2013年我院外科住院患者抗凝藥物用藥分析

郭宇姝，游 亮，王 婧，張 沂

（中國人民解放軍海軍總醫(yī)院藥劑科，北京 100048）

2013年我院外科住院患者抗凝藥物用藥分析

郭宇姝，游 亮，王 婧，張 沂

（中國人民解放軍海軍總醫(yī)院藥劑科，北京 100048）

目的 探討2013年醫(yī)院外科住院患者抗凝藥物的使用情況，為臨床用藥提供參考。方法 對醫(yī)院2013年外科抗凝藥物用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、分析與合理性評價。結(jié)果 低分子量肝素鈣和磺達(dá)肝素鈉是醫(yī)院外科主要使用的抗凝藥物，用藥患者分別占42.60%和27.58%，其中低分子肝素鈣的用藥頻率與療程存在不合理使用現(xiàn)象；骨科抗凝藥物用量居外科首位，115例骨科大手術(shù)中抗凝藥物選擇合理、用法正確，15例不合理用藥的主要原因為患者出院導(dǎo)致療程不足。結(jié)論 醫(yī)院外科抗凝藥物用藥基本合理，但還需進(jìn)一步規(guī)范。

抗凝藥物；骨科大手術(shù)；深靜脈血栓；外科；合理用藥

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。由于外科手術(shù)易造成患者血管內(nèi)膜損傷、血流滯緩和引發(fā)血液高凝狀態(tài)，DVT是術(shù)后（尤其是骨科大手術(shù)）常見的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，少數(shù)DVT還可繼發(fā)肺栓塞，危及患者生命。DVT的發(fā)生與患者年齡、手術(shù)類型、術(shù)后疼痛與臥床、既往VTE病史及惡性腫瘤等因素相關(guān)[1-4]，目前臨床對DVT的預(yù)防包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和抗凝藥物預(yù)防，對已形成的DVT則需進(jìn)行溶栓和抗凝治療?？鼓幬锸侵缚赏ㄟ^影響凝血過程的不同環(huán)節(jié)阻止血液凝固的藥物，主要包括阻止纖維蛋白形成的藥物及促進(jìn)纖維蛋白溶解的藥物。筆者對我院外科住院患者抗凝藥物的使用情況進(jìn)行分析，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

從我院計算機(jī)數(shù)據(jù)庫提取2013年外科住院患者抗凝藥物使用的種類、數(shù)量、金額、用藥科室、用藥患者量和患者病歷等數(shù)據(jù)與資料，根據(jù)《新編藥物學(xué)》和2009年版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》和藥品說明書分析抗凝藥物使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 外科用藥情況

患者情況：2013年我院外科共有446例患者使用抗凝藥物，其中60歲以上老年患者占59.19%，80歲以上占23.09%。

品種與金額：2013年我院外科抗凝藥物用藥品種為9種，包括間接凝血酶抑制劑低分子肝素鈣（鈉）、依諾肝素鈉和達(dá)肝素鈉，間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉，直接Xa因子抑制劑利伐沙班、維生素K拮抗劑華法令及促纖維蛋白溶解藥物尿激酶、阿替普酶和巴曲酶，用藥總金額為72.66萬元。見表1。

2.2 骨科用藥情況

患者情況：2013年骨科使用抗凝藥物的患者 172例，其中大手術(shù)患者 115例。骨科大手術(shù)是指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)，術(shù)后DVT的發(fā)生率可達(dá) 40% ～60%，合理使用抗凝藥物以降低術(shù)后DVT的危險性已成為臨床共識[5]。

用藥品種：我院骨科大手術(shù)使用的抗凝藥物有磺達(dá)肝癸鈉、低分子肝素鈣（鈉）、利伐沙班、依諾肝素鈉和達(dá)肝素鈉，手術(shù)及抗凝藥物用藥情況見表2?？梢?，我院有73例骨科大手術(shù)患者使用單一抗凝藥物預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生，其中使用磺達(dá)肝癸鈉的患者占69.86%；在42例聯(lián)合用藥患者中，磺達(dá)肝癸鈉、低分子肝素繼用利伐沙班的患者分別占73.81%和11.90%。

表1 2013年外科抗凝藥物用藥量、用藥金額及排序

表2 2013年骨科大手術(shù)患者抗凝藥物使用情況（例）

用藥合理性分析：根據(jù)2009年版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》的推薦，術(shù)前12 h停用低分子肝素，術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下注射常規(guī)劑量低分子肝素，或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的1／2，次日增加至常規(guī)劑量；術(shù)后 6～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下注射磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg；術(shù)后6～10 h口服利伐沙班10 mg；用藥頻率均為每日1次；療程大于10 d。我院骨科大手術(shù)抗凝藥物使用的合理性見表3?？梢?，我院骨科大手術(shù)抗凝藥物用藥品種正確、用藥劑量和用藥頻率的合理性均為100%；給藥時間大于術(shù)后24 h 2例；用藥療程 ＜10 d 13例（11.30%），包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例、髖關(guān)節(jié)周圍骨折7例。

其他：除大手術(shù)外，骨科尚有57例患者使用抗凝藥物，其中治療性用藥36例、手術(shù)預(yù)防用藥21例；磺達(dá)肝癸鈉和低分子肝素的用藥患者分別占61.40%和19.30%。

表3 2013年骨科大手術(shù)患者抗凝藥物用藥合理性（例）

2.3 普通外科用藥情況

2013年我院普通外科有93例患者使用抗凝藥物進(jìn)行血栓栓塞疾病的治療（51例）與手術(shù)預(yù)防用藥（42例），見表4。低分子量肝素鈣（鈉）是普外科抗凝的主要用藥，單一用藥占59.14%；81.36%的聯(lián)合用藥為低分子肝素或達(dá)肝素鈉聯(lián)用尿激酶治療DVT。抗凝藥物的用藥療程為3～36 d，其中低分子量肝素鈣（鈉）療程超過＞10 d有29例。

表4 2013年普通外科抗凝藥物用藥情況（例）

2.4 其他外科用藥情況

除骨科和普通外科外，我院尚有婦科、神經(jīng)外科、介入科、胸外科和耳鼻喉等科室使用抗凝藥物，其中治療性用藥占89.51%、預(yù)防性用藥占10.49%。低分子量肝素、尿激酶與巴曲酶的用藥患者分別占34.15%，28.05%和30.49%（巴曲酶均為耳鼻喉科治療突發(fā)性耳聾用藥），抗凝藥物的用藥療程為2～27 d。

3 討論

3.1 用藥品種分析

2013年我院外科用量最大的抗凝藥物為低分子量肝素鈣（鈉），占42.60%，是我院治療血栓栓塞性疾病、卵巢過度刺激綜合征、預(yù)防腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)生的首選藥物。低分子肝素是由普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶解聚得到的低分子片段，具有抗凝作用強(qiáng)、半衰期長、不良反應(yīng)少、價格相對低廉等優(yōu)點，臨床應(yīng)用廣泛[6-8]。DVT是骨科圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，因此骨科抗凝藥物用量居我院外科首位，磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班是大手術(shù)的主要預(yù)防用藥?；沁_(dá)肝癸鈉是人工合成的選擇性Xa因子抑制劑，誘發(fā)血小板減少癥的風(fēng)險低、不與肝酶CYP發(fā)生作用、給藥劑量固定且生物利用度達(dá)100%，目前已作為靜脈血栓預(yù)防及抗凝治療的ⅠA類指征[9]。利伐沙班為口服制劑，服用時無需監(jiān)測凝血功能且不受食物的影響，安全性高[10-11]，是我院主要用于大手術(shù)患者出院后的抗凝藥物，但價格較昂貴。

3.2 用藥合理性分析

用藥療程：骨科大手術(shù)DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)且DVT形成的危險性可持續(xù)3個月，因此2009年版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》對抗凝藥物使用的時機(jī)和療程有明確指導(dǎo)意見。我院骨科大手術(shù)抗凝藥物的不合理使用主要表現(xiàn)在用藥療程不足，13例患者療程低于10 d，且因出院無繼續(xù)用藥記錄12例、病歷中未記載停藥原因1例。低分子肝素鈣的藥品說明書指出，用于DVT的治療及普外手術(shù)預(yù)防用藥時，療程應(yīng)不超過10 d，有禁忌證的患者則應(yīng)盡早使用口服抗凝藥物。我院外科患者中低分子量肝素鈣用藥療程超過10 d的占比達(dá)33.12%（不包括骨科大手術(shù)），表明醫(yī)生未重視用藥療程的合理性。

用法用量：低分子肝素鈣作為手術(shù)預(yù)防用藥時給藥頻率應(yīng)為每日1次；治療DVT時給藥頻率應(yīng)為每日2次。我院部分醫(yī)生未能依據(jù)用藥目的調(diào)整用藥頻率，醫(yī)囑均為每日1次或每日2次，在抗凝藥物合理使用方面需進(jìn)一步規(guī)范。此外，我院使用抗凝藥物的外科患者中60歲以上老年人占59.19%，老年人血液黏稠度高，術(shù)前禁食、術(shù)后臥床等因素均可增加血栓形成的機(jī)會。同時，老年人肝腎功能減退、血小板功能低下，抗凝藥物引起出血的風(fēng)險高，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整用藥劑量。

3.3 存在的問題

在降低VTE發(fā)生的同時帶來了出血、傷口愈合不良等風(fēng)險和并發(fā)癥；部分抗凝藥物缺乏特異性解救藥物，如磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班無特異性拮抗劑；魚精蛋白雖可中和部分過量的低分子肝素（包括達(dá)肝素鈉和依諾肝素鈉），但療效遠(yuǎn)低于抵抗普通肝素過量時的效果；除骨科大手術(shù)外，臨床對抗凝藥物的用量及療程等還存在爭議，如何使患者獲得最大的效益／風(fēng)險比仍需進(jìn)一步的探討和規(guī)范。

我院外科抗凝藥物使用基本合理，用藥指征明確、藥物選擇合理、給藥劑量及途徑正確、骨科大手術(shù)預(yù)防藥物比較符合指南要求；但在用藥療程和用藥頻率上存在不合理性，會給患者治療帶來風(fēng)險，還需醫(yī)師與藥師相互作用，共同學(xué)習(xí)，調(diào)整用藥方案。

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R969.3；R973+.2；R952

A

1006-4931(2015)17-0065-02

郭宇姝(1973-)，女，碩士研究生，副主任藥師，研究方向為藥物分析，(電話)010-66957612。

2014-09-30；

2014-12-12)