非瓣膜性心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果分析

關(guān)付 葉慧明 彭建軍 任利輝 雷力成 楊水祥

·臨床研究·

非瓣膜性心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果分析

關(guān)付 葉慧明 彭建軍 任利輝 雷力成 楊水祥

目的 通過冠狀動(dòng)脈造影術(shù)調(diào)查非瓣膜性心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生情況。方法 研究入選536例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者(持續(xù)性或陣發(fā)性)作為觀察組，在年齡、性別、癥狀、冠心病可能性等方面按照配比原則入選536例非心房顫動(dòng)患者為對(duì)照組。住院期間對(duì)兩組患者分別進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果分為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(≥50%管腔狹窄)或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。通過邏輯回歸分析評(píng)估患者臨床資料與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。結(jié)果 觀察組48%(257/536)為冠心病，對(duì)照組31%(166/536)為冠心病(P<0.01)。在多因素Logistic回歸分析中，性別、年齡和心房顫動(dòng)均與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有相關(guān)性(均為P<0.05)。結(jié)論 在本研究樣本人群中，非瓣膜性心房顫動(dòng)者冠心病患病率明顯高于非心房顫動(dòng)者，且與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有相關(guān)性。

冠狀動(dòng)脈疾?。?心房顫動(dòng)； 冠狀動(dòng)脈造影

冠心病是心房顫動(dòng)的主要病因之一。但臨床中也發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者冠心病患病率很高，有研究提示心房顫動(dòng)可以是冠心病的唯一臨床表現(xiàn)[1]。

近年來大多數(shù)研究者通過對(duì)心房顫動(dòng)患者心電圖存在缺血改變或者患者有心絞痛癥狀來診斷其患有冠心病，但缺乏直接直觀的冠狀動(dòng)脈硬化狹窄的證據(jù)。近些年來，多層螺旋CT(MSCT)通過評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，已被廣泛用于心臟血管的影像學(xué)篩查[2]。有研究以MSCT進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)或持續(xù)心房顫動(dòng)患者冠心病患病率高于非心房顫動(dòng)患者[3]。但由于MSCT在冠心病診斷方面具有一定的局限性，目前冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，它能夠準(zhǔn)確地評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄病變的部位和程度。本研究擬通過冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄情況，進(jìn)一步探討心房顫動(dòng)與冠心病的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選擇2010年1月至2014年2月北京世紀(jì)壇醫(yī)院心內(nèi)科收治的536例患有陣發(fā)心房顫動(dòng)或持續(xù)心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象，其中男性370例，女性166例，年齡52～78歲，平均(66±11)歲，根據(jù)患者院外或住院期間Holter檢查結(jié)果均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的非瓣膜性陣發(fā)或持續(xù)心房顫動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)診斷。其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)者比例為68%(男性285例，女性79例)，持續(xù)心房顫動(dòng)占研究對(duì)象比例為32%(男性85例，女性87例)。非瓣膜性心房顫動(dòng)定義為除外風(fēng)濕熱、瓣膜置換術(shù)、瓣膜畸形等已知病因所致的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全患者發(fā)生的心房顫動(dòng)。陣發(fā)心房顫動(dòng)為持續(xù)7 d之內(nèi)自行終止的心房顫動(dòng)。持續(xù)心房顫動(dòng)為發(fā)作時(shí)間大于7 d，或者需要藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診陣發(fā)或持續(xù)性心房顫動(dòng)，且美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素和(或)心絞痛癥狀，入院后同意行冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)永久性心房顫動(dòng)或心臟瓣膜??；(2)既往有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈再血管化和(或)血管造影顯示一支或多支血管堵塞大于等于50%；(3)存在冠狀動(dòng)脈造影禁忌包括對(duì)碘造影劑過敏、腎功能衰竭和懷孕。在年齡、臨床癥狀、相關(guān)輔助檢查及冠心病危險(xiǎn)因素等方面按照配比原則，入選536例無心房顫動(dòng)(陣發(fā)性或持續(xù)性)的住院患者作為對(duì)照組，其排除標(biāo)準(zhǔn)與觀察組相同，該組患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

入選患者入院后同意行冠狀動(dòng)脈造影檢查。采集患者臨床資料有入院輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，以及心血管病危險(xiǎn)因素包括糖尿病、原發(fā)性高血壓、血脂異常、心血管病家族史、吸煙以及心絞痛癥狀。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查

通過冠狀動(dòng)脈造影檢查評(píng)估兩組患者冠心病(冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%)的患病率。冠狀動(dòng)脈節(jié)段的評(píng)估依據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)分類，結(jié)果分為(1)完全正常，(2)有粥樣斑塊阻塞冠狀動(dòng)脈管腔狹窄<50%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；(3)粥樣斑塊阻塞冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%的冠心病。分別計(jì)算兩組患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并冠心病的患病率以及單支病變或多支病變以及左主干(LM)和(或)左前降支(LAD)近段病變的分布情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基線臨床資料比較

兩組患者在平均年齡、男性比例、高血壓、冠心病家族史以及體質(zhì)指數(shù)等方面均匹配(均為P>0.05)。心房顫動(dòng)組患者糖尿病及吸煙比例較非心房顫動(dòng)組低(P<0.01) ，見表1。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

2.2 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

研究人群均成功行冠狀動(dòng)脈造影檢查。心房顫動(dòng)組與非心房顫動(dòng)組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患病率明顯高于非心房顫動(dòng)組(P<0.05)，且LAD病變發(fā)生率高，見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果[例(%)]

注：LAD：左前降支動(dòng)脈；LCX:左回旋支動(dòng)脈；RCA：右冠狀動(dòng)脈

多元Logistic回歸分析結(jié)果提示，年齡、心房顫動(dòng)病史、男性以及血脂異常均與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化顯著相關(guān)，而年齡、心房顫動(dòng)病史以及男性與冠心病顯著相關(guān)，見表3。

表3 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病與>臨床變量的多元Logistic回歸分析

3 討論

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常，與冠心病患病率以及死亡率密切相關(guān)[4]。明確心房顫動(dòng)的病因以及進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制顯得尤為重要。

臨床上冠心病是非瓣膜性心房顫動(dòng)常見病因之一。首診為陣發(fā)或持續(xù)性心房顫動(dòng)而未診斷為冠心病的患者是冠心病高風(fēng)險(xiǎn)人群，該類患者在新發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血事件、心力衰竭和心血管死亡率方面均顯著升高[5]。盡管目前尚無冠心病和心房顫動(dòng)的明確關(guān)聯(lián)證據(jù)，但是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病在心房顫動(dòng)患者中患病率均明顯增高，不僅如此，合并心房顫動(dòng)的冠心病患者經(jīng)再血管化治療后較非心房顫動(dòng)者遠(yuǎn)期預(yù)后較差。近期一項(xiàng)社區(qū)人群的縱向隊(duì)列研究觀察了2 768例患者，平均隨訪(6.0±5.2)年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)未知冠心病的心房顫動(dòng)患者有更高的新發(fā)冠狀動(dòng)脈病變以及缺血事件發(fā)生率[6]。也有研究應(yīng)用MSCT對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)組冠心病發(fā)生率顯著高于非心房顫動(dòng)組[7]，這些結(jié)果提示心房顫動(dòng)患者應(yīng)推薦常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈病變的篩查。

有實(shí)驗(yàn)證實(shí)心房肌缺血與心房顫動(dòng)密切相關(guān)，研究通過體外灌注分離的兔心房肌組織制作缺氧模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心房肌一過性有效不應(yīng)期延長(zhǎng)以及傳導(dǎo)速度減低。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提示右冠狀動(dòng)脈近段堵塞能夠誘發(fā)心臟左心室和左心房缺血，減低心房不應(yīng)期[8]。心房顫動(dòng)患者的心房肌再灌注異常以及冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減低，心房肌缺血可以通過局部傳導(dǎo)速度減慢易于折返機(jī)制發(fā)生而為心房顫動(dòng)持續(xù)提供合適的環(huán)境[9]。冠心病患者心房支病變是急性心肌梗死患者新發(fā)心房顫動(dòng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，局灶電位除極異常以及折返環(huán)的形成均可能是促發(fā)和維持心房顫動(dòng)的機(jī)制。心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)共同構(gòu)成了心房顫動(dòng)的電生理-解剖學(xué)基礎(chǔ)，基礎(chǔ)研究方面，心房顫動(dòng)相關(guān)的離子通道蛋白質(zhì)表達(dá)的變化特別是不編碼蛋白質(zhì)的miRNA在心房顫動(dòng)中的作用備受關(guān)注[10]。本研究應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影觀察分析非瓣膜性心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病患病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病發(fā)患病率均顯著高于非心房顫動(dòng)組。在多元Logistic回歸分析中，心房顫動(dòng)、年齡和男性被認(rèn)為與冠心病明顯相關(guān)。

實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者的亞臨床冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)生率也很高，因此建議對(duì)該類人群給予更積極的藥物治療和冠心病危險(xiǎn)因素控制。這些治療措施可以包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀等藥物的應(yīng)用。綜上所述，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者(不管有無癥狀)應(yīng)進(jìn)行冠心病的篩查，以便綜合干預(yù)。

[1] Schoonderwoerd BA, Van Gelder I, Crijns HJ. Left ventricular ischemia due to coronary stenosis as an unexpected treatable cause of paroxysmal atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 1999, 10: 224 -228.

[2] Rubinshtein R, Halon DA, Gaspar T, et al. Automatic assessment of coronary artery calcium score from contrast-enhanced 256-row coronary computed tomography angiography[J]. Am J Cardiol, 2014, 113:7-11.

[3] Nucifora G，Schuijf JD，van Werkhoven JM. Relationship between obstructive coronary artery disease and abnormal stress testing in patients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2011, 27: 777-785.

[4] Ball J, Carrington MJ, McMurray JJ, et al. Atrial fibrillation: profile and burden of an evolving epidemic in the 21st century[J]. Int J Cardiol, 2013, 167:1807-1824.

[5] Schnabel RB, Rienstra M, Sullivan LM, et al. Risk assessment for incident heart failure in individuals with atrial fibrillation[J]. Eur J Heart Fail, 2013, 15:843-849.

[6] Chong BH, Pong V, Lam KF, et al. Frequent premature atrial complexes predict new occurrence of atrial fibrillation and adverse cardiovascular events[J]. Europace, 2012, 14: 942-947.

[7] Salam AM, Gersh BJ, AlBinali HA, et al. Prevalence of coronary artery disease assessed by multislice computed tomography coronary angiography inpatients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation[J]. Circ Cardiovasc Imaging, 2009,2: 100-106.

[8] Jayachandran JV, Zipes DP, Weksler J, et al. Role of the Na+/H+exchanger in short-term atrial electrophysiological remodeling[J]. Circulation, 2000, 101: 1861-1866.

[9] Sinno H, Derakhchan K, Libersan D, et al. Atrial ischemia promotes atrial fibrillation in dogs[J]. Circulation, 2003, 107:1930-1936.

[10] Yang YF, Zhu WQ. New progress in atrial fibrillation research: MicroRNA regulates the genes of atrial remodeling[J]. Chin J Cardiovasc Med, 2014, 19：69-73. (in Chinese) 楊宇帆，朱文青. 心房顫動(dòng)研究新進(jìn)展:微小RNA調(diào)控心房重構(gòu)相關(guān)基因[J]. 中國(guó)心血管雜志.2014，19：69-73.

(本文編輯：周白瑜)

Analysis on coronary angiography of patients with non-valvular atrial fibrillation

GuanFu,YeHuiming,PenJianjun,RenLihui,LeiLicheng,YangShuixiang.

DepartmentofCardiology,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

YeHuiming,Email:wdy361@126.com

Objective To observe the prevalence of coronary arteriosclerosis and obstruction in patients with non-valvular atrial fibrillation. Methods The 536 patients with non-valvular atrial fibrillation in our hospital were chosen as research group. The 536 patients without atrial fibrillation were chosen as control group. The clinical data and coronary angiography results were compared in the two groups. ResultsThe prevalence of coronary artery disease confirmed by coronary angiography in research group was 48%(257/536), and in control group was 31%(166/536). The difference was statistically significant (P<0.01). There were positive correlation between gender age, atrial fibrillation and coronary arteriosclerosis in multiple Logistical regression (allP<0.05). Conclusions The prevalence of coronary artery disease in patients with non-valvular atrial fibrillation is higher than patients without atrial fibrillation. Atrial fibrillation is correlated with coronary arteriosclerosis and might be of predictive value for coronary artery disease.

Atrial fibrillation; Coronary artery disease; Coronary angiography

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.006

100038 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心內(nèi)科

葉慧明，電子信箱：wdy361@126.com

2015-04-15)