全科醫(yī)學服務模式在糖尿病患者中的應用效果

王繼軍

山東省濟寧市市直機關醫(yī)院內科，山東濟寧 272000

糖尿病是一種嚴重危害人們身心健康的疾病，在人群中具有較高的發(fā)病率。調查研究表明，有半數(shù)以上患者的病情控制不良[1]，控制率僅為23.9%[2]，因此，糖尿病患者的知識知曉率、治療率和控制率有待進一步提高。如何穩(wěn)定患者病情、防止病情惡化、改善健康狀況是當前醫(yī)務工作者關注的問題。全科醫(yī)學是由全科醫(yī)生提供、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療，是一種集合了其他許多學科領域為一體的臨床專業(yè)，也是現(xiàn)階段世界各國公認的基層醫(yī)療最佳服務提供模式，是人性化、綜合性、連續(xù)性的醫(yī)療服務[3]，同時也是由醫(yī)務人員深入社會、家庭，向人們提供醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育指導一體化的連續(xù)性初級醫(yī)療保健服務[4]，在提高居民健康質量和生命質量中發(fā)揮著重要的作用[5]。鑒此，為更好地促進社區(qū)糖尿病患者的健康，本研究對社區(qū)糖尿病患者實施從醫(yī)院到家庭的全科醫(yī)學服務模式，取得了令人滿意的康復效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～4月在我院住院治療的60例糖尿病患者。入選標準：①符合2型糖尿病的診斷標準[6]；②經(jīng)臨床系統(tǒng)性治療后，臨床急性癥狀和體征減輕，病情穩(wěn)定，符合2型糖尿病臨床穩(wěn)定期的診斷標準[7]；③意識清醒，無精神病史和智力障礙，小學文化程度以上，具有一定的文字閱讀及語言交流能力；④生活在濟寧市任城區(qū)，距離本院≤10 km；⑤患者及家庭照料者知情同意，簽署知情同意書；⑥1年內無遷址計劃；⑦排除生活不能自理患者。所有患者出院后隨機分為研究組（31例）和對照組（29例），其中研究組男18例，女13例；年齡45～67 歲，平均（55.12±9.23）歲；職業(yè)：工人10例，農(nóng)民15例，干部6例；均已婚；住院時間25～37 d，平均（29.53±3.42）d；病程2～15年，平均（9.47±2.26）年。對照組男15例，女14例；年齡47～65歲，平均（57.43±9.81）歲；職業(yè)：工人9例，農(nóng)民14例，干部6例；均已婚；住院時間27～35 d，平均（31.25±4.36）d；病程1～14年，平均（9.25±2.18）年。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組出院時均填寫醫(yī)患聯(lián)系卡，同時測評各項生理生化指標。出院后，對照組執(zhí)行自我管理模式，即自行在家進行家居康復，自我管理疾病，如飲食自我管理、運動自我管理、藥物自我管理、門診自我復查，不接受來自醫(yī)院的專業(yè)性居家康復隨訪干預。研究組則組建全科醫(yī)學康復團隊，實施全科醫(yī)學服務模式，給予家庭康復干預，1次/月，具體措施如下。

1.2.1 組建全科醫(yī)學康復團隊 根據(jù)全科醫(yī)學相關文獻[8-9]，挑選業(yè)務能力強，熱愛本專業(yè)領域研究的糖尿病科醫(yī)護人員及相關科室醫(yī)務人員組成全科醫(yī)學康復團隊。成員及職責包括：①糖尿病科專科醫(yī)生，由糖尿病科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，負責疾病診療；②糖尿病健康教育護士，由糖尿病兩名主管護師擔任，負責糖尿患者的自我管理教育（容量控制教育、血糖控制教育、飲食控制教育、及預防感染教育），康復保健技能以及家庭護理；③心理治療師，由醫(yī)院心理科醫(yī)師擔任，負責解決患者及家屬的各種心理問題；④藥師，由醫(yī)院藥劑科主管藥師擔任，負責提供藥學服務；⑤營養(yǎng)師，由醫(yī)院膳食科高級營養(yǎng)師擔任，負責飲食營養(yǎng)服務。

1.2.2 成員培訓 對所有參加本研究的醫(yī)務人員集中進行為期10 個學時的全科醫(yī)學知識理論與技能培訓，使其能夠對全科醫(yī)學知識有一個全面、正確的認識，且具備實施全科醫(yī)學模式所具有的良好專業(yè)技能，并能熟練運用自身專業(yè)知識為患者提供良好的醫(yī)療照顧與關懷。

1.2.3 制訂健康管理服務方案 參考有關文獻[10-12]，根據(jù)患者對糖尿病疾病的認識、健康行為、血糖控制情況及并發(fā)癥的發(fā)生，制訂糖尿病患者個性化健康管理方案，主要內容如下。①糖尿病疾病認知管理：糖尿病疾病常識，包括糖尿病的名稱以及常見癥狀、病因、病程、治療及預后5 個方面。②運動與飲食管理：指導患者選擇散步、打太極拳、慢跑或者騎腳踏車等有氧運動，1～2次/d，30 min/次左右；將運動強度、時間及頻度進行規(guī)范化，確保每日晚飯后1 h 進行30 min 左右的有氧運動。指導患者限制鈉鹽的攝入，適量攝入一定量的鉀、鎂、鈣，多食蔬菜、水果，適量補充蛋白質，禁忌吸煙、飲酒。③心理健康與行為管理：指導患者正確認識與對待疾病，消除不良心理問題，如焦慮抑郁、緊張恐懼等，培養(yǎng)良好的心理健康，同時，指導家屬積極幫助患者做好疾病的健康管理工作。④定期復診與監(jiān)測管理：指導患者做好血糖、體重、血壓的自我監(jiān)測，定期復診，提高遵醫(yī)行為與治療的依從性。

1.2.4 制訂實施計劃 每月深入家庭進行隨訪1次，實施全科醫(yī)學康復干預，干預次數(shù)共12次。隨訪過程中，測評患者體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FPG）等生理指標，進行一般性的健康查體，如聽診、眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖檢查等。

1.3 觀察指標

①采用糖尿病控制狀況量表（control status scale for diabetics，CSSD）[13]進行評估，該量表共含70 道題，分6 個模塊，即糖尿病自覺癥狀（11 題）、生活習慣（15 題）、治療情況（8 題）、生存技能（15 題）、治療目標（7 題）、疾病知識（14 題）。每題有5 種不同程度的表述作答案，最低分0 分，最高分2 分，滿分140 分，得分越高，糖尿病控制狀況越佳。②采用生活質量評價量表（short from 36 health survey questionnaire，SF-36）[14]作為健康調查問卷，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能和精神健康8 個維度全面評估被調查者的生存質量，分數(shù)越高表示健康狀況越好，生活質量越高。③再住院率：上述兩個量表分別于干預前（出院時）及干預后（出院12 個月末）各評定1次，之后統(tǒng)計再住院率。

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)資料輸入計算機，采用SPSS 16.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后CSSD 評分的比較

干預前，兩組的CSSD 評分無顯著性差異（P>0.05）；干預后，研究組CSSD 總分及各因子評分均顯著高于對照組（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組患者干預前后生存質量評分的比較

干預前，兩組SF-36 評分無顯著性差異（P＞0.05）；干預后，研究組的SF-36 總分及各因子評分均顯著高于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者再住院率的比較

研究組再住院2例，再住院率為6.45%；對照組再住院10例，再住院率為34.48%；兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.79，P＜0.05）。

表1 兩組干預前后CSSD 評分的比較（分，±s）

表1 兩組干預前后CSSD 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后生存質量評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后生存質量評分的比較（分，±s）

3 討論

研究表明，絕大多數(shù)居家糖尿病患者的病情控制不理想，達不到控制目標[15-16]，嚴重影響了患者的生活質量，給家庭和社會造成了極大的經(jīng)濟負擔，因此，如何有效控制慢性病患者的病情、延緩慢性病并發(fā)癥的發(fā)生、降低致殘率和致死率以及提高患者生活質量是當前醫(yī)務工作者亟待解決的問題。有的學者認為[17]，糖尿病患者疾病基本知識缺乏、健康意識不足、社區(qū)衛(wèi)生服務不甚完善、醫(yī)護人員與患者的交流不足、得不到?？铺悄虿〗逃涂茖W管理診治是影響糖尿病病情控制的主要原因，因此，實施由醫(yī)院到家庭的全科醫(yī)學模式對完善社區(qū)衛(wèi)生服務、做好家庭病床服務、提高全科醫(yī)學水平具有重要作用，同時對控制患者病情、維護身心健康、保障生命、提高生活質量亦具有重要作用。

本研究結果顯示，具有相似資料的兩組糖尿病患者，干預前其病情及健康狀況相當，研究組給予全科醫(yī)學服務模式干預后，其CSSD 和SF-36 評分均顯著高于對照組（P<0.05），表明研究組的病情和健康狀況優(yōu)于對照組，證明了實施全科醫(yī)學服務模式有助于糖尿病患者控制病情，改善健康狀況。究其原因，筆者認為，康復出院后的糖尿病患者繼續(xù)接受來自醫(yī)療水平較高的醫(yī)院醫(yī)務人員的指導，擁有了較好的診療、護理、預防、保健、康復等條件，從而更好地穩(wěn)定了病情，改善了健康狀況，而對照組因依靠自我管理，受到各種條件的限制以及主觀和客觀因素的影響，患者疾病管理能力不高、社會支持相對不足，不能對疾病進行良好管理，因此不能更好地維持病情穩(wěn)定，最終導致病情惡化，使健康狀況不佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組再住院率顯著低于對照組（P<0.05），表明研究組病情控制程度優(yōu)于對照組，達到了康復干預的目的，究其原因應該是研究組得到了良好的醫(yī)療照顧，較好地控制了病情，改善了健康狀況，因此有效防止了病情惡化，從而降低了再住院率，減輕了家庭和社會負擔。這一結果進一步提示延續(xù)醫(yī)院全科醫(yī)學服務模式的重要性和必要性[18-20]。

綜上所述，全科醫(yī)學服務模式在糖尿病患者的健康管理中具有良好的作用，有助于糖尿病患者控制病情，降低再住院率，提高生活質量，值得推廣應用。

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