子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素分析

榮長仙，周 曉

（重慶市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400014）

子宮內(nèi)膜異位癥是常發(fā)于在生育年齡女性的疾病，患病率達(dá)10%～15%［1］。子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)造成患者不孕或者慢性盆腔疼痛。近年來，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率逐年升高，30～40歲期間的女性有25%的女性患有子宮內(nèi)膜異位癥［2］。50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者會(huì)發(fā)生不孕癥，不孕癥婦女合并子宮內(nèi)膜異位癥是生育婦女的6～8倍，極大地影響了女性患者的生活質(zhì)量［3］。目前臨床上治療子宮內(nèi)膜異位癥的方式主要為腹腔鏡手術(shù)治療和藥物治療。但是無論何種手術(shù)方式治療后的生殖情況均不令人滿意［4］。有研究指出，影響患者術(shù)后生殖情況的因素多種多樣［5］。因此本文對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素進(jìn)行了探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月至2013年1月期間接收治療的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者120例，所有患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。年齡20～41歲，平均（25.5±3.5）歲。其中原發(fā)性不孕患者36例，繼發(fā)性不孕患者84例。所有患者入院并確診后采用腹腔鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45周歲以下患者；（2）配偶無不育原因者；（3）入院前3個(gè)月內(nèi)未使用性激素者；（4）無其他可能造成不孕的相關(guān)因素者；（5）自愿參加本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）自身有多種免疫系統(tǒng)疾病或急慢性疾病者。（3）有嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù) 所有患者按文獻(xiàn)［6］均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)時(shí)間選擇患者月經(jīng)干凈3～7d。所有患者采用全身麻醉。根據(jù)患者內(nèi)異灶累及情況選擇粘連分離、電凝內(nèi)異灶、輸卵管整形、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除和子宮懸吊術(shù)。所有患者在腹腔鏡下進(jìn)行美藍(lán)通液手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前用生理鹽水沖洗盆腹腔至沖洗液清澈。術(shù)畢放置腹腔防黏液對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重者進(jìn)行再次預(yù)防粘連。所有患者術(shù)后48h內(nèi)均靜脈滴注抗菌藥物預(yù)防感染。

1.2.2 配合腹腔鏡手術(shù)藥物治療 腹腔鏡手術(shù)內(nèi)異癥分期Ⅲ～Ⅳ期患者共84例，術(shù)后聯(lián)合藥物治療56例，28例口服孕三烯酮，28例皮下注射亮丙瑞林，共3個(gè)月。Ⅰ～Ⅱ期36例均未采用抗內(nèi)異癥藥物治療。

1.2.3 輔助生育技術(shù) Ⅰ～Ⅱ期手術(shù)后下一周期起監(jiān)測(cè)排卵或促排卵，指導(dǎo)性生活時(shí)間爭取及早妊娠；3個(gè)月未孕者監(jiān)測(cè)排卵，在排卵期可行人工授精；男性精子活力減弱者，手術(shù)后下一周期人工授精，輸卵管功能喪失者與精子活力過低者，行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。Ⅲ～Ⅳ期術(shù)后藥物治療停藥1月后再行上述人工輔助生育技術(shù)。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后所有患者均采用電話聯(lián)系和門診復(fù)查的方式進(jìn)行定期隨訪，對(duì)其臨床癥狀、妊娠情況、用藥類型和助孕方式進(jìn)行詢問，隨訪時(shí)間為術(shù)后1年。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有患者術(shù)后1年內(nèi)的妊娠情況，配合腹腔鏡手術(shù)藥物治療的有效率：癥狀和體征得到改善；復(fù)發(fā)率：再次出現(xiàn)治療前的癥狀和（或）體征或B超再次檢查陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析與患者術(shù)后生殖情況相關(guān)的因素 單因素分析結(jié)果中，患者的輸卵管通暢情況、術(shù)后聯(lián)合用藥情況和術(shù)后是否接受助孕均為影響患者腹腔鏡術(shù)后生殖情況的因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析與患者術(shù)后生殖情況相關(guān)的因素

2.1.1 腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療 將所有患者在術(shù)中與術(shù)后病理診斷Ⅲ～Ⅳ期84例患者隨機(jī)分為亮丙瑞林組、孕三烯酮組與對(duì)照組（未用藥），每組28 例。3 組一般資料有均衡性。分析結(jié)果顯示：腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療亮丙瑞林組和孕三烯酮組的有效率、復(fù)發(fā)率和術(shù)后1年妊娠率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者治療后療效［n（%），n＝28］

2.1.2 采用輔助生育技術(shù)后的妊娠情況 Ⅰ～Ⅱ期36 例，Ⅲ～Ⅳ期84例于手術(shù)后下一個(gè)月經(jīng)周期開始監(jiān)測(cè)排卵，指導(dǎo)性生活時(shí)間，爭取及早妊娠；3個(gè)月未孕者，行人工授精10例；男性精子活力減弱者，于手術(shù)后下1個(gè)月經(jīng)周期行人工授精5例；對(duì)于異位病灶破壞了輸卵管功能與男方精子活力過低者行IVF-ET 5例，患者迫切希望生育，術(shù)后即行IVF-ET 5例。術(shù)后追蹤隨訪，腹腔鏡術(shù)后采取輔助生育技術(shù)共20 例，妊娠9例，妊娠率45.0%；其中Ⅰ～Ⅱ期術(shù)后采取輔助生育技術(shù)8例，妊娠5例，妊娠率62.5%，Ⅲ～Ⅳ期術(shù)后采取輔助生育技術(shù)12例，妊娠4例，妊娠率30.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 Logistic多因素回歸分析與患者術(shù)后生殖相關(guān)的影響因素 Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，輸卵管通暢情況、術(shù)后聯(lián)合用藥情況和術(shù)后是否接受助孕為影響患者腹腔鏡術(shù)后生殖情況的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 Logistic多因素回歸分析與患者術(shù)后生 殖相關(guān)的影響因素

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是造成患者不孕的主要原因之一［7］。有研究指出，子宮內(nèi)膜異位癥造成患者不孕的原因比較復(fù)雜，可能有以下幾種原因［8］：（1）患者子宮內(nèi)膜異位癥造成盆腔粘連，影響精子的輸送和輸卵管傘拾卵功能；（2）輸卵管阻塞造成精子無法輸送和卵子無法排除；（3）內(nèi)分泌功能異常使卵巢功能異常；（4）炎癥使患者免疫功能失調(diào)，從而影響精子在子宮內(nèi)的成活率。由于多數(shù)患者均為育齡婦女，均有生育要求，使患者術(shù)后盡快懷孕是治療的根本目的［9］。因此，目前臨床上對(duì)多采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者。腹腔鏡手術(shù)能夠明確患者病情，有效切除病灶，盡可能減少患者的損傷，保留患者的生育能力［10］，但術(shù)后患者的妊娠情況仍不令人滿意，因此本文對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素進(jìn)行了探究。

表1單因素分析結(jié)果顯示患者的輸卵管通暢情況、術(shù)后聯(lián)合用藥情況和術(shù)后是否接受助孕均為影響患者腹腔鏡術(shù)后生殖情況的因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表3Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，輸卵管通暢情況、術(shù)后聯(lián)合用藥情況和術(shù)后是否接受助孕為影響患者腹腔鏡術(shù)后生殖情況的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與朱麗娟等［11］的研究結(jié)果相同，說明對(duì)輸卵管不通暢的患者實(shí)施相關(guān)手術(shù)來改善輸卵管情況可以提高患者術(shù)后妊娠率。有研究指出子宮內(nèi)膜異位癥患者輸卵管粘連的發(fā)生率較大，容易造成輸卵管僵直，從而影響其蠕動(dòng)和卵子的順利排出，導(dǎo)致不能正常完成受精卵的運(yùn)送工作［12］。因此本文對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者粘連的輸卵管進(jìn)行分離。同時(shí)術(shù)后聯(lián)合用藥患者的妊娠率顯著提高，因此子宮內(nèi)膜異位癥患者在腹腔鏡術(shù)后應(yīng)當(dāng)適當(dāng)進(jìn)行藥物處理，并根據(jù)患者的病情輕重進(jìn)行不同的藥物治療，提高患者術(shù)后的妊娠率。有研究指出子宮內(nèi)膜異位癥患者可在腹腔鏡術(shù)后根據(jù)其恢復(fù)情況采取促進(jìn)排卵或人工受孕等方法提升妊娠率，這也與本文的研究結(jié)果相同［13］。例如患者在術(shù)后服用性激素，能夠暫時(shí)性的進(jìn)行卵巢替代療法，對(duì)卵巢的調(diào)整修復(fù)和功能恢復(fù)給予充足的時(shí)間，同時(shí)補(bǔ)充卵巢功能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的負(fù)性調(diào)節(jié)，且雌性激素作用于女性生殖器官后能夠加速異位病灶黏膜的萎縮和脫落過程，有助于促進(jìn)病情的恢復(fù)，改善治療的預(yù)后情況。但是在黃卓敏等［14］的研究中提到，子宮內(nèi)膜異位癥分期是影響患者腹腔鏡手術(shù)治療后妊娠率的主要因素，分期越高，患者術(shù)后的妊娠率越低。這可能是由于Ⅰ～Ⅱ期患者盆腔結(jié)構(gòu)改變較小，病變較輕，對(duì)卵巢功能和輸卵管功能影響較小，因此手術(shù)后妊娠率較高［15］。而Ⅲ～Ⅳ期患者病變嚴(yán)重，手術(shù)難度較大，受孕條件受到眾多因素影響，因此手術(shù)后妊娠率較低。這與本文的研究結(jié)果不同，這可能是由于本文所選取的研究對(duì)象過少所致。同時(shí)，子宮基礎(chǔ)疾病中的子宮腺肌病也會(huì)對(duì)術(shù)后妊娠率產(chǎn)生較大的影響。造成此種危險(xiǎn)因素負(fù)性作用的機(jī)制為：（1）手術(shù)過程中，會(huì)對(duì)子宮腺肌病病理結(jié)構(gòu)造成破壞，從而阻礙患病內(nèi)膜內(nèi)血液的供應(yīng)，降低子宮內(nèi)膜在子宮內(nèi)的種植堅(jiān)實(shí)度；（2）子宮腺肌病內(nèi)膜含有大量的巨噬細(xì)胞，會(huì)對(duì)胚胎的種植和發(fā)育產(chǎn)生干擾；（3）合并子宮腺肌病的患者多表現(xiàn)為月經(jīng)過多和與月經(jīng)有關(guān)的周期性小腹疼痛。

綜上所述，輸卵管通暢、術(shù)后接受助孕和術(shù)后用藥是影響子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠率的相關(guān)因素。

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