肝衰竭患者發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素分析

紀(jì)風(fēng)兵，鄧 玫，李玉北

（1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 610500；2.四川省廣元市劍閣縣人民醫(yī)院感染科 628300）

肝功能衰竭是由多種病因獨(dú)立或重疊作用導(dǎo)致的嚴(yán)重肝臟損害，使得肝臟的合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，表現(xiàn)為一組臨床并發(fā)癥群：極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、黃疸進(jìn)行性加深、嚴(yán)重凝血功能障礙、多種并發(fā)癥等，患者預(yù)后不良，病死率高達(dá)50%～70%［1］。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是肝衰竭患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在臨床上并不少見，但因其癥狀存在多樣性，且與肝衰竭伴發(fā)，使得與胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀體征常被前者掩蓋，導(dǎo)致一定程度的漏診及誤診，延誤了治療，加速肝衰竭病情的惡性進(jìn)展，預(yù)后兇險(xiǎn)［2-3］。AP的早期診斷、早期干預(yù)治療是提高肝衰竭發(fā)生AP 患者的生存率的重要措施。本研究通過回顧性分析成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2009年6月至2013年6月收治的140例肝衰竭患者的臨床資料，探討肝衰竭患者發(fā)生AP 的危險(xiǎn)因素，以期早期診治，提高此類患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2013年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的肝衰竭患者，并按照下述診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選肝衰竭病程中發(fā)生AP的病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者肝衰竭診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組制定的肝衰竭診治指南（2012年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）AP 患者的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的中國胰腺炎診治指南（2013年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝衰竭發(fā)病前已經(jīng)發(fā)生AP的患者；（2）慢性胰腺炎患者。

1.2 方法 收集肝衰竭發(fā)生AP 患者的基礎(chǔ)狀況、臨床特征以及接受的治療措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，χ2檢驗(yàn)比較不同組肝衰竭發(fā)生AP的發(fā)病率；各因素經(jīng)單因素分析后，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 收集2009年6月至2013年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科、消化內(nèi)科、肝膽外科、ICU 4 個(gè)科室的140例肝衰竭患者入組，其中發(fā)生AP 患者26 例，發(fā)生率為18.6%。入組的140例肝衰竭患者中，男110例，女30例，年齡18～82歲，死亡60例，在26例發(fā)生AP 的肝衰竭患者中，男20例，女6例，年齡26～78歲，死亡18例。

2.2 對(duì)肝衰竭患者發(fā)生AP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析 由表2可見嘔吐癥狀、直接膽紅素／總膽紅素（CB／TB）、血清鈉、血脂、膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、糖皮質(zhì)激素（發(fā)生AP前）、人工肝治療（發(fā)生AP前）是肝衰竭患者發(fā)生AP因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 各組經(jīng)單因素分析后選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素進(jìn)一步行多因素二分類Logistic回歸分析，結(jié)果提示：嘔吐癥狀、膽石癥、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（發(fā)生AP 前）4 個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是肝衰竭患者發(fā)生AP 的危險(xiǎn)因素，OR值分別為：1.407、4.482、3.136、3.915。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

表1 肝衰竭患者發(fā)生AP危險(xiǎn)因素的單因素分析

3 討 論

肝衰竭患者本身存在明顯的消化道癥狀，當(dāng)出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、中毒性鼓腸、膽囊炎等并發(fā)癥時(shí)，易掩蓋AP的臨床特點(diǎn)，延誤胰腺炎的早期診斷治療，導(dǎo)致肝衰竭合并AP 患者的病死率增高［6］。目前，對(duì)于肝衰竭患者發(fā)生AP的危險(xiǎn)因素研究，國內(nèi)未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮可能與此類人群所占比例相對(duì)較少，病例收集困難有關(guān)。本文通過4年的回顧性研究探討此類病例的危險(xiǎn)因素，警惕存在危險(xiǎn)因素的肝衰竭患者發(fā)生AP的可能性，以便早期完善相關(guān)檢查以明確診斷，及時(shí)治療，降低病死率。

本研究通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，嘔吐癥狀、CB／TB、血清鈉、血脂、膽石癥、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、糖皮質(zhì)激素（發(fā)生AP前）、人工肝治療（發(fā)生AP前）8個(gè)因素與肝衰竭患者發(fā)生AP有關(guān)。（1）嘔吐癥狀、CB／TB：嘔吐可使十二指腸內(nèi)壓增加，使得十二指腸液反流進(jìn)入胰管，而CB／TB≥80%強(qiáng)烈提示膽汁淤積性黃疸，膽汁淤積可導(dǎo)致Oddis括約肌痙攣，膽汁逆流入胰管，兩者均可激活胰酶誘發(fā)胰腺炎［7-9］；（2）膽石癥：有研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，AP多由膽囊或膽管微結(jié)石和膽泥所引起，在診斷特發(fā)性AP前必須通過相關(guān)影像學(xué)檢查排除膽道微結(jié)石，同時(shí)膽石癥還提高AP復(fù)發(fā)的可能性；（3）血脂癥：血清三酰甘油水解產(chǎn)生有毒性生物學(xué)活性的脂肪酸，損害胰腺毛細(xì)血管膜，誘發(fā)AP。有研究顯示［12-13］，高脂血癥與AP的發(fā)生及發(fā)展為重癥胰腺炎均存在相關(guān)性，且當(dāng)三酰甘油小于5.65mmol／L 時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性下降；（4）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胰液分泌的增加，同時(shí)提高胰液的黏稠度，易造成胰腺局部微栓塞導(dǎo)致胰腺炎的出現(xiàn)［14］；（5）并發(fā)癥個(gè)數(shù)：當(dāng)并發(fā)癥個(gè)數(shù)大于或等于2時(shí)，肝衰竭患者內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，肝臟炎癥細(xì)胞釋放溶酶體酶至循環(huán)，易使得胰腺腺泡的胰蛋白酶原激活，從而誘發(fā)AP［15］。

盡管本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝衰竭不同分期合并AP的發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［6］，肝衰竭晚期并發(fā)AP的發(fā)生率與早、中期相比有顯著性差異，同時(shí)結(jié)合本文肝衰竭不同分期患者合并AP的發(fā)生率趨勢，提示肝衰竭的臨床分期可能與AP發(fā)生率有關(guān)，考慮與本院收治的晚期肝衰竭患者存在一定程度的分流有關(guān)，此類患者因病情危重，部分家屬選擇放棄治療、部分選擇轉(zhuǎn)院治療，因此，本研究丟失了部分晚期肝衰竭并發(fā)AP的病例數(shù)。

有研究報(bào)道［16-17］，乙型肝炎病毒可直接作用或自身免疫反應(yīng)間接作用于胰腺組織導(dǎo)致AP，因此乙型肝炎病毒感染是肝衰竭患者并發(fā)AP的誘因之一，這與本研究結(jié)果不同，考慮可能是本研究所納入的乙型肝炎肝衰竭患者以早期肝衰竭為主，而早期肝衰竭患者并發(fā)AP 的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。另外，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［18］，噻嗪類利尿劑可促進(jìn)肝衰竭患者胰液及胰酶分泌，同時(shí)使胰液的黏稠度增加，易于發(fā)生胰腺炎，這與本文研究結(jié)果不同，考慮可能與本研究納入的病例相對(duì)較少有關(guān)，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步行相關(guān)研究。

通過本研究的多因素Logistic回歸分析，嘔吐癥狀、膽石癥、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（發(fā)生AP 前）是肝衰竭患者發(fā)生AP的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于肝衰竭患者，除積極治療原發(fā)病、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定外，還需要及時(shí)對(duì)癥處理消化道癥狀，注意避免并發(fā)癥的誘發(fā)因素，隨時(shí)警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)，當(dāng)患者已發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，予以積極處理，力爭早期控制，避免再出現(xiàn)其他并發(fā)癥而觸發(fā)惡性連鎖事件。本研究不支持肝衰竭患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，若結(jié)合患者病情，確有強(qiáng)烈指征時(shí)，在應(yīng)用前必須充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)的比例。

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