主動脈夾層患者臨床特征及導致死亡相關(guān)危險因素分析

高新海，徐仲卿，張曉明，馮憲真

(上海市同仁醫(yī)院 急診科，上海，200336)

主動脈夾層(AD)是指由于主動脈內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔，引起主動脈中膜分離，并沿主動脈長軸方向撕裂，從而造成主動脈內(nèi)膜和中膜與外膜之間形成假腔的一種病理改變［1］。近年來，隨著人們物質(zhì)生活水平的顯著提高，AD 發(fā)病率具有明顯上升的趨勢［2－3］。本文回顧性分析了本院3年來86例AD 患者的臨床特征，并對其住院死亡的相關(guān)危險因素進行分析和探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2010年6月—2013年7月在本院心內(nèi)科住院治療的AD 患者共86例，年齡為50～78歲，平均(55.4±15.5)歲。其中男64例，平均年齡(54.2±12.3)歲;女22例，平均年齡(59.4±18.7)歲。依據(jù)Stanford 大學Daily 教授提出一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜裂口位置的分型方法［4］，對AD 患者進行分型:主動脈夾層累及升主動脈的為A 型;夾層累及左鎖骨下動脈開口以及降主動脈的為B 型。排除標準:馬凡綜合征、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動脈中膜退行性變化、Ehlers－Danlos 綜合征、外傷性主動脈夾層、主動脈炎性疾病，本研究中Stanford A 型40例，Stanford B 型46例。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進行初步判斷，并依據(jù)彩色多普勒超聲心動圖、CT 血管造影，數(shù)字剪影血管造影、X 射線胸片以及核磁共振等先進檢測儀器檢查結(jié)果確診。確診依據(jù)［5－6］:在主動脈中是否存在真假腔或游離內(nèi)膜片，部分患者進一步經(jīng)主動脈DSA 造影檢查證實。

按照預先設計的表格，收集主動脈夾層患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般特征、就診時間、合并疾病、收縮壓、舒張壓、心率重要臨床體征，多種輔助檢查包括心電圖、超聲心動圖、血沉、C－反應蛋白、白細胞等化驗結(jié)果，依據(jù)CTA 結(jié)果按Stanford 標準分為A、B 兩型，確定住院期間治療方法。對于入組AD 病例的病因、臨床表現(xiàn)、臨床分型、并發(fā)癥、臨床轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析。

2 結(jié)果

AD 患者臨床特征比較見表1。AD 患者院內(nèi)死亡的相關(guān)因素見表2。影響AD 患者院內(nèi)死亡的相關(guān)危險因素見表3。

表1 AD 患者臨床特征比較

3 討論

AD 是一種進展極快、治療上極為棘手、致死率極高的心血管疾病。如果未經(jīng)緊急搶救治療，患者在發(fā)病的最初48 h 內(nèi)，每經(jīng)過1 h，死亡率會增加1%［7］，1 周內(nèi)的死亡率高達50%，1個月內(nèi)的死亡率可達到60%～70%［8］。根據(jù)文獻［9］報道，主動脈夾層的院內(nèi)死亡率為27.4%。因此，AD 是一種致死性極高的疾病，對患者危害極大，所以需要充分了解到他的危害性，并能夠迅速做出診斷。據(jù)文獻［10］報道，AD 的誘因主要分為先天性因素與后天性因素。先天性因素如馬凡綜合征、家族性主動脈瘤、先天性心血管畸形、主動脈縮窄、Ehlers－Danlos 綜合征、二葉主動脈瓣疾病、多囊性腎病等;后天性因素如高血壓、動脈粥樣硬化、外傷、妊娠、炎性主動脈瘤、可卡因等。其中高血壓及動脈中層疾病是AD 的最重要因素。

表2 AD 患者院內(nèi)死亡的相關(guān)因素

表3 影響AD 患者院內(nèi)死亡的相關(guān)危險因素

通過對AD 患者臨床特征比較發(fā)現(xiàn)，AD 分型在入院評估、吸煙史、高血壓、高脂血癥、胸悶痛、胸痛、胸背痛、冠心病的分布中差異無統(tǒng)計學意義;在心肌梗死、心包積液、動脈粥樣硬化、昏迷的分布中差異有統(tǒng)計學意義。有心肌梗死患者、有心包積液患者、有動脈粥樣硬化患者和出現(xiàn)昏迷的患者中Stanford A 型所占的比例高于Stanford B型。以往國外有研究［11］提示心包積液或心包填塞是急性Stanford A 型AD 的一個重要死亡預測因素。本研究顯示，Stanford A 型的心包積液并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯高于Stanford B 型，同時多因素Logistic 回歸分析也提示有心包積液是AD 的危險因素。有心包積液的患者出現(xiàn)暈厥和昏迷或意識改變的可能是無心包填塞者的3 倍［12］。因此在臨床上必須高度關(guān)注并發(fā)心包填塞患者并及時加以診治。

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