• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果

    2015-03-06 11:14:22占冬仔方向陽(yáng)徐良土王炫凱翁劍鋒林觀毛
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2015年29期
    關(guān)鍵詞:精細(xì)化神經(jīng)發(fā)生率

    占冬仔 方向陽(yáng) 徐良土 王炫凱 翁劍鋒 林觀毛 王 建

    江西省上饒市人民醫(yī)院普外2 科,江西上饒 334000

    21 世紀(jì),隨著醫(yī)療技術(shù)水平的顯著提高,手術(shù)的安全性也隨之提高。喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,因此安全有效的甲狀腺手術(shù)方法成為近年研究的熱點(diǎn)[1]。為預(yù)防喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷,甲狀腺手術(shù)一直遵循“上近下遠(yuǎn)”的處理原則,但其損傷率仍無(wú)明顯下降。近年來(lái),有學(xué)者提出“上近下也近,緊貼直被膜,逐一分離結(jié)扎細(xì)小血管,在處理下極時(shí)不遠(yuǎn)離,于主干附近結(jié)扎”即精細(xì)化被膜解剖法的新外科處理原則,取得了較好的效果。參考國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn),本研究以精細(xì)化被膜解剖法為核心,結(jié)合裸化血管、整塊切除等一系列技術(shù)理念進(jìn)行了甲狀腺手術(shù)臨床實(shí)踐,臨床效果良好。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取于我院2012年1月~2013年12月接受甲狀腺手術(shù)的258例患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各129例。本組患者均因甲狀腺疾病首次在我院接受手術(shù)治療。觀察組女98例,男31例,年齡18~69 歲,平均(44.52±25.34)歲,疾病類型:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14例,橋本病8例,甲狀腺腺瘤30例,甲狀腺腺瘤并出血囊性60例,甲狀腺癌17例(濾泡型乳頭狀癌13例,濾泡狀癌4例)。對(duì)照組女99例,男30例,年齡18~68 歲,平均(44.39±25.19)歲,疾病類型:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例,橋本病9例,甲狀腺腺瘤29例,甲狀腺腺瘤并出血囊性61例,甲狀腺癌17例(濾泡型乳頭狀癌12例,濾泡狀癌5例)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)甲狀腺術(shù)式治療,觀察組患者采用精細(xì)化被膜解剖法治療。

    1.2.1 觀察組手術(shù)方式 觀察組患者采用以“技術(shù)改進(jìn)精準(zhǔn)膜性解剖法”為核心及裸化血管、整體切除等一系列技術(shù)理念進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。①精細(xì)化被膜解剖法理念的基礎(chǔ):手術(shù)從頸闊肌下平面開(kāi)始,逐步解剖以頸正中線-頸前肌群與甲狀腺間隙-甲狀腺上下極的處理-真假被膜間隙-甲狀腺與甲狀旁腺間隙-甲狀腺與氣管間隙;以上解剖力求在低張力的牽引下形成“膜樣或筋膜樣”平面進(jìn)行銳性分離。②裸化血管處理技術(shù):采用“血管完全裸化單純結(jié)扎法”處理甲狀腺上血管各分支(前支、峽支、后支),同法處理甲狀腺下血管各分支(喉返神經(jīng)外側(cè)分支、喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)分支)。該方法在自然顯露裸化血管狀態(tài)下鉗夾斷扎血管,術(shù)野清晰干凈。技術(shù)方法:采用“精細(xì)化被膜解剖法及血管骨骼化”緊貼甲狀腺分離,在低張力形成的“膜性”層面自然解剖斷扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈一級(jí)或二級(jí)分支,甲狀腺中靜脈,甲狀腺下靜脈和甲狀腺下動(dòng)脈二級(jí)或三級(jí)分支,整個(gè)過(guò)程不需要血管鉗分離解剖和大塊縫扎。在無(wú)超聲刀及Leigasure 等的基層醫(yī)院,此種方法可行性大、適用性強(qiáng)。③甲狀腺解剖技術(shù):在“低張力”牽引下進(jìn)行膜性解剖手術(shù)技巧。④“整體切除”技術(shù)方法:隨著超聲診斷技術(shù)的提高和術(shù)前細(xì)針穿刺等方法的應(yīng)用,術(shù)前懷疑可能是惡性的腫瘤,按無(wú)瘤原則行腺葉或全甲狀腺切除術(shù),避免切破腫瘤引起的種植和出血。整體切除技術(shù)可有效提高甲狀腺惡性腫瘤的治愈率。⑤甲狀旁腺保護(hù)技術(shù):保護(hù)甲狀旁腺是甲狀腺全切術(shù)中需要優(yōu)先考慮的問(wèn)題。術(shù)中辨認(rèn)保護(hù)甲狀旁腺及其營(yíng)養(yǎng)血供,盡量將甲狀旁腺連同周圍血管、結(jié)締組織一起銳性從甲狀腺真被膜上分離,做到原位保留。若術(shù)中對(duì)已切除懷疑是甲狀旁腺的標(biāo)本可行術(shù)中冰凍病理定性后再行植入胸鎖乳突肌或前臂肌群內(nèi)。⑥喉返神經(jīng)保護(hù)技術(shù):堅(jiān)持常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng),通過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈徑路尋找喉返神經(jīng),注意“膜性”平面解剖的技巧,“低張力”分離與牽拉是控制出血及自然顯露喉返神經(jīng)的前提,全程解剖顯露喉返神經(jīng),直到喉返神經(jīng)入喉處,只有良好的暴露,才能保護(hù)好喉返神經(jīng)。

    1.2.2 對(duì)照組手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)甲狀腺術(shù)式治療。①血管分離技術(shù)方法:上極血管處理時(shí),在未完全分離解剖出甲狀腺上動(dòng)、靜脈及分支的情況下,即在環(huán)甲狀腺平面用血管鉗從腺體背側(cè)分離,然后靠近腺體上極予集束雙重結(jié)扎或貫穿縫扎。其弊端:甲狀腺上極血管未充分顯露時(shí),即行“團(tuán)塊”結(jié)扎易使上極腺體殘留,以致惡性腫瘤手術(shù)切除不充分;下極血管處理時(shí),為避免喉返神經(jīng)損傷,用血管鉗于腺體或瘤體背側(cè)下方行排鉗夾,切除后縫扎止血。②甲狀腺解剖技術(shù)方法:用血管鉗分離撐開(kāi)“探路”解剖、游離甲狀腺。其缺點(diǎn)是易出血導(dǎo)致解剖平面辨認(rèn)不清,誤傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。③“整體切除”技術(shù)方法:傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)方式是先將腫瘤剜除或行包括病灶在內(nèi)的部分、大部分、次全切除等,送冰凍病理檢查,然后再行殘余腺葉切除,其弊端是違背腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤原則。④甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)和喉返神經(jīng)保護(hù)技術(shù)同觀察組。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥的發(fā)生情況,并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料以±s 表示,采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者血清鈣情況的比較

    觀察組患者中,發(fā)生一過(guò)性有癥狀低鈣血癥1例,為全甲狀腺切除術(shù)患者;對(duì)照組患者發(fā)生一過(guò)性有癥狀低鈣血癥8例,為全甲狀腺切除術(shù)患者。兩組低鈣血癥患者臨床表現(xiàn)均在術(shù)后l~4 d 出現(xiàn),癥狀為口周、面部、四肢麻木,無(wú)抽搐。兩組低鈣血癥患者經(jīng)口服鈣劑后癥狀消失,服藥4 d 后停藥未再出現(xiàn)臨床癥狀,分別在術(shù)后1、2、3 個(gè)月門診復(fù)查,血清鈣均在正常范圍。觀察組低鈣血癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組患者血清鈣情況的比較

    2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

    觀察組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組切口感染發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

    3 討論

    甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)式的選擇是臨床外科治療中的常見(jiàn)問(wèn)題[2-4]。與甲狀腺有關(guān)的許多疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等,都表現(xiàn)為甲狀腺腫物。常用的輔助檢查如B 超、CT 和甲狀腺核素掃描等,在術(shù)前很難對(duì)其病理性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷,目前較有診斷意義的是甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)[5],鑒于對(duì)超聲和細(xì)胞學(xué)診斷水平要求較高,此項(xiàng)技術(shù)在大部分基層醫(yī)院很難普及和推廣。因此對(duì)甲狀腺腫塊的處理有賴于術(shù)者根據(jù)術(shù)前、術(shù)中情況,或行冰凍病理切片才能做出決定。

    甲狀腺腺葉切除是指一側(cè)甲狀腺腺葉的完整切除,該術(shù)式被應(yīng)用于甲狀腺部分疾病中,術(shù)后甲狀腺及甲狀旁腺功能低下發(fā)生率較低[6]。雖然甲狀腺腫物的局部切除與甲狀腺次全切術(shù)在臨床上一直被延用,但術(shù)后石蠟病理報(bào)告為惡性或術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)者較多見(jiàn)[7-8]。有證據(jù)表明,術(shù)后復(fù)發(fā)主要是由于首次手術(shù)的切除范圍不夠,且復(fù)發(fā)率和甲狀腺部分切除術(shù)后殘余甲狀腺組織的體積成正比。所以,對(duì)單側(cè)甲狀腺腫物常規(guī)采用甲狀腺腺葉切除+喉返神經(jīng)探查術(shù)(術(shù)中顯露喉返神經(jīng)),廢棄瘤體切除術(shù)、部分、大部分、次全切除術(shù)等手術(shù)方式。實(shí)踐證明,無(wú)論是防止病變復(fù)發(fā),還是保證惡性病變的安全界限,都是十分必要的。對(duì)術(shù)中冰凍切片為惡性者,應(yīng)行腺葉+整個(gè)峽部+Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),甚至行甲狀腺全切除術(shù)[9-10](功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者不在本組案例中討論)。

    全甲狀腺切除術(shù)可發(fā)現(xiàn)良性疾病中潛在的惡性腫瘤[11],因此全甲狀腺切除已被許多醫(yī)生接受,但該術(shù)式同樣具有爭(zhēng)議,主要是因其嚴(yán)重并發(fā)癥如甲狀旁腺損傷和(或)喉返神經(jīng)損傷的概率明顯升高。預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵是熟悉頸部解剖及精細(xì)操作,觀察組應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖法技術(shù)及裸化血管、整體切除等系列技術(shù)理念進(jìn)行甲狀腺手術(shù),且在術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)和原位保護(hù)甲狀旁腺及其營(yíng)養(yǎng)血供管。觀察組術(shù)式將甲狀腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率降到最低,與傳統(tǒng)術(shù)式比較,暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、永久性甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥發(fā)生率較低[12]。精細(xì)化被膜解剖法中的“膜”是臟器筋膜之間由疏松結(jié)締組織充填的間隙,有神經(jīng)、血管通過(guò)和淋巴結(jié)存在,且無(wú)特殊的外觀特征,肉眼不易識(shí)別,手術(shù)操作中需要精準(zhǔn)的定位。主刀和助手之間“低張力”的對(duì)抗?fàn)恳欣谡业秸_的解剖平面,膜間的層次分離,自然顯露和處理血管,能夠保持術(shù)野清晰,有利于及時(shí)顯露重要神經(jīng)和保證淋巴結(jié)清掃區(qū)域的完整性。如遇阻力,則可能由于筋膜增厚形成的韌帶,是血管出入臟器或分支的部位,需結(jié)扎和切斷。術(shù)者可熟練地在各解剖平面之間操作,出血和組織創(chuàng)傷的發(fā)生率亦可降到最低。

    國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道顯示,組織膜結(jié)構(gòu)的識(shí)別和血管分離技術(shù)是切實(shí)可行的。20 世紀(jì)60~70年代Thompson 等首先提出被膜解剖法概念[13]。近年來(lái)精細(xì)化被膜解剖法在歐美各國(guó)均得到普及應(yīng)用,且有望成為甲狀腺外科的核心應(yīng)用技術(shù)。目前精細(xì)化被膜解剖法在國(guó)內(nèi)也得到重視,相關(guān)報(bào)道不斷增多,均認(rèn)為該方法明顯優(yōu)于經(jīng)典甲狀腺手術(shù)方法,并提倡摒棄傳統(tǒng)的“上近下遠(yuǎn)”做法[14],改為“上近下也近”方法和緊貼甲狀腺真被膜,逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支,從而在無(wú)血的膜間操作,最大限度地保護(hù)重要神經(jīng)血管。手術(shù)原理正是在這一原則的基礎(chǔ)上提出一系列的手術(shù)操作方法和技巧,有效保證了甲狀腺手術(shù)的安全性。

    傳統(tǒng)甲狀腺外科手術(shù)中常采用粗放式的外科手術(shù)方法,具體表現(xiàn)為:依個(gè)人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),以傳統(tǒng)手術(shù)處理為主,粗略定性術(shù)前評(píng)估與大致手術(shù)計(jì)劃;依靠經(jīng)驗(yàn)判斷病變范圍,要求術(shù)者有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及較高的外科手術(shù)技巧,且應(yīng)具備解剖性外科手術(shù)在任意解剖層面離斷組織,組織斷面結(jié)構(gòu)大塊縫扎,難以控制出血和確切可靠地達(dá)到腫瘤外科根治切除要求,其弊端為腺體背側(cè)縫扎過(guò)深止血可能誤傷喉返神經(jīng),且術(shù)中未全程顯露喉返神經(jīng)[15],當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)給分析原因帶來(lái)困難,上述操作使術(shù)野不清晰、出血量增加并增加功能創(chuàng)傷等并發(fā)癥。因此,傳統(tǒng)粗放式手術(shù)方式勢(shì)必導(dǎo)致患者術(shù)后全身創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)加重,并發(fā)癥相對(duì)較多,恢復(fù)較慢。而所謂“解剖平面”的識(shí)別在術(shù)中并不總能輕易做到,不僅要求術(shù)者有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及較高的外科手術(shù)操作技巧,而且應(yīng)具備解剖性外科手術(shù)理念。解剖平面基本等同于機(jī)體的膜結(jié)構(gòu)平面,而機(jī)體血管的走行方向和分支受到膜結(jié)構(gòu)的包繞和限制。所以,掌握血管解剖的技巧有助于膜結(jié)構(gòu)的識(shí)別和顯露,同時(shí),膜的分離和顯露也有助于血管的分離和處理。

    綜上所述,制約甲狀腺手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化廣泛開(kāi)展的因素主要是對(duì)甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷的顧慮。甲狀腺是血管非常豐富的器官,甲狀腺手術(shù)操作技巧要求較高,在低張力產(chǎn)生的“膜性層面”的基礎(chǔ)上處理血管是甲狀腺手術(shù)的核心。臨床在遵循無(wú)瘤、精、準(zhǔn)、微創(chuàng)外科手術(shù)原則的基礎(chǔ)上,對(duì)甲狀腺手術(shù)作了上述系列技術(shù)改進(jìn),結(jié)果顯示,明顯減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)不同地區(qū)的甲狀腺疾病診療水平有差異,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲狀腺疾病診療規(guī)范化和甲狀腺外科專業(yè)化培訓(xùn),以期給患者提供更加合理有效的治療。

    [1]Cohen-Kerem R,Schachter P,Sheinfeld M,et al.Multinodular goiter:the surgical procedure of choice[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,122(6):848-850.

    [2]馮偉兆,程碧華.應(yīng)用FOCUS 超聲刀行精細(xì)化被膜解剖法在甲亢手術(shù)中的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(18):4-5.

    [3]鄭明華,翟超,劉曉晨,等.精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(10):819-820,823.

    [4]王朝暉,蔡永聰,陳錦,等.精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺全切手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2014,8(1):8-11.

    [5]周飛渡,陳煌軍.精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].求醫(yī)問(wèn)藥(學(xué)術(shù)版),2012,10(3):446-447.

    [6]楊海瑞,董慶申.精細(xì)被膜解剖法在甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,7(9):802-804.

    [7]Asari R,Passler C,Kaczirek K,et al.Hypoparathyroidism after total thyroidectomy:a prospective study[J].Arch Surg,2008,143(2):132-137.

    [8]Dionihi G,Dionigi R,Bartalena L,et al.Current indications for thyroidectomy[J].Minerva Chir,2007,62(5):359-372.

    [9]任蓉,高卓平,王巍,等.精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2011,9(4):40-41,43.

    [10]魏濤,朱精強(qiáng).甲狀腺手術(shù)理念進(jìn)展與新型手術(shù)器械在甲狀腺外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(2):220-224.

    [11]王煥根,陳江,方孫陽(yáng),等.應(yīng)用超聲刀精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺全切術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].腫瘤學(xué)雜志,2014,20(6):524-526.

    [12]陳兆永,朱洪波,王勇,等.應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖法預(yù)防甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷125例報(bào)告[J].臨床外科雜志,2011,19(3):204-205.

    [13]馮立勇,張志強(qiáng),林樂(lè)岷,等.甲狀腺精細(xì)化被膜解剖技術(shù)中超聲刀的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(23):14-16.

    [14]陳翔,唐曉燕,胡陽(yáng)英,等.精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(18):2164-2166.

    [15]王煥根,葉萍,方孫陽(yáng),等.精細(xì)化被膜解剖法操作在甲狀腺全切除手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,44(8):600-602.

    猜你喜歡
    精細(xì)化神經(jīng)發(fā)生率
    具有Logistic增長(zhǎng)和Beddington-DeAngelis發(fā)生率的隨機(jī)SIRS傳染病模型定性分析
    神經(jīng)松動(dòng)術(shù)在周圍神經(jīng)損傷中的研究進(jìn)展
    探討市政工程的精細(xì)化管理
    衰弱老年人尿失禁發(fā)生率的meta分析
    中西醫(yī)結(jié)合治療橈神經(jīng)損傷研究進(jìn)展
    精細(xì)化管理的企業(yè)管理模式探討
    活力(2021年6期)2021-08-05 07:25:02
    “精細(xì)化”全方位培養(yǎng)好參謀
    如何打造精細(xì)化立法產(chǎn)品
    公民與法治(2016年7期)2016-05-17 04:11:03
    “神經(jīng)”病友
    Coco薇(2015年5期)2016-03-29 22:51:13
    足月新生兒黃疸的發(fā)生率研究及早期干預(yù)
    久久ye,这里只有精品| 18在线观看网站| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 日本精品一区二区三区蜜桃| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产精品久久久人人做人人爽| 日本精品一区二区三区蜜桃| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 亚洲天堂av无毛| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| www.精华液| av网站在线播放免费| 久久午夜综合久久蜜桃| 又黄又粗又硬又大视频| 欧美亚洲日本最大视频资源| 午夜福利乱码中文字幕| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 高清在线国产一区| 99九九在线精品视频| 狂野欧美激情性bbbbbb| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 久久亚洲精品不卡| 国产精品一区二区在线观看99| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 美国免费a级毛片| 欧美激情久久久久久爽电影 | 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 亚洲三区欧美一区| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 男女床上黄色一级片免费看| cao死你这个sao货| 日韩制服骚丝袜av| 欧美大码av| 国产一区二区 视频在线| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 一区二区三区激情视频| 久久精品国产综合久久久| 欧美一级毛片孕妇| 波多野结衣一区麻豆| 99re6热这里在线精品视频| a 毛片基地| 欧美久久黑人一区二区| 日韩有码中文字幕| 中亚洲国语对白在线视频| 国产欧美日韩精品亚洲av| 欧美+亚洲+日韩+国产| 欧美激情久久久久久爽电影 | 欧美激情久久久久久爽电影 | 色播在线永久视频| 欧美精品亚洲一区二区| 中国国产av一级| 亚洲国产成人一精品久久久| 老司机影院成人| 久久青草综合色| 法律面前人人平等表现在哪些方面 | 一个人免费看片子| 亚洲欧美激情在线| 高清在线国产一区| 精品久久久久久电影网| 母亲3免费完整高清在线观看| 国产精品九九99| 亚洲,欧美精品.| 另类亚洲欧美激情| 亚洲欧美色中文字幕在线| 欧美另类一区| videosex国产| 999久久久国产精品视频| 国产精品久久久久成人av| 久久影院123| 女人精品久久久久毛片| 欧美精品一区二区免费开放| 老鸭窝网址在线观看| 十八禁网站网址无遮挡| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 日韩 亚洲 欧美在线| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久 | 国产成人系列免费观看| 亚洲人成77777在线视频| 18在线观看网站| 最新在线观看一区二区三区| 国产免费一区二区三区四区乱码| 少妇粗大呻吟视频| 91精品三级在线观看| 啪啪无遮挡十八禁网站| av网站免费在线观看视频| 三级毛片av免费| 久久久精品94久久精品| 下体分泌物呈黄色| 嫩草影视91久久| 久久毛片免费看一区二区三区| 久久人妻熟女aⅴ| 欧美日韩福利视频一区二区| 淫妇啪啪啪对白视频 | 黄片小视频在线播放| 国产三级黄色录像| 成人黄色视频免费在线看| √禁漫天堂资源中文www| 美国免费a级毛片| 一边摸一边做爽爽视频免费| 午夜福利乱码中文字幕| 啪啪无遮挡十八禁网站| 免费av中文字幕在线| 人妻人人澡人人爽人人| av在线app专区| www.999成人在线观看| 老鸭窝网址在线观看| 女警被强在线播放| 美女主播在线视频| 免费在线观看影片大全网站| 男男h啪啪无遮挡| 日日爽夜夜爽网站| 在线观看舔阴道视频| 亚洲中文日韩欧美视频| 91精品伊人久久大香线蕉| 亚洲精品在线美女| 男女床上黄色一级片免费看| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 搡老乐熟女国产| 色老头精品视频在线观看| 老熟女久久久| 久久女婷五月综合色啪小说| 日本wwww免费看| 国产成人av激情在线播放| 国产精品99久久99久久久不卡| 涩涩av久久男人的天堂| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| bbb黄色大片| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲中文字幕日韩| 国产又色又爽无遮挡免| 色精品久久人妻99蜜桃| 69精品国产乱码久久久| 美女大奶头黄色视频| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 久久国产亚洲av麻豆专区| 又黄又粗又硬又大视频| 美女福利国产在线| 国产男女内射视频| e午夜精品久久久久久久| 精品国产一区二区久久| 波多野结衣一区麻豆| 国产色视频综合| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 亚洲五月婷婷丁香| 久久久久国内视频| 免费高清在线观看视频在线观看| 国产一区二区在线观看av| 一级毛片女人18水好多| 韩国精品一区二区三区| 国产三级黄色录像| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲av成人一区二区三| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 久久99一区二区三区| 99久久精品国产亚洲精品| 一级毛片精品| 午夜免费成人在线视频| 久久国产精品大桥未久av| 亚洲伊人久久精品综合| 五月天丁香电影| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 伊人亚洲综合成人网| 美女扒开内裤让男人捅视频| 热re99久久精品国产66热6| 黄片小视频在线播放| 欧美xxⅹ黑人| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 欧美精品啪啪一区二区三区 | 亚洲成国产人片在线观看| 成人影院久久| 男人爽女人下面视频在线观看| 韩国高清视频一区二区三区| 精品人妻一区二区三区麻豆| 一二三四社区在线视频社区8| 免费在线观看完整版高清| 天天操日日干夜夜撸| e午夜精品久久久久久久| 国产成人av激情在线播放| 曰老女人黄片| 中文字幕制服av| 精品一品国产午夜福利视频| 黄色视频,在线免费观看| 交换朋友夫妻互换小说| 国产成人免费观看mmmm| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 一本综合久久免费| 丰满饥渴人妻一区二区三| 欧美97在线视频| 久久久久精品人妻al黑| 交换朋友夫妻互换小说| 在线观看免费日韩欧美大片| 91国产中文字幕| 狂野欧美激情性xxxx| 男女国产视频网站| 午夜日韩欧美国产| 亚洲中文字幕日韩| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 久久av网站| 啪啪无遮挡十八禁网站| 视频区图区小说| 男女国产视频网站| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 美国免费a级毛片| 一区二区三区激情视频| 一个人免费看片子| 99国产精品免费福利视频| 满18在线观看网站| 波多野结衣一区麻豆| 狂野欧美激情性xxxx| 色视频在线一区二区三区| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 成人亚洲精品一区在线观看| 制服人妻中文乱码| 成年动漫av网址| 69精品国产乱码久久久| 亚洲精品第二区| 女性生殖器流出的白浆| 国产一区二区在线观看av| 久久 成人 亚洲| videos熟女内射| 一级,二级,三级黄色视频| 我的亚洲天堂| 91字幕亚洲| 黄片小视频在线播放| 高清黄色对白视频在线免费看| 视频区图区小说| 久久99热这里只频精品6学生| 亚洲国产欧美网| 亚洲精品国产av成人精品| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 午夜福利乱码中文字幕| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 久久热在线av| 9热在线视频观看99| 老熟妇仑乱视频hdxx| 久久av网站| 最近最新中文字幕大全免费视频| 成人国产av品久久久| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 丝袜在线中文字幕| 久久亚洲国产成人精品v| 亚洲国产欧美一区二区综合| 亚洲国产av新网站| 亚洲精品av麻豆狂野| 热re99久久国产66热| 97精品久久久久久久久久精品| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 国产免费av片在线观看野外av| 人成视频在线观看免费观看| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 91精品国产国语对白视频| 午夜视频精品福利| 亚洲久久久国产精品| 久久性视频一级片| 国产高清国产精品国产三级| 欧美+亚洲+日韩+国产| 久久精品国产亚洲av高清一级| 精品第一国产精品| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 久久国产精品大桥未久av| av网站在线播放免费| 日韩 亚洲 欧美在线| 日本精品一区二区三区蜜桃| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 午夜日韩欧美国产| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 国产福利在线免费观看视频| 狂野欧美激情性xxxx| 脱女人内裤的视频| 日韩中文字幕欧美一区二区| 男女无遮挡免费网站观看| 天堂中文最新版在线下载| 精品久久久久久电影网| 午夜免费鲁丝| 9热在线视频观看99| 国产真人三级小视频在线观看| 亚洲精品美女久久av网站| 最近中文字幕2019免费版| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 亚洲精品国产一区二区精华液| 男人爽女人下面视频在线观看| 国产真人三级小视频在线观看| 日韩欧美免费精品| 少妇人妻久久综合中文| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 欧美乱码精品一区二区三区| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| h视频一区二区三区| 国产成人精品久久二区二区91| 色综合欧美亚洲国产小说| 午夜福利影视在线免费观看| 日本91视频免费播放| www.999成人在线观看| 国产免费福利视频在线观看| 各种免费的搞黄视频| 亚洲成人手机| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 国产伦理片在线播放av一区| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| av在线app专区| 青春草亚洲视频在线观看| 日本五十路高清| e午夜精品久久久久久久| 极品少妇高潮喷水抽搐| 国产av一区二区精品久久| 91精品三级在线观看| 国产三级黄色录像| 精品视频人人做人人爽| 精品一区二区三卡| 亚洲成人免费av在线播放| 国产精品.久久久| 亚洲国产av影院在线观看| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 亚洲少妇的诱惑av| 国产成人精品在线电影| 国产熟女午夜一区二区三区| 9色porny在线观看| 国产精品1区2区在线观看. | 老司机福利观看| 黑人欧美特级aaaaaa片| 久久人人爽人人片av| 在线精品无人区一区二区三| 欧美精品一区二区大全| 成人国产av品久久久| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 欧美成狂野欧美在线观看| 搡老乐熟女国产| 12—13女人毛片做爰片一| 午夜福利免费观看在线| 国产成人免费观看mmmm| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 岛国毛片在线播放| 欧美成狂野欧美在线观看| 一本色道久久久久久精品综合| 91国产中文字幕| 夫妻午夜视频| 日韩中文字幕欧美一区二区| 日韩精品免费视频一区二区三区| 亚洲国产日韩一区二区| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 国产高清国产精品国产三级| 一本大道久久a久久精品| 美女视频免费永久观看网站| 亚洲精品一区蜜桃| 久热这里只有精品99| 黄色视频,在线免费观看| 中文欧美无线码| 国产亚洲精品久久久久5区| 亚洲性夜色夜夜综合| 青草久久国产| 热99国产精品久久久久久7| 亚洲精品在线美女| 日韩欧美国产一区二区入口| 久久久久精品人妻al黑| 丝袜人妻中文字幕| 日本av手机在线免费观看| 中文字幕制服av| 捣出白浆h1v1| 精品久久久久久电影网| 亚洲精品国产av成人精品| 精品一区二区三卡| 亚洲精品自拍成人| 久久久久久久久免费视频了| 秋霞在线观看毛片| 十八禁高潮呻吟视频| 国产精品九九99| 大型av网站在线播放| √禁漫天堂资源中文www| 97精品久久久久久久久久精品| 在线观看一区二区三区激情| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 国产精品免费大片| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 欧美黄色片欧美黄色片| 久久中文字幕一级| 国产成人欧美在线观看 | 首页视频小说图片口味搜索| 久久 成人 亚洲| 亚洲中文字幕日韩| av视频免费观看在线观看| 后天国语完整版免费观看| 久久久久网色| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 正在播放国产对白刺激| av在线老鸭窝| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 天堂俺去俺来也www色官网| 黄频高清免费视频| 久久 成人 亚洲| 免费在线观看完整版高清| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 国产日韩欧美亚洲二区| 麻豆国产av国片精品| 日韩一区二区三区影片| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 91大片在线观看| 亚洲伊人色综图| 国产黄色免费在线视频| 窝窝影院91人妻| 精品人妻1区二区| 大香蕉久久成人网| 中文字幕高清在线视频| 精品一区二区三卡| 亚洲人成电影观看| av不卡在线播放| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| av天堂久久9| h视频一区二区三区| 亚洲精品乱久久久久久| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 操出白浆在线播放| 亚洲五月色婷婷综合| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 精品一区二区三区av网在线观看 | 国产人伦9x9x在线观看| 亚洲av成人不卡在线观看播放网 | 国产精品一区二区精品视频观看| 国产精品av久久久久免费| 国产成人av激情在线播放| 涩涩av久久男人的天堂| 香蕉国产在线看| 亚洲精品在线美女| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 午夜福利视频在线观看免费| 欧美国产精品一级二级三级| 一二三四社区在线视频社区8| 国产成人免费无遮挡视频| 99精国产麻豆久久婷婷| 丝袜脚勾引网站| 免费看十八禁软件| 欧美亚洲日本最大视频资源| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 国产精品影院久久| 亚洲avbb在线观看| 日本精品一区二区三区蜜桃| 亚洲成人手机| 99国产精品一区二区蜜桃av | 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 午夜91福利影院| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产av国产精品国产| 亚洲男人天堂网一区| 午夜久久久在线观看| 国产日韩欧美在线精品| 中文字幕人妻熟女乱码| 男人爽女人下面视频在线观看| 亚洲中文av在线| 亚洲 欧美一区二区三区| 大香蕉久久网| 啦啦啦在线免费观看视频4| 国产欧美日韩精品亚洲av| 亚洲色图综合在线观看| 国产欧美日韩精品亚洲av| svipshipincom国产片| 国产日韩欧美在线精品| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 99热国产这里只有精品6| av免费在线观看网站| 叶爱在线成人免费视频播放| 精品国内亚洲2022精品成人 | 99精国产麻豆久久婷婷| 免费在线观看日本一区| 考比视频在线观看| 两个人看的免费小视频| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 99国产精品一区二区三区| 久久免费观看电影| 在线观看www视频免费| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 99国产极品粉嫩在线观看| av又黄又爽大尺度在线免费看| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 窝窝影院91人妻| 黄频高清免费视频| 老司机在亚洲福利影院| 久9热在线精品视频| 成人国产一区最新在线观看| 大码成人一级视频| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 欧美黑人欧美精品刺激| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 欧美在线一区亚洲| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 日韩大码丰满熟妇| 老熟女久久久| 欧美国产精品一级二级三级| 国产精品九九99| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久 | 老司机亚洲免费影院| 1024视频免费在线观看| 建设人人有责人人尽责人人享有的| bbb黄色大片| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 黄片播放在线免费| 国产av精品麻豆| 久久久久国产精品人妻一区二区| 免费在线观看黄色视频的| 国产日韩欧美在线精品| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 亚洲精品成人av观看孕妇| 亚洲人成电影免费在线| 欧美97在线视频| 欧美久久黑人一区二区| 大陆偷拍与自拍| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 日韩电影二区| 久久 成人 亚洲| 人成视频在线观看免费观看| 久久久久久人人人人人| 亚洲avbb在线观看| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 亚洲精品国产av成人精品| 久久精品成人免费网站| 99久久人妻综合| 欧美少妇被猛烈插入视频| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 在线 av 中文字幕| 男人操女人黄网站| 亚洲成人免费av在线播放| 精品一区在线观看国产| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 中国美女看黄片| 男人舔女人的私密视频| 黑人猛操日本美女一级片| 久久精品人人爽人人爽视色| 国产精品一区二区精品视频观看| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 两个人免费观看高清视频| 国产成人a∨麻豆精品| 色精品久久人妻99蜜桃| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 欧美精品av麻豆av| 久久中文字幕一级| 动漫黄色视频在线观看| av又黄又爽大尺度在线免费看| 精品少妇黑人巨大在线播放| www日本在线高清视频| 久久香蕉激情| 久久亚洲精品不卡| 国产av国产精品国产| 亚洲黑人精品在线| 老熟女久久久| 久久影院123| 最近中文字幕2019免费版| 天堂俺去俺来也www色官网| 国产成人欧美在线观看 | 午夜福利一区二区在线看| 亚洲成人手机| 超色免费av| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 日本av手机在线免费观看| 国产成人精品无人区| 91字幕亚洲| 国产高清videossex| 俄罗斯特黄特色一大片| 超碰97精品在线观看| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区 | 亚洲欧美精品自产自拍| 亚洲国产成人一精品久久久| 国产男女内射视频| 午夜福利在线免费观看网站| 秋霞在线观看毛片| 久久久久视频综合| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 色婷婷av一区二区三区视频| 亚洲精品一二三| 一本综合久久免费| 免费观看a级毛片全部| 久久亚洲精品不卡| 在线观看舔阴道视频| 成年人黄色毛片网站| 国产淫语在线视频| 热re99久久国产66热| 在线观看免费日韩欧美大片| 欧美在线黄色| 在线观看免费高清a一片| 日韩大码丰满熟妇| 国产日韩欧美在线精品| 真人做人爱边吃奶动态| 免费高清在线观看视频在线观看| 在线观看一区二区三区激情| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 国产高清国产精品国产三级| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产高清videossex| 天堂中文最新版在线下载| 999久久久国产精品视频| 成人影院久久| 亚洲精品中文字幕一二三四区 | 性高湖久久久久久久久免费观看| 99热全是精品| 日韩制服骚丝袜av| avwww免费| 美女扒开内裤让男人捅视频| 9191精品国产免费久久| videosex国产| 老司机影院成人| 视频在线观看一区二区三区| 在线观看www视频免费| 免费观看a级毛片全部| 人人妻,人人澡人人爽秒播| www.熟女人妻精品国产| 久久人妻熟女aⅴ| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 亚洲情色 制服丝袜|