、維庫溴銨(間斷使用4 mg/h);術中以七氟烷吸入維持適當?shù)穆樽砩疃龋３中穆?HR)在60～100次/min，平均動脈壓(MAP)在70～110 mm Hg;如HR和MAP超過該范圍，均應用血管活性藥物糾正;如術中出血量超過血容量30%或紅細胞比容(HCT)＜25%時，給予輸血;如尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1超過2 h，則給予呋塞米利尿;術中監(jiān)測并維持患者體溫36～38℃。手術完成后，患者被送往麻醉恢復室(PACU)。在PACU中，患者統(tǒng)一按照術后生理需要量給予補液。并且滿足以下指征后拔除氣管導管:(1)患者意識清晰，能滿意做到醫(yī)生指示;(2)患者在脫氧情況下自主呼吸時，SpO2能維持95%以上;(3)患者循環(huán)穩(wěn)定，心率在60～100次;(4)患者肌力恢復，TOF超過95%;(5)患者吞咽反射、咳嗽反射恢復。

1.3 麻醉管理及并發(fā)癥防范

1.3.1 風險評估和術前準備:通過詢問病史、進行心電圖檢測、內臟器官評定及營養(yǎng)情況檢查等對老年患者手術麻醉的風險先進行評估，并根據(jù)評估結果有針對性采取相關心臟功能輔助診療措施，作好相關準備，如要求患者術前2周禁煙酒，對營養(yǎng)不良者進行營養(yǎng)補充，幫助患者掌握咳嗽和屏氣技巧等;對合并患有高血壓的患者堅持先進行持續(xù)的抗高血壓治療，在血壓得到有效控制的2～3周后再進行手術。

1.3.2 加強術中麻醉管理:如行橈動脈穿刺以監(jiān)測動脈血壓、定時行血氣分析、注意維持血流動力學穩(wěn)定，將心率和血壓應有效控制在正常值的20%以內等。

1.3.3 做好術后護理:做好保溫，注意預防褥瘡和深靜脈血栓;對蘇醒緩慢的患者可采取有效措施盡快消除術畢肌松劑的殘余作用，促使患者蘇醒。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 全部患者均順利完成麻醉和手術，手術持續(xù)時間28～360 min，平均(1287±17.3)min，未出現(xiàn)圍術期死亡病例。

2.2 麻醉并發(fā)癥 94例患者在術后出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，其中，低氧血癥47例，出現(xiàn)高血壓、低血壓和心率失常等心血管功能紊亂26例，術后心肌缺血18例，認知功能障礙患者3例，其中，觀察組發(fā)生麻醉并發(fā)癥31例，對照組發(fā)生麻醉并發(fā)癥63例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)所有麻醉并發(fā)癥除認知功能障礙外，經過適當處理均恢復正常。見表2。

表2 2組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1老年氣腹手術患者麻醉并發(fā)癥的產生機制 氣腹是為腹腔鏡手術建立操作空間的主要方法［2，3］。通常是使用CO2通過Trocar充入患者腹部，并保持一定壓力，以便為手術提供良好的視野和操作空間。通過向腹腔內充入一定壓力氣體，可使膈肌上升，肺底部肺段受壓，氣道阻力增大，影響通氣功能，導致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生［4，5］。其程度與氣腹壓力(IAP)有關。

正常情況下，自主呼吸患者呼吸深度及頻率可隨代謝需要而不斷變化，但在麻醉期間，自調能力削弱，多主張機械通氣［6］。心肺功能正?；颊撸昼娡饬?MV)增加(主要通過增加潮氣量)25%～30%，可使PaCO2維持在氣腹前水平;心肺功能有損害者則不然，即使MV增加80%，PaCO2仍高達6.7 kPa以上，并且隨著潮氣量(VT)的增大，進一步升高的氣道壓所帶來的不良影響也隨之突出，有可能導致嚴重后果，如血流動力學急劇波動及肺氣壓傷等。

而氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響氣腹壓力主要影響周圍血管阻力(后負荷)，靜脈回流(前負荷)，及心臟功能［7，8］。IAP增加，腹腔內血管受壓，周圍血管阻力增大，心排血量下降，心臟后負荷增大;高CO2血癥可直接抑制心肌，擴張末梢血管，刺激中樞神經系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺，垂體后葉索等縮血管物質的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)，影響血液動力學。氣腹對體循環(huán)的影響取決于下列因素及其相互作用:IAP、建立氣腹所采用的氣體、氣腹本身所引起的神經內分泌變化、血容量和心功能狀態(tài)等［9］。一般可引起平均動脈壓(MAP)及心率(HR)升高，外周血管阻力(SVR)增大，每搏量(SV)降低，心輸出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)穩(wěn)定或稍降，中心靜脈壓(CVP)不定。目前即使在研究條件相似的情況下，也有相互矛盾的結果報道，以至在機制方面迄今尚無統(tǒng)一認識，甚至存在完全相反的看法［10-12］。無論采用何種氣體建立的氣腹，增高的IAP均可通過機械壓迫方式干擾全身血流動力學。主要表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)影響靜脈回流:IAP增高在迫使腹內臟器及下腔靜脈血液流出腹腔的同時，又可使下腔靜脈阻力上升，妨礙下肢靜脈血液回流，使其流速減慢，血液淤積，管腔擴大，增加深靜脈血栓形成的機會。此外，尚可引起肺容量減少，氣道阻力上升，回心血量降低，最終表現(xiàn)取決于IAP的高低［8］，IAP越低，影響越小。近年來在研究條件越來越接近臨床實際情況下，已很少見有能反映靜脈回流的指標在氣腹前后有顯著變化的報道。(2)增高的IAP可壓迫腹主動脈［3］，與其他因素一起引起SVR顯著上升，心臟后負荷增大。(3)腹膜伸展:迷走神經張力亢進，對心肌收縮力及傳導系統(tǒng)均有負性作用［4］。(4)高腹壓下，可致心臟受壓，或轉位，從而影響其做功［13］。

此外，體位對患者的循環(huán)功能也有影響，頭低足高位可使下腔靜脈回心血量增加，CVP升高，心臟負荷增大，與氣腹有相同作用，從而影響通氣功能，導致低氧血癥、高碳酸血癥等。因氣腹手術對患者的循環(huán)功能影響較大［14］，老年心臟病患者心臟泵功能儲備差，故易于出現(xiàn)圍術期心血管事件。當心臟射血明顯減少時甚至可能引起腦供血不足，導致術后認知功能障礙的發(fā)生，嚴重影響患者預后。

3.2 老年心臟病患者氣腹手術并發(fā)癥的預防 老年手術患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高，主要與患者年齡大、合并疾病較多、原發(fā)病較重等因素有關，但也是可以防范的。首先是麻醉師必須具備高尚的職業(yè)道德素質，有高度負責任的態(tài)度才會去努力探索麻醉并發(fā)癥的預防措施，有過硬技術水平才能夠尋找出科學的預防措施。這需要長期不斷學習、認真總結，積極行動。其次，要抓好圍手術期的每個環(huán)節(jié)的麻醉管理，術前要積極做好準備工作，麻醉前必須全面了解老年患者身體狀況，準確評估呼吸功能、循環(huán)功能、肝腎功能以及代謝功能，掌握患者的合并疾病，有心臟相關疾病的患者易出現(xiàn)心動過速、心律失常，故術中應加強心電監(jiān)護，有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，術后易出現(xiàn)低氧血癥、肺部感染等，術后應加強監(jiān)護，積極進行抗感染治療，控制血壓、血糖、血脂、肺功能等指標，根據(jù)患者的自身狀況及手術部位、手術時間等選擇合適的麻醉方式，增加患者對麻醉的耐受性;實施麻醉時要謹慎小心，握好麻醉的范圍，堅持在老年患者心臟功能得到保護，血流動力學保持穩(wěn)定時實施麻醉，以提高手術麻醉安全系數(shù)［15］;要做好生理指標監(jiān)測，尤其要加強對老年手術患者的術后心電圖監(jiān)測，必要時還可采用苯氧胺、艾司洛爾和硝酸甘油預防心肌缺血。術后患者易出現(xiàn)惡心嘔吐，這與IAP和長時間保持頭低足高位有關，需注意IAP的控制和手術時間的控制，需要術者提高技術水平，熟練掌握氣腹及其他手術操作，縮短手術時間，減輕患者病痛;術后認知功能障礙，這與高齡、手術時間長、術中低血壓等多種因素有關，應選擇生理干擾小的麻醉方法，并注意與術后低鈉血癥、低氧血癥、低血糖癥等引起的神經系統(tǒng)癥狀相鑒別。

3.3 老年手術患者麻醉并發(fā)癥的治療 大多數(shù)麻醉并發(fā)癥都可以及時得到治療和控制，如出現(xiàn)呼吸抑制時，可以暫時關閉鎮(zhèn)痛泵，幫助調節(jié)呼吸的頻率，必要時給予面罩吸氧，術后加強監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)肺不張、低氧血癥等;對術后心血管系統(tǒng)功能紊亂，多用麻黃堿，多巴胺進行處理;血壓升高以硝酸甘油及時降壓;心率失常時可給予艾司洛爾、阿托品等進行處理;術后心肌缺血治療多用β-腎上腺素能受體阻滯劑;術后惡心嘔吐，可預防性使用地塞米松。

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