呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合藥物對中重度COPD穩(wěn)定期患者炎性因子及生活質(zhì)量的影響

郝紅 黃勇

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，藥物是主要的治療手段，其中支氣管擴(kuò)張劑為最常用的藥物，但由于該病的病程長，穩(wěn)定期需要長期用藥，費(fèi)用昂貴，不利于基層醫(yī)院推廣。因此尋求經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方法是臨床研究的方向。在穩(wěn)定期進(jìn)行干預(yù)是減少病情發(fā)作次數(shù)、改善肺功能具有重要意義，臨床對于穩(wěn)定的治療已經(jīng)日趨重視，并進(jìn)行深入研究，近年，我們采用在藥物治療的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2013年11月我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者87例，按照隨機(jī)就診順序分為康復(fù)訓(xùn)練組(n=51)和對照組(n= 36)?？祻?fù)訓(xùn)練組中，男32例，女19例;年齡51～72歲，平均年齡(65±11)歲;病程2～16年，平均(6.1± 1.2)年;COPD病情分級:Ⅱ級33例，Ⅲ級18例。對照組中，男22例，女14例;年齡50～74歲，平均(65± 11)歲;病程2～14年，平均(6.4±1.8)年;COPD分級:Ⅱ級24例，Ⅲ級12例。2組一般資料有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)”中關(guān)于穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。根據(jù)肺功能將病情嚴(yán)重程度分為4級，其中中度(Ⅱ級)特征為FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1占預(yù)計值百分比＜80%，氣流受限進(jìn)一步惡化，并有癥狀進(jìn)展，氣短，運(yùn)動后更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病加重，患者常去醫(yī)院就診。重度(Ⅲ級)特征為FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1占預(yù)計值百分比＜50%，氣流受限較中度更加惡化，氣短加重，并反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀臨床癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

1.2.2 選擇標(biāo)準(zhǔn):①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，肺功能為Ⅱ～Ⅲ級;②患者入組前2個月未使用糖皮質(zhì)激素劑，1個月內(nèi)未急性加重;③入組前2周未使用支氣管擴(kuò)張劑，且支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性;④心、肝、脾、肺、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及全身性疾病，腫瘤及其他危及生命的患者;⑤患者生活基本自理，不需使用呼吸機(jī)，意識清楚，無認(rèn)知障礙，且能正確掌握本研究所用治療的操作方法;⑥年齡50～75歲;⑦對本研究所用相關(guān)藥物無過敏;⑧近3個月未參與其他臨床研究者;⑨知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心血管、心、肝、腎疾病及免疫系統(tǒng)疾病者;②合并有支氣管哮喘、肺癌、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等慢性呼吸系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的氣喘氣促者或臨床明顯表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張者;③伴有高碳酸血癥、糖尿病、甲亢者;④有精神疾者及認(rèn)知功能障礙者;⑤需要長期氧療者;⑥嚴(yán)重程度分級為Ⅰ或Ⅳ級者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組參照“慢性阻塞性肺疾病診治指南”對患者給予營養(yǎng)支持療法，并進(jìn)行健康指導(dǎo)，并采用支氣管擴(kuò)張劑沙美特羅替卡松氣霧劑(葛蘭素史克公司生產(chǎn)，規(guī)格25 μg/125 μg)兩撳，早晚各1次;痰多者加鹽酸氨溴索片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030360)2片，3次/d，口服;氣喘明顯者加氨茶堿片(安徽東盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055283)0.2 g，3次/d，口服。

1.3.2 康復(fù)訓(xùn)練組:①縮唇呼吸:教患者練習(xí)在嘴唇半閉(縮唇)時呼氣，類似于吹口哨的嘴形，使氣體徐徐而出，吸氣時閉嘴用鼻緩慢吸氣，稍屏氣后行縮唇呼氣)。②腹式呼吸訓(xùn)練:患者舒適位，站立或坐位，左手置于胸前，右手置于腹部，鼻子慢慢深吸氣，盡力將腹部鼓起，然后以口呼吸，盡量將腹內(nèi)收(此時口型為魚口狀)，呼吸要深而，盡量延長呼氣時間，10 min/次左右。③人工對抗阻力呼吸訓(xùn)練:選容量為600～1 200 ml西班牙產(chǎn)LEVENTON(萊溫頓)三球呼吸訓(xùn)練器氣球:患者先深吸氣，然后含住氣球吸嘴，收攏嘴唇，使吸嘴將舌體下壓，保持口腔及呼吸道通暢，緩慢用力吸氣，自我調(diào)節(jié)吸氣流速，直至3個浮標(biāo)球全部吸起，要循序漸進(jìn)，以不疲勞為度，盡量將吸氣時間保持較長，使浮標(biāo)球在在相應(yīng)的高度停留時間長，然后將吸嘴拔出，緩慢縮唇呼氣，放松休息2 min后下次鍛煉。以上方法強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，注意防止過度換氣，出現(xiàn)頭暈、目眩、氣急。2～3次/d，10 min/次左右。

1.4 觀察指標(biāo)檢測

1.4.1 肺功能檢測:采用美國Medgraphics(麥加菲) PlatinumEliteDL型肺功能儀，檢測兩組患者肺功改變情況，包括和治療后第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)，F(xiàn)EV1/FVC。

1.4.2 血?dú)夥治?采用丹麥ABL800血?dú)夥治鰞x，分別于治療前后抽取兩個試驗(yàn)組患者股動脈血，測定動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和血氧飽和度(SaO2)。

1.4.3 血清炎性因子:2組試驗(yàn)對象治療前后均清晨取空腹取肘靜脈血，室溫靜置2 h后以3 000 r/min離心15 min，分離血清，置于-20℃冰箱保存，檢測血清炎性因子白細(xì)胞介素(IL)-6、8、10、13及和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測，試劑盒由上海酶聯(lián)生物研究所生產(chǎn)提供，操作步驟要嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.5 生活質(zhì)量判定 采用COPD生存質(zhì)量評分表(CAT問卷)，分值范圍為0～40分，包括咳嗽、痰、胸悶、氣喘、樓梯的感覺、家務(wù)活動、外出信心、睡眠和精力8個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目0～5分，請患者標(biāo)記最能反應(yīng)當(dāng)前狀況的選項(xiàng)，得分越高說明患者生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肺功能比較 2組治療后的肺功能均顯著性提高(P＜0.05)，且康復(fù)訓(xùn)練組的肺功能提高效果優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后肺功能比較 ±s

表1 2組治療前后肺功能比較 ±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%)康復(fù)訓(xùn)練組(n=51)治療前 1.44±0.13 1.58±0.13 53±7治療后 2.02±0.37*# 2.19±0.22*# 68±7*#對照組(n=36)治療前 1.46±0.28 1.61±0.25 54±5治療后 1.71±0.31* 1.93±0.18* 60±8*

2.2 2組患者治療前后血?dú)夥治鲎兓闆r 2組治療后血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)均改善(P＜0.05)，康復(fù)訓(xùn)練組改善更加明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血?dú)夥治鲎兓闆r ±s

表2 2組治療前后血?dú)夥治鲎兓闆r ±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) SaO2(%)康復(fù)訓(xùn)練組(n=51)治療前 56±3 53±5 73.3±2.2治療后 72±7*# 42±7*# 88.4±7.0*#對照組(n=36)治療前 55±6 54±6 73.3±6.0治療后 60±7* 50±7* 80.7±8.4*

2.3 2組患者治療前后血清炎性因子變化情況 康復(fù)訓(xùn)練組的各項(xiàng)指標(biāo)改善更優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清炎性因子變化情況 ng/L，±s

表3 2組患者治療前后血清炎性因子變化情況 ng/L，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 IL-6 IL-8 IL-10 IL-13 TNF-α康復(fù)訓(xùn)練組(n=51)治療前 94±14 105±41 27±4 16±3 29±6治療后 26±7*# 67±13*# 39±8*# 10±3*# 21±4對照組(n=36)治療前 91±19 104±30 29±5 14±5*# 29±3治療后 40±10* 83±12* 32±4* 14±5*#24±5

2.4 2組患者治療前后CAT問卷評分 康復(fù)訓(xùn)練組及對照組在治療后CAT問卷評分均下降，說明生活質(zhì)量升高(P＜0.05)，且康復(fù)訓(xùn)練組高于對照組(P＜ 0.05)。見表4。

3 討論

目前，COPD高發(fā)病率及病死率已經(jīng)受到世界關(guān)注。2011年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會提出中重度穩(wěn)定期COPD治療目的是延緩肺功能下降，預(yù)防和治療急性加重，緩解改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低住院率和病死率［3］。目前主要的治療方法是吸入長效支氣管擴(kuò)張劑，以松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管，緩解氣流受限。但是最新的研究已經(jīng)開始重視免疫調(diào)節(jié)、氣道炎性因子與COPD的發(fā)病關(guān)系［4，5］。

表4 2組患者治療前后CAT問卷評分 分，±s

表4 2組患者治療前后CAT問卷評分 分，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 CAT 問卷評分康復(fù)訓(xùn)練組(n=51)治療前29±4治療后 20±5*#對照組(n=36)治療前28±3治療后 25±4*

蔡蓉等［4］研究顯示，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期存在著IL-6、IL-8、TNF-α水平升高，且經(jīng)治療后下降，說明檢測相關(guān)炎性因子指標(biāo)有助于判斷患者病情變化及預(yù)后。李磊等［5］研究發(fā)現(xiàn)，COPD穩(wěn)定期患者的氣道內(nèi)仍然存在中性粒細(xì)胞的浸潤和血清炎性因子水平的高表達(dá)，提示在COPD穩(wěn)定期依然存在氣道內(nèi)局部炎性反應(yīng)，檢測血清炎性因子水平對判斷穩(wěn)定期的病情也有意義。COPD患者機(jī)體內(nèi)形成的免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素等均可刺激單核巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-8、IL-10、IL-13和TNF-α等炎性因子的釋放或刺激其他炎性介質(zhì)的釋放，從而形成廣泛累及氣道和肺部的炎性，以及血清中炎性因子水平升高的全身炎性反應(yīng)。以血清炎性因子表達(dá)升高為特點(diǎn)的全身性炎性反應(yīng)。TNF-α的升高源于肺泡巨噬細(xì)胞，是炎性反應(yīng)中的中樞調(diào)節(jié)因子，可促進(jìn)IL-6、IL-8在內(nèi)的多種炎性介質(zhì)的釋放，還能促進(jìn)氣道黏液細(xì)胞化生和高分泌狀，使患者氧分壓下降，加重呼吸困難和肺氣腫。IL-6為前炎性細(xì)胞因子，是重要免疫調(diào)節(jié)及抗炎細(xì)胞因子，其水平升高能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放白細(xì)胞趨化因子，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，易造成肺損傷，該因子也是反映肺功能損傷程度及呼吸困難最好的炎性因子指標(biāo)。IL-8由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能激活中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致患者氣道結(jié)構(gòu)及管壁局部損傷。IL-10是一種抗炎性細(xì)胞因子，可抑制炎性反應(yīng)的過程。此外，這些炎性介質(zhì)可增加肌肉的氧化應(yīng)激反應(yīng)，形成大量自由基，細(xì)胞蛋白降解，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉組織減少，出現(xiàn)“肌肉消耗”，同時局部的缺血-再灌注也會導(dǎo)致活性氧簇的增加，加重肌肉障礙。目前，呼吸肌訓(xùn)練的具體作用機(jī)制尚不十分明確，尤其是抗炎作用，特別是對慢性炎性的抗炎作用，為近年來學(xué)者有所關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練的患者，外周血促炎因子IL-6、IL-8、IL-13、TNF-α的表達(dá)顯著下降，抗炎因子IL-10表達(dá)明顯提高，說明呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練能夠提高COPD患者全身的抗炎能力，降低患者炎性水平，對COPD防治具有作用，但是其具體的作用還有待相關(guān)的試驗(yàn)進(jìn)行研究。

COPD患者大都存在呼吸肌力下降，呼吸肌能量供需失衡病理改變。近年來，呼吸肌訓(xùn)練已被大量臨床證實(shí)是COPD穩(wěn)定期治療的有效手段［6］。適當(dāng)?shù)暮粑】祻?fù)訓(xùn)練可以明顯改善COPD患者呼吸肌耐力，增加通氣功能，提高氣體交換能力，增加有氧代謝能力，減少耗氧量，還能夠擴(kuò)張痙攣的小動脈，從而提高COPD患者肺泡氣的氧分壓和肺內(nèi)的氧彌散量，增加通氣量和殘氣量，防止肺泡萎陷，提高動脈血中的氧分壓，降低二氧化碳分壓，改善動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。本試驗(yàn)研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)，與未進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練的對照組比較，訓(xùn)練組的PaO2及血氧飽和度明顯要高。對于肺功能的改善，可能與其增加患者有氧代謝能力，提高患者的全身耐受力有關(guān)。

綜上所述，呼吸肌訓(xùn)練對于中重度COPD穩(wěn)定期的患者，有助于減輕全身慢性炎性反應(yīng)，提高抗炎癥能力，進(jìn)而改善患者的肺功能，從而提高了患者生活質(zhì)量。但其抗炎機(jī)制尚不清楚。盡管老年患者可以從中獲益，但是治療的效果不能持續(xù)較長時間［7］。還有的臨床報道顯示，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行呼吸肌肉訓(xùn)練可以在一定程度上改善COPD患者的肺功能，但在1個月內(nèi)的觀察期內(nèi)與與不進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的沒有明顯的差異，特別是FEV1和FEV1/FVC的影響［8，9］，與本試驗(yàn)結(jié)果不一致。

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華內(nèi)科雜志，2007，20:254-261.

2 中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版).中醫(yī)雜志，2012，53:80-84.

3 王廣發(fā).2011年美國穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病診療指南解讀.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2011，3:101-103.

4 蔡蓉，郭雪君.AECOPD患者炎癥相關(guān)指標(biāo)檢測及臨床意義.臨床肺科雜志，2013，18:1948-1949.

5 李磊，夏熙鄭.COPD急性加重期與穩(wěn)定期患者誘導(dǎo)痰細(xì)胞組成及血清炎癥因子變化.中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)，2009，11:157.

6 周靈，李慶云，時國朝.呼吸肌鍛煉在COPD肺康復(fù)治療中的意義.臨床肺科雜志，2007，12:271-273.

7 Ando M，Mori A，Esaki H，et al.The effects of pulmonary rehabilitation in elderly patients.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2003，41:81-88.

8 毛芳春.不同呼吸訓(xùn)練方法對慢性阻塞性肺病緩解期患者肺功能影響的對比.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18:73-74.

9 鮑軍，王磊，陸甘.高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練對老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者血清炎癥因子的影響.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27:726-728.