腎病綜合征患者骨代謝狀況及激素的早期影響

李晨祥，郝 麗，王德光，何衡杰，張丹鳳，趙　丹

腎病綜合征患者骨代謝狀況及激素的早期影響

李晨祥，郝 麗，王德光，何衡杰，張丹鳳，趙丹

摘要目的 觀察重癥原發(fā)性腎病綜合征（PNS）患者骨礦物質(zhì)代謝改變及糖皮質(zhì)激素（GC）治療的早期影響，探討血清骨堿性磷酸酶（BALP）、耐酒石酸的酸性磷酸酶（TRAP）、25-羥基維生素D［25（OH）D］在骨代謝改變中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取重癥PNS患者35例作為實(shí)驗(yàn)組，測定患者GC治療前和治療后第1、2、4周血清中BALP、TRAP、25（OH）D的濃度，對其進(jìn)行動態(tài)觀察。健康體檢者30例作為對照組。結(jié)果 ①與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組治療前校正鈣、血磷（P）、血BALP及TRAP水平升高（P＜0.05），25（OH）D水平下降（P ＜0.01）；②經(jīng)正規(guī)激素治療4周后，患者24 h尿蛋白（24 hPRU）明顯減少（P＜0.01），血漿白蛋白（ALB）水平明顯升高（P＜0.01）；③血總膽固醇（CHO）、血尿酸（BUA）、鈣、P水平下降（P＜0.05）；④血糖（GLU）、血三酰甘油（TG）、血肌酐（CREA）、血尿素氮（BUN）、二氧化碳結(jié)合力（TCO2）水平與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；⑤血清BALP、TRAP濃度明顯高于治療前水平（P＜0.01），25（OH）D濃度治療前與治療后各期相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 實(shí)驗(yàn)組治療前已存在骨形成和骨吸收功能的異常，GC治療早期即對骨代謝產(chǎn)生不利影響。血清BALP及TRAP水平可作為監(jiān)測骨代謝狀況的敏感指標(biāo)。

關(guān)鍵詞原發(fā)性腎病綜合征；糖皮質(zhì)激素；骨代謝；骨堿性磷酸酶；耐酒石酸的酸性磷酸酶；25-羥基維生素D

2015－01－12接收

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，合肥 230601

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是除繼發(fā)性腎臟損害以外的一組常見腎小球疾?。?］，可有多種腎臟病理損害。PNS的病理生理改變可導(dǎo)致鈣、維生素D、甲狀旁腺功能等與骨代謝相關(guān)的一系列內(nèi)分泌功能異常［2］。作為主要治療藥物的糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC），可抑制成骨細(xì)胞的生成和活性，促進(jìn)破骨細(xì)胞的代謝［3－4］，使骨基質(zhì)形成減少等，加重PNS的骨代謝異常，長期大劑量使用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及病理性骨折。該研究通過測定能夠較早反應(yīng)骨代謝改變的血清骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、耐酒石酸的酸性磷酸酶（tartrate-resistant acid phosphatase，TRAP）及25-羥基維生素D［25-hydroxy vitamin D，25（OH）D］水平，了解首發(fā)重癥PNS患者的骨代謝狀況及足量GC治療4周前后血清BALP、TRAP及25（OH）D濃度的動態(tài)變化；分析GC治療早期對骨代謝的影響，探討B(tài)ALP、TRAP及25（OH）D在骨代謝改變中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 病例資料 選取2012年12月～2014年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收住入院的首發(fā)重癥PNS患者35例作為實(shí)驗(yàn)組，其中男25例，女10例，年齡16～66（31.1±15.8）歲。所有患者未接受GC及任何免疫抑制劑、鈣劑治療。符合重癥PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①24 h尿蛋白（24-hour proteinuria，24hPRU）＞5 g／d；②血漿白蛋白（albumin，ALB）＜20 g／L；③高脂血癥，總膽固醇（total cholesterol，CHO）＞1.5倍正常值；④腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜50 ml／min／1.73 m2；⑤重度水腫或伴有胸、腹腔積液。滿足以上5條中4條及以上，其中①②為必備條件，并除外繼發(fā)性腎病，如紫癜性腎病、糖尿病腎病、多發(fā)性骨髓瘤等。參與實(shí)驗(yàn)的患者簽署知情同意書。選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院體檢中心健康體檢者30例作為對照組，其中男20例，女10例，年齡21～65（34.8±11.2）歲，各項(xiàng)生化檢查均完全正常。兩組年齡、性別比等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2 觀察指標(biāo)

1．2．1 臨床指標(biāo) 浮腫、骨痛、肌無力程度、肢體麻木、手足搐搦及臨床緩解情況。

1．2．2 監(jiān)測項(xiàng)目及標(biāo)本留取 激素治療前及治療第1、2、4周，分別抽取清晨空腹血檢測血漿ALB、血糖（glucose，GLU）、血脂、血鈣、血磷（phosphate，P）、血肌酐（creatinine，CREA）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血尿酸（blood uric acid，BUA）、二氧化碳結(jié)合力（carbon dioxide combining power，TCO2），并留取當(dāng)天的24 h尿檢測蛋白含量；取清晨空腹靜

脈血3 ml，室溫下靜置3 h，待血液充分凝固后置入離心機(jī)以3 500 r／min離心5 min，分離血清并置于－80℃冰箱保存，待測血清BALP、TRAP及25 （OH）D濃度。

1．2．3 測定方法 血漿ALB、GLU、血脂、血鈣、P、CREA、BUN、BUA、TCO2及24 h PRU水平均采用DXC800全自動生化分析儀測定，血清BALP、TRAP 及25（OH）D濃度采用（試劑盒購于武漢華美生物工程有限公司）ELISA法測定。

1．3 治療與療效

1．3．1 治療方案 氫化潑尼松40～80 mg／d靜滴14 d后改為口服，參照強(qiáng)的松1.0～1.5 mg／（kg· d）劑量，輔用抗凝、抗血小板、利尿、調(diào)脂等治療。14 d未緩解者，加用其他免疫抑制劑治療。

1．3．2 療效判斷［6］①完全緩解：治療后血漿ALB＞35 g／L，腎功能完全恢復(fù)正常，24 h PRU＜0.3 g／d，且水腫完全消退；②部分緩解：治療后血漿ALB有所改善，但未達(dá)到35 g／L，24 h PRU減少50%以上，水腫基本消失，腎功能有所好轉(zhuǎn)；③無效：治療后血漿ALB水平無改善，24 h PRU減少50%以下，且仍有明顯水腫，腎功能無好轉(zhuǎn)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行分析，各項(xiàng)指標(biāo)濃度以±s表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，性別比采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 療效判斷 實(shí)驗(yàn)組經(jīng)足量GC及免疫抑制劑治療4周后，完全緩解15例，部分緩解13例，無效7例，總緩解率達(dá)80%。所有患者治療前后無骨痛、肌無力、肢體麻木及手足搐搦癥狀。

2．2 實(shí)驗(yàn)組與對照組相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo) 與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組GC治療前的校正鈣、P、BALP、TRAP水平有所升高（P＜0.01），25（OH）D水平較之明顯下降（P＜0.01）；CHO、三酰甘油（triglyceride，TG）、BUN、TCO2水平均明顯升高（P＜0.05，P＜0.01），血漿ALB、GLU的水平有所降低（P＜0.01），CREA、BUA水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、圖1。

表1　實(shí)驗(yàn)組GC治療前與對照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

表1　實(shí)驗(yàn)組GC治療前與對照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

與對照組比較：*P＜0.05，**P＜0.01

項(xiàng)目　　對照組　　實(shí)驗(yàn)組治療前ALB（g／L）　46．88±3．29　15．06±5．60**GLU（mmol／L）　5．44±0．32　4．76±0．89**CHO（mmol／L）　4．59±0．73　9．25±3．44**TG（mmol／L）　1．16±0．46　2．41±2．02**CREA（μmol／L）　73．57±14．90　102．23±97．58 BUN（mmol／L）　5．15±1．12　6．80±4．21*BUA（μmol／L）　317．13±79．16　360．31±98．39 TCO2（mmol／L）　23．12±2．30　25．72±4．50**

2．3 實(shí)驗(yàn)組生化指標(biāo) 治療后第4周的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)血漿ALB水平與治療前相比明顯升高（P＜0.01），24 h PRU、CHO、BUA水平較治療前有所下降（P＜0.05，P＜0.01）；GLU、TG、CREA、BUN、TCO2水平與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　實(shí)驗(yàn)組GC治療前與治療后各期的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)（±s）

表2　實(shí)驗(yàn)組GC治療前與治療后各期的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)（±s）

與治療前比較：*P＜0.05，**P＜0.01

項(xiàng)目　　治療前　　治療后第1周　　治療后第2周　　治療后第4周　F值　P值59．354　0．000 GLU（mmol／L）　4．76±0．89　4．31±0．67*　4．23±0．71*　4．90±1．46　4．918　0．012 CHO（mmol／L）　9．25±3．44　8．67±2．44　7．69±1．90*　6．57±2．18**　16．233　0．000 TG（mmol／L）　2．41±2．02　2．39±1．29　2．45±1．68　2．07±1．43　1．302　0．279 CREA（μmol／L）　102．23±97．58　94．74±58．52　87．49±58．63　79．57±42．18　2．264　0．131 BUN（mmol／L）　6．80±4．21　6．48±4．63　5．61±3．76*　5．95±3．13　1．581　0．203 BUA（μmol／L）　360．31±98．39　354．83±119．58　298．50±94．30**　296．49±87．57*　8．272　0．007 TCO2（mmol／L）　25．72±4．50　24．86±3．86　26．15±3．96　25．34±3．97　0．783　0．506 24 h PRU（g／d）　9．12±5．56　5．23±4．29**　2．67±2．92**　2．18±3．33**ALB（g／L）　15．06±5．60　17．24±5．65*　21．94±7．21**　30．36±9．33**35．563　0．000

2．4 實(shí)驗(yàn)組骨代謝指標(biāo) 患者治療后第4周的Ca、P水平較治療前有所下降（F＝35.796、6.492，P ＜0.05）。治療前的血清BALP、TRAP濃度分別與治療后第1周、第2周相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與第4周相比均有明顯升高（F＝3.668、6.202，P＜0.05）；而25（OH）D治療前的濃度與治療后第1周、第2周、第4周相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1.725）。見圖2。

3 討論

PNS是一種常見的全身性疾病，容易發(fā)生骨代謝及生化指標(biāo)的改變。PNS病理生理主要改變是腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加，導(dǎo)致血漿ALB及與蛋白結(jié)合的復(fù)合物大量丟失，包括25（OH）D3、1，25 （OH）2D3與特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合后的復(fù)合物，從而導(dǎo)致血清25（OH）D3和1，25（OH）2D3水平下降；而且腎臟可產(chǎn)生1-α羥化酶，是將25（OH）D3轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2D3的必需酶，但PNS的腎間質(zhì)及腎小管發(fā)生不同程度的病變，使該酶活性減低，進(jìn)而引起血清1，25（OH）2D3水平的降低，最終導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)［7］和增加骨轉(zhuǎn)換。本實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)組患者治療前的校正鈣、P、BALP及TRAP水平較對照組明顯升高，25（OH）D水平明顯下降，提示實(shí)驗(yàn)組患者病程早期即出現(xiàn)骨代謝的紊亂，即重癥PNS本身即存在骨代謝的異常。但有研究［8］表明PNS患者在接受GC治療的早期過程中甲狀旁腺激素差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)變化，提示25（OH）D水平亦無顯著下降。在本研究中，25（OH）D治療后各期濃度與治療前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較對照組均明顯下降，提示25（OH）D水平仍是重癥PNS早期骨代謝改變的指標(biāo)之一，但GC對其影響較小。

經(jīng)GC治療4周后，患者的血漿ALB水平較治療前明顯升高，CHO、TG及24 hPRU水平明顯降低，提示GC治療效果明顯，是重癥PNS的有效治療藥物。GC可加重PNS患者的骨代謝紊亂，這與GC引起成骨細(xì)胞的骨形成減少有密切聯(lián)系，其一方面促進(jìn)骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的凋亡；另一方面增加骨保護(hù)素配體與骨保護(hù)素的比例，導(dǎo)致破骨細(xì)胞的骨吸收增加。GC也能間接影響骨代謝，抑制1-α羥化酶的活性，使1，25（OH）2D3的水平降低，從而減少腸道吸收鈣的功能；并能抑制腎小管對鈣、磷的重吸收，增加尿鈣、尿磷的排泄［9］。Bak et al［10］發(fā)現(xiàn)PNS患者使用血ALB校正鈣水平在正常范圍，本研究中，校正鈣水平亦均在正常范圍，這可能是患者均無低鈣血癥臨床表現(xiàn)的原因之一。隨著GC使用時(shí)間的延長，校正鈣水平呈持續(xù)下降，這與GC治療過程中患者的尿鈣排泄持續(xù)存在有關(guān)，但大量的尿鈣的排泄較少導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生［9］。

雖然骨密度測定是診斷骨代謝改變的金標(biāo)準(zhǔn)，但對早期的診斷意義不大，而骨代謝的某些生化指標(biāo)對于評價(jià)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)和骨代謝早期改變具有重要價(jià)值［11］。骨代謝生化指標(biāo)主要分為骨形成和骨吸收兩大類。研究［12］顯示血清BALP可作為骨形成的特異性生化指標(biāo)，由成骨細(xì)胞分泌，其性質(zhì)穩(wěn)定、敏感度高，且BALP不受肝臟、腎臟及胃腸道疾病的影響。另一項(xiàng)研究［13］表明TRAP-5b可作為第2代骨吸收標(biāo)記物，是具有特異性和高敏感度的骨吸收指標(biāo)，由破骨細(xì)胞分泌，Shidara et al［14］認(rèn)為該指標(biāo)不易受晝夜變化、肝腎疾病的影響。血清BALP水平在NS患者中的變化趨勢仍存在很多爭議，有文獻(xiàn)［15］報(bào)道是持續(xù)不變的，也有較GC治療前是下降的［8］；這也許是多方面因素所致。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者血清BALP、TRAP水平與對照組相比明顯升高，在治療過程中均呈上升趨勢。這種變化情況提示重癥PNS本身的骨代謝已經(jīng)十分活躍，而GC可加重這種變化。

綜上所述，通過對重癥PNS患者使用GC治療早期的血清BALP、TRAP及25（OH）D水平的動態(tài)監(jiān)測，更明確的了解到重癥PNS患者的骨代謝平衡在GC治療前即受到破壞，而GC的治療則加重了骨代謝的紊亂程度；血清BALP及TRAP水平能很好的反映GC治療早期所致的骨損傷情況，并可作為早期檢測指標(biāo)。本研究對在臨床上早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)骨代謝異常有重要意義，而補(bǔ)充鈣劑及骨化三醇可能有望預(yù)防或減少骨損傷的發(fā)生、發(fā)展。

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Effects of steroid treatment prophase on bone mineral metabolism in serious primary nephrotic syndrome

Li Chenxiang，Hao Li，Wang Deguang，et al
（Dept of Nephrology，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

AbstractObjective This study was aimed to observe the effect of steroids on bone mineralization in serious primary nephrotic syndrome（PNS）of early phase．To explore the clinical application of the change of the serum levels of bone-specific alkaline phosphatase（BALP），tartrate-resistant acid phosphatase（TRAP）and 25-hydroxy vitamin D［25（OH）D］in serious PNS．Methods Thrity-five patients who were first diagnosed as serious PNS received glucocorticoid（GC）therapy for four weeks．Before treatment，at the 1th，2th，and 4thweek of initial therapy，the serum levels of BALP，TRAP and 25（OH）D were detected by ELISA method．Thrity healthy people served as controls．Results ①The serious PNS patients revealed a significantly higher adjisted serum calcium for hypoalbuminaemia，phosphate（P），BALP and TRAP levels（P＜0.05）and a significantly lower serum 25（OH）D levels（P＜0.01）that before treatment than controls．②At the 4th week of treatment，mean value of 24-hour proteinuria（24 hPRU）was significantly lower（P＜0.01）and mean serum albumin（ALB）levels were significantly increased（P＜0.01）in comparison to the beginning of therapy．③Mean serum total cholesterol（CHO），blood uric acid（BUA），P and Ca levels were found to be significantly lower than those at the beginning of the therapy（P＜0.05）．④Mean serum glucose（GLU），triglyceride（TG），creatinine（CREA），urea nitrogen（BUN）and carbon dioxide combining power （TCO2）were not statistically significant between the beginning of treatment and the posttreatment．⑤Mean serum BALP and TRAP levels were significantly increased in comparison to the beginning of therapy（P＜0.01）．The expression levels of 25（OH）D was not statistically significant between the beginning of treatment and the posttreatment．Conclusion Bone formation and resorption were abnormal in patients with serious PNS of before treatment．Bone mineralization is negatively affected by steroid treatment prophase in serious PNS．Serum BALP and TRAP levels are sensitive and specific indicators to reflect the bone metabolism．

Key wordsbone mineral metabolism；glucocorticoid；nephrotic syndrome；bone-specific alkaline phosphatase；tartrate-resistant acid phosphatase；25-hydroxy vitamin D

作者簡介：李晨祥，女，碩士研究生；郝 麗，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：haoliqilin＠163．com

基金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生廳臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目（編號：06B112）

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1000－1492（2015）04－0495－05

中圖分類號R 692