某地區(qū)14家二級(jí)及以上醫(yī)院2014年圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況分析

馬紅芳，朱小麗，陳赫軍，孫紅爽

（河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院藥學(xué)部，河北 衡水 053000）

某地區(qū)14家二級(jí)及以上醫(yī)院2014年圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況分析

馬紅芳，朱小麗，陳赫軍，孫紅爽

（河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院藥學(xué)部，河北 衡水 053000）

目的 調(diào)查某地區(qū)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的執(zhí)行程度。方法 抽取某地區(qū)14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及甲狀腺腫物、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤、闌尾炎4種圍手術(shù)期病歷共540份，對(duì)540份病歷圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析。結(jié)果 三級(jí)醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物使用，在抗菌藥物品種選擇、用藥時(shí)機(jī)和用藥療程上都較二級(jí)醫(yī)院規(guī)范。結(jié)論 二級(jí)醫(yī)院在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物上需進(jìn)一步規(guī)范化。

圍手術(shù)期；抗菌藥物；三級(jí)醫(yī)院；二級(jí)醫(yī)院

自2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)（以下簡(jiǎn)稱38號(hào)文）下發(fā)至今已5年，三級(jí)綜合醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院（縣級(jí)）執(zhí)行程度和整改尚有待評(píng)估。筆者對(duì)抽查的二級(jí)及以上醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行了分析，旨在促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

選取某地區(qū)14家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中甲狀腺腫物、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤、闌尾炎4種圍手術(shù)期病歷各10份，剔除術(shù)前已合并感染并采取治療性用藥病歷20份，共抽取病歷540份，其中涉及甲狀腺手術(shù)130例，剖宮產(chǎn)手術(shù)140例，子宮肌瘤手術(shù)140例，闌尾炎手術(shù)130例。按照患者基本情況、診斷、抗菌藥物使用情況等項(xiàng)目，利用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)38號(hào)文相關(guān)規(guī)定進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 甲狀腺手術(shù)

《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》建議，

甲狀腺等6類手術(shù)原則上不使用抗菌藥物。甲狀腺手術(shù)屬于外科

Ⅰ類無(wú)菌手術(shù)，一般不需要預(yù)防使用抗菌藥物，且陳玉華等[1]通過(guò)甲狀腺手術(shù)患者抗菌藥物使用和手術(shù)切口愈合情況及醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查并比較，發(fā)現(xiàn)減少圍手術(shù)期抗菌藥物的使用，未導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)術(shù)后切口感染和醫(yī)院感染率的增加。由表1可見(jiàn)，三級(jí)醫(yī)院對(duì)政策掌握和執(zhí)行情況較好。根據(jù)38號(hào)文要求，頸部手術(shù)（含甲狀腺）手術(shù)應(yīng)選擇第1代頭孢菌素，而所抽查病歷中的抗菌藥物有阿洛西林、頭孢孟多、頭孢米諾、頭孢尼西等。甲狀腺手術(shù)感染可能的病原菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌，應(yīng)首選第1代頭孢菌素(如頭孢唑林、頭孢拉定等)。當(dāng)對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏時(shí)，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。

表1 甲狀腺手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況

2.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)

根據(jù)38號(hào)文，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)選擇第1代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）。剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科常見(jiàn)手術(shù)之一，屬于Ⅱ類（清潔-污染）切口，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)于降低手術(shù)部位感染具有顯著效果，且剖宮產(chǎn)切口表面以革蘭陽(yáng)性球菌（葡萄球菌）為主。由表2可見(jiàn)，三級(jí)醫(yī)院無(wú)論從抗菌藥物品種選擇上還是用藥時(shí)機(jī)上執(zhí)行效果均較好，均為第1代頭孢菌素和斷臍后在手術(shù)室立即給藥。二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種選擇存在問(wèn)題，如使用青霉素類，該類藥物極易引起過(guò)敏，故不作為圍手術(shù)期的預(yù)防用藥；聯(lián)合用藥比例較高，圍手術(shù)期預(yù)防性使用二聯(lián)藥物并不能完全避免剖宮產(chǎn)術(shù)后感染[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)的抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)應(yīng)該為結(jié)扎臍帶后，二級(jí)醫(yī)院對(duì)抗菌藥物最佳用藥時(shí)機(jī)把握較差。

表2 剖宮產(chǎn)手術(shù)抗菌藥物使用情況[例(%)]

2.3 子宮肌瘤手術(shù)

根據(jù)38號(hào)文規(guī)定，婦科手術(shù)應(yīng)選擇第1代、2代頭孢菌素，頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。婦科的清潔手術(shù)包括未穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)和開腹的附件手術(shù)[3]。所以大多數(shù)婦科手術(shù)為清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)，需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[4]。由表3可見(jiàn)，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物選擇不規(guī)范，如使用阿莫西林克拉維酸鉀、青霉素，術(shù)前使用頭孢克洛膠囊預(yù)防感染。

表3 子宮肌瘤手術(shù)抗菌藥物使用情況

2.4 闌尾手術(shù)

根據(jù)38號(hào)文規(guī)定，闌尾手術(shù)應(yīng)選擇第2代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉，可加用甲硝唑。闌尾切除手術(shù)屬感染性手術(shù)，在手術(shù)前后合理選用抗菌藥物可對(duì)手術(shù)部位可能出現(xiàn)的感染進(jìn)行有效預(yù)防。一般在術(shù)前2 h內(nèi)使用抗菌類藥物，可明顯降低切口發(fā)生感染的幾率，因?yàn)榇藭r(shí)手術(shù)部位的血液和組織液中含有充足的藥物，可有效滅菌。因此，抗菌藥物品種的選擇是關(guān)鍵。二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物選擇品種有頭孢他啶、氨芐西林舒巴坦、阿洛西林、美洛西林、頭孢米諾、頭孢尼西。詳見(jiàn)表4。

表4 闌尾手術(shù)抗菌藥物使用情況

3 討論

本次抽查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)二級(jí)醫(yī)院合理用藥問(wèn)題較多，如抗菌藥物品種選擇與38號(hào)文不相符，抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)前一次抗菌藥物溶劑用量不規(guī)范（如250 mL，且無(wú)滴速，有的滴速為40滴／分），給藥時(shí)機(jī)不規(guī)范等?？咕幬锏倪x擇應(yīng)視預(yù)防目的而定，為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。原則上選擇廣譜藥物，有效的殺菌劑而非抑菌劑，并兼顧安全、價(jià)低，頭孢菌素最符合上述條件[4]。術(shù)前預(yù)防給藥應(yīng)在20～30 min內(nèi)滴完，不宜大劑量溶劑稀釋后慢慢滴注，以免手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中不能達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度[5]。對(duì)于接受清潔手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h給藥或麻醉開始時(shí)給藥，過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植時(shí)機(jī)，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果[6]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，歐美國(guó)家預(yù)防用給藥時(shí)機(jī)把握較好，73.9%的手術(shù)均于術(shù)前1 h內(nèi)給藥，72.8%的手術(shù)在24 h內(nèi)停藥[7-8]。頭孢米諾、頭孢尼西、頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，不應(yīng)用于預(yù)防用藥。

圍手術(shù)期的切口感染一般以金黃色葡萄球菌為主，預(yù)防切口感染，應(yīng)主要針對(duì)金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物，以第1代頭孢霉素類對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的效果最好。預(yù)防手術(shù)部位感染或可能導(dǎo)致的全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)部位污染或可能污染的細(xì)菌種類選擇抗菌藥物，既要考慮藥物對(duì)該類細(xì)菌是否敏感，又要考慮是否有厭氧菌的存在，考慮藥物能否透過(guò)血-腦屏障、血-腦脊液屏障或腦脊液-腦屏障。選用的抗菌藥物應(yīng)為殺菌劑而不是抑菌劑，且須有較高的組織滲透能力和在手術(shù)部位能達(dá)到有效的殺菌濃度，同時(shí)也要考慮經(jīng)濟(jì)性、安全性、耐受性。廣譜抗菌藥物應(yīng)用并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生引起繼發(fā)感染[9]。而窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物（如頭孢唑林等）即可有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[10]。

本次抽查分析發(fā)現(xiàn)，二級(jí)醫(yī)院與38號(hào)文的規(guī)定存在較多相悖之處，且用藥存在很大習(xí)慣性（如同一家醫(yī)院各科室存在的問(wèn)題是相同的）。分析其原因，可能與主觀認(rèn)知程度、用藥習(xí)慣、醫(yī)患觀念以及苛求降低平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、醫(yī)院環(huán)境污染等有關(guān)。另外，抗菌藥物不規(guī)范使用在一定程度上也受到當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)大環(huán)境的負(fù)面因素影響。因此當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行政管理部門應(yīng)根據(jù)存在的問(wèn)題，分析原因，做好整改工作。應(yīng)加強(qiáng)本地區(qū)抗菌藥物的制度建設(shè)，制訂一系列的促進(jìn)措施，不斷加強(qiáng)監(jiān)督、檢查力度，對(duì)重點(diǎn)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)管，加大病歷點(diǎn)評(píng)力度，并定期反饋數(shù)據(jù)；有針對(duì)性地不斷采取綜合性改進(jìn)措施，加大宣傳培訓(xùn)和整治力度，樹立科學(xué)合理用藥觀念，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的；加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍的建設(shè)，有針對(duì)性地加強(qiáng)短期培訓(xùn)，從而促進(jìn)臨床合理用藥的監(jiān)督作用；加強(qiáng)信息化建設(shè)，信息化管理是抗菌藥物合理應(yīng)用的有效管理，能有效做到事前干預(yù)，有利于提高監(jiān)管效率。

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R969.3；R978.1；R952

A

1006-4931(2015)17-0063-03

馬紅芳(1972-)，女，河北冀州人，大學(xué)本科，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究，（電話）0318-2181239（電子信箱箱）mahongfang789＠sina.com。

2015-02-05)