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    小劑量舒芬太尼鞘內(nèi)預(yù)注聯(lián)合PCEA用于前列腺汽化電切術(shù)后鎮(zhèn)痛

    2015-03-05 05:09:00胡紅俠花東菊孫曉貞
    重慶醫(yī)學(xué) 2015年10期
    關(guān)鍵詞:鞘內(nèi)阿片類小劑量

    王 熙,胡紅俠,花東菊,李 晶,孫曉貞

    (陜西省寶雞市第二人民醫(yī)院麻醉科,陜西寶雞721000)

    良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)) 是老年男性常見病、多發(fā)病,導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降,嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。臨床統(tǒng)計(jì)表明,年齡在40~79歲,BPH 的發(fā)病率約為50%,其較高的發(fā)病率,已成為危害老年男性健康的主要疾病之一。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)是目前治療BPH 的一個(gè)重要手段之一,具有安全、微創(chuàng)、體表無切口,術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但TURP術(shù)后膀胱痙攣不僅給患者帶來極大痛苦,同時(shí)還會(huì)誘發(fā)出血和尿管堵塞等并發(fā)癥,影響手術(shù)療效。本院自2011年3月采用小劑量舒芬太尼鞘內(nèi)預(yù)注聯(lián)合使用術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA),取得了理想的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇本院自2011年3月至2012年12月行TURP治療的BPH 患者90 例,ASAⅠ~Ⅲ級(jí),年齡56~78歲,平均69.60歲。排除有嚴(yán)重心、肺等全身性疾病患者。將90例患者分為A、B兩組,每組45例。

    1.2 方法

    1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 患者入手術(shù)室后均常規(guī)開放外周靜脈,輸注乳酸鈉林格氏液。左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管,測有創(chuàng)動(dòng)脈壓(IBP),常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2。兩組患者均于L3~4椎間隙行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。穿刺順利,見腦脊液后,A 組鞘內(nèi)注入0.75%布比卡因(上海朝輝制藥,37.50mg/5mL)1.60mL +50.00%葡萄糖0.10mL;B組在A 組基礎(chǔ)上加舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),50μg/mL)5μg。常規(guī)向尾側(cè)硬膜外腔置管。調(diào)整麻醉阻滯平面為T10~S4,手術(shù)開始。手術(shù)結(jié)束前10 min,硬膜外腔注入0.894%甲磺酸羅哌卡因(江蘇恩華藥業(yè),10mL/支)3mL。手術(shù)結(jié)束,兩組均接微電腦鎮(zhèn)痛泵(南通愛朋ZZB-1型)行術(shù)后PCEA,背景輸注2mL/h,患者自控每次2mL,鎖時(shí)25min。鎮(zhèn)痛藥液配方:0.894%甲磺酸羅哌卡因15mL、舒芬太尼75μg、氟哌利多5mg加生理鹽水至150mL。

    1.2.2 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià),以0~10分計(jì)算,觀察并記錄術(shù)后2、8、16、24、48h各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分,并記錄各時(shí)間段鎮(zhèn)痛藥液使用量。拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí),調(diào)查患者對(duì)鎮(zhèn)痛的整體滿意度,統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。非常滿意:基本無疼痛,出現(xiàn)膀胱痙攣性疼痛每天少于2次,無明顯恥骨區(qū)、會(huì)陰部疼痛,可有不適感;基本滿意:疼痛,出現(xiàn)膀胱痙攣性疼痛每天為2~10次,恥骨區(qū)、會(huì)陰部輕微或陣發(fā)性疼痛;不滿意:疼痛明顯,出現(xiàn)膀胱痙攣性疼痛每天多于10次,恥骨區(qū)、會(huì)陰部疼痛明顯,需使用其他鎮(zhèn)痛藥物。記錄呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等相關(guān)副作用發(fā)生例數(shù)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者一般情況比較 90例行TURP治療的BPH 患者中7例患者因術(shù)后硬膜外導(dǎo)管意外脫出,退出實(shí)驗(yàn),實(shí)際完成病例83例。兩組患者年齡、ASA 分級(jí)、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較,均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 B 組在術(shù)后8、16、24h3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上VAS評(píng)分均低于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在術(shù)后2、48h2個(gè)時(shí)間點(diǎn)上,兩組VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表1 兩組患者一般情況比較(±s)

    表1 兩組患者一般情況比較(±s)

    組別 n年齡(歲) ASA(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)體質(zhì)量(kg)手術(shù)時(shí)間(min)A組 40 69.58±7.67 14/22/4 68.61±7.61 76.27±12.58 B組 43 70.47±5.42 15/25/3 66.32±9.87 74.66±14.61

    表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s,分)

    表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s,分)

    a:P<0.05,與A 組比較。

    組別 n 術(shù)后2h 術(shù)后8h 術(shù)后16h 術(shù)后24h 術(shù)后48h A組 40 0.6±1.07 1.8±1.61 2.5±2.55 2.8±2.09 2.2±2.34 B組 43 0.2±0.42 0.5±0.52a 0.6±0.69a 0.9±0.87a 0.8±0.78

    2.3 兩組患者PCEA 鎮(zhèn)痛藥液消耗量比較 B組在術(shù)后2~<8h、8~<16h、16~<24h3個(gè)時(shí)間段內(nèi),藥液消耗量低于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在術(shù)后0~<2h、24~48 h,與A 組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 兩組患者PCEA 藥物使用量比較(±s,mL)

    表3 兩組患者PCEA 藥物使用量比較(±s,mL)

    a:P<0.05,與A 組比較。

    組別 n 0~<2h 2~<8h 8~<16h 16~<24h 24~48h A組 40 4.4±0.84 15.2±3.16 21.2±5.27 22.2±4.47 51.4±3.53 B組 43 4.2±0.63 12.4±0.84a17.2±1.40a17.8±2.20a 51.2±3.42

    2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)及總體滿意度比較 兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制,相關(guān)不良反應(yīng),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度比較,B組滿意度評(píng)價(jià)為非常滿意的例數(shù)多于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)及總體 滿意度評(píng)價(jià)比較[n(%)]

    3 討 論

    BPH 是老年男性常見病、多發(fā)病。TURP 是目前公認(rèn)的治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn),其具有適應(yīng)證廣,切除徹底,術(shù)后恢復(fù)快,療效持久等優(yōu)點(diǎn)[1]。但其術(shù)后并發(fā)癥——膀胱痙攣是最為常見的、處理最棘手的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為40%~100%[2]。TURP術(shù)后疼痛主要來源于膀胱痙攣,其表現(xiàn)為恥骨區(qū)、會(huì)陰部陣發(fā)性痙攣性疼痛及尿道外口不適,肛門墜脹。疼痛多發(fā)生于術(shù)后72h內(nèi),以24h內(nèi)為甚。膀胱痙攣時(shí)導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高,膀胱壁靜脈回流障礙,膀胱頸及前列腺窩創(chuàng)緣被反復(fù)牽拉,不但增加患者痛苦,而且可引起繼發(fā)性出血,延長術(shù)后膀胱沖洗及留置導(dǎo)尿管的時(shí)間,不利于術(shù)后恢復(fù)。劇烈的疼痛使患者極為痛苦、焦慮、精神緊張,往往會(huì)使患者失去配合醫(yī)護(hù)人員治療的信心,還可能造成老年人術(shù)后的認(rèn)知功能障礙和心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    TURP術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛不僅是在提高手術(shù)成功率方面還是在促進(jìn)患者的早日康復(fù)等方面均有重要的臨床意義。臨床上對(duì)于這類疼痛的治療,以往多采取疼痛時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶、加強(qiáng)心理治療及護(hù)理等。近年來隨著PCEA 的臨床廣泛使用,使TURP術(shù)后膀胱痙攣疼痛的治療上了一個(gè)新臺(tái)階。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)PCEA 雖然效果明顯,但單一使用,鎮(zhèn)痛總體滿意度還有待提高。本研究采用小劑量舒芬太尼(5μg)鞘內(nèi)預(yù)先注入,術(shù)后聯(lián)合使用PCEA 多模式聯(lián)合用藥取得了良好的臨床療效。本研究結(jié)果顯示,在術(shù)后鎮(zhèn)痛療效方面,B 組優(yōu)于A 組。術(shù)后8、16、24、48hVAS評(píng)分兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在PCEA 藥液量消耗方面,在術(shù)后2~<8h、8~<16h、16~<24h3個(gè)時(shí)間段,B組鎮(zhèn)痛藥液消耗量少于A 組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查結(jié)果,B 組的鎮(zhèn)痛優(yōu)良率明顯高于A組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,鞘內(nèi)小劑量舒芬太尼注射聯(lián)合術(shù)后PCEA,應(yīng)用于TURP術(shù)后鎮(zhèn)痛,較單一使用PCEA 鎮(zhèn)痛效果好,且鎮(zhèn)痛藥液消耗較少。

    有研究使用小劑量嗎啡(0.10 mg)鞘內(nèi)注射用于TURP術(shù)后鎮(zhèn)痛,收到了較好的臨床效果。鞘內(nèi)嗎啡可提供高達(dá)24h的疼痛緩解,但其易發(fā)生遲發(fā)性呼吸抑制。近年來,新的親脂性阿片類藥物芬太尼和舒芬太尼等日益普及,并已廣泛用于鞘內(nèi)注射。為了提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量,減輕術(shù)后疼痛,已有多個(gè)研究探討了局部麻醉藥聯(lián)合舒芬太尼鞘內(nèi)注射的相關(guān)臨床應(yīng)用[3-5]。舒芬太尼是一種新合成的強(qiáng)效阿片類藥,它是選擇性的μ受體激動(dòng)藥,是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類阿片藥,且呼吸抑制較少[6],高脂溶性和高的受體親和力,致使其麻醉起效快,作用時(shí)間長。

    椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛主要是由阿片類藥物聯(lián)合局麻藥來實(shí)現(xiàn)的。有研究認(rèn)為,鞘內(nèi)阿片類藥物加局麻藥可產(chǎn)生強(qiáng)有力的協(xié)同效應(yīng),能改善術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量[7-8]。兩類藥聯(lián)合使用,可減少單一藥物的使用劑量,減少藥物的不良反應(yīng),對(duì)老年患者非常有益。對(duì)于TURP 術(shù)后鎮(zhèn)痛,單一使用PCEA 并不能收到滿意的鎮(zhèn)痛效果,原因可能與硬膜外腔阿片類藥物通過硬脊膜進(jìn)入鞘內(nèi)濃度較低有關(guān)。小劑量舒芬太尼鞘內(nèi)預(yù)先注射,可提高鞘內(nèi)阿片藥物的濃度,強(qiáng)化脊髓水平的鎮(zhèn)痛效果。其作用于脊髓神經(jīng)元的阿片受體影響控制膀胱的植物神經(jīng),使膀胱逼尿肌張力下降[9],消除膀胱逼尿肌無抑制性收縮,從而降低膀胱痙攣的發(fā)生。而局麻藥物羅哌卡因主要在硬膜外腔阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)通路,切斷傷害性刺激的傳入。鞘內(nèi)和硬膜外不同部位聯(lián)合用藥,起協(xié)同作用,其結(jié)果是從脊髓和外周兩個(gè)水平抑制了傷害性刺激的傳導(dǎo)通路,阻斷了痛覺在脊髓的傳導(dǎo)通路及脊神經(jīng)根的傳導(dǎo),能起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑制膀胱痙攣的多重作用,可有效地控制術(shù)后膀胱痙攣性疼痛。

    本研究對(duì)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行觀察,兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制,皮膚瘙癢和惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)基本相當(dāng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。阿片受體中μ受體鎮(zhèn)痛活性最強(qiáng),但存在μ1 和μ2 兩種亞型,前者鎮(zhèn)痛作用,后者與δ受體一起起呼吸抑制作用。舒芬太尼對(duì)μ受體親和力和特異性高,只作用于μ1受體,其呼吸抑制作用弱。而惡心、嘔吐和瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生與阿片類藥作用于5-羥色胺受體有關(guān),氟哌利多為選擇性5-羥色胺受體拮抗劑,可有效防止惡心、嘔吐的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果表明,鞘內(nèi)小劑量舒芬太尼預(yù)注,并不增加PCEA呼吸抑制等相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

    綜上所述,TURP術(shù)后膀胱痙攣性疼痛,選擇小劑量舒芬太尼鞘內(nèi)預(yù)注聯(lián)合術(shù)后PCEA,可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量,且不增加相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率,患者總體滿意度高,能促進(jìn)患者早日康復(fù)。

    [1] 吳海洋.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].國外醫(yī)學(xué):泌尿系統(tǒng)分冊(cè),2002,22(4):227-230.

    [2] 潘朝杰,謝克基,李濤,等.膀胱灌注RTX 預(yù)防前列腺術(shù)后膀胱痙攣[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(12):1813-1814.

    [3] Parpaglioni R,Baldassini B,Barbati G,et al.Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(9):1214-1220.

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