肖天林 徐細(xì)明 戈 偉
作者單位:430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院
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同軸穿刺技術(shù)對肺癌的診斷價值研究
肖天林徐細(xì)明戈偉
作者單位:430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院
【摘要】目的評價同軸穿刺技術(shù)對診斷直徑小于3 cm肺癌的準(zhǔn)確率及安全性。方法收集腫瘤科行肺穿刺活檢術(shù)患者的臨床資料,將使用CT引導(dǎo)下直接穿刺活檢的患者定義為A組,將使用同軸技術(shù)穿刺活檢的患者定義為B組,比較兩組診斷的準(zhǔn)確率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果A組診斷準(zhǔn)確率為83.5%,B組為96.3%,P=0.002,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,A組及B組的陰性預(yù)測值分別為59.5%及84.6%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030)。氣胸及咳血并發(fā)癥的發(fā)生率A組為35.9%,B組為19.6%,P=0.008,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論B組診斷準(zhǔn)確率比A組更高,并發(fā)癥的發(fā)生率也更低。CT導(dǎo)向下同軸穿刺技術(shù)診斷準(zhǔn)確率較高,氣胸及咯血的并發(fā)癥發(fā)生率低,臨床值得推薦使用。
【關(guān)鍵詞】CT引導(dǎo);經(jīng)皮肺穿活檢術(shù);同軸技術(shù);肺癌
(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:753~755)
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是廣泛應(yīng)用于臨床的一項微創(chuàng)診療技術(shù),是肺部病變診斷與鑒別診斷的重要方法,尤其是對影像學(xué)難以定性、纖支鏡不能到達(dá)的肺內(nèi)小病灶的患者有著重要的臨床意義。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、定位精確、診斷準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢,但也存在氣胸,咯血和腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。為了進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,我們對CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)進(jìn)行了改良,采用同軸穿刺技術(shù),并與直接穿刺活檢術(shù)進(jìn)行對比,現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
選擇武漢大學(xué)人民醫(yī)院及襄陽中心醫(yī)院腫瘤科2013年3月-2014年10月行肺穿刺活檢術(shù)的患者,隨機(jī)抽出103例CT引導(dǎo)下直接穿刺活檢的,定義為A組,隨機(jī)抽出107例CT引導(dǎo)下使用同軸技術(shù)穿刺活檢的,定義為B組。其中男性126例,女性84例,年齡19.3~77.9歲。穿刺前均行胸部增強(qiáng)CT檢查,了解操作的可行性。穿刺前常規(guī)行血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖等檢查,了解有無操作的禁忌癥。并詳細(xì)向患者及家屬講明穿刺的目的、過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、陰性結(jié)果等情況,告知穿刺風(fēng)險以及相關(guān)的注意事項,取得患者同意并簽署知情同意書。
1.2儀器
采用西門子SomatomAR.nova64排CT掃描機(jī)、16 GX10 cm同軸針、巴德活檢槍MC1816、自制的柵欄狀定位器。
1.3制定計劃
根據(jù)術(shù)前胸部CT顯示肺內(nèi)腫塊的位置選擇合適體位,囑患者平靜呼吸,以自制的柵欄狀定位器固定于皮膚表面相應(yīng)處,反復(fù)行CT掃描,選擇最佳的穿刺層面,打開CT自帶激光燈,自制的柵欄狀定位器與CT激光線相交點為穿刺點,用記號筆作標(biāo)記。測量皮膚表面穿刺點與腫塊中心距離及角度和深度,記錄CT機(jī)架角α,CT穿刺層面針道和Z軸的角度θ,進(jìn)針深度d。
1.4操作過程
穿刺區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉。A組患者在CT引導(dǎo)下將巴德活檢槍MC1816穿刺到腫瘤邊緣,切割活檢,拔出活檢槍,向后拉動彈簧,露出針芯的扁槽內(nèi)呈條狀的取材組織。根據(jù)取材具體情況,多次穿刺活檢,一般1~3次。B組患者在CT引導(dǎo)下首先將16 G同軸針按預(yù)定的最佳穿刺路徑進(jìn)行穿刺。穿刺進(jìn)針過程中,反復(fù)掃描CT,確定進(jìn)針路徑是否準(zhǔn)確。CT確認(rèn)針尖位于病灶內(nèi)后拔出16 G同軸活檢針的針芯,插入巴德活檢槍MC1816即可切割活檢。輕微、適度調(diào)整16 G外套針角度,根據(jù)取材具體情況進(jìn)行多點、多次活檢,一般3~4次。兩組都將所獲得的組織先涂片,再將組織標(biāo)本放入裝有1∶10福爾馬林固定液的小玻璃瓶中送病理檢查。術(shù)后按壓穿刺點,消毒包扎,并再次行胸部CT掃描,觀察有無肺內(nèi)出血及氣胸等并發(fā)癥?;颊叻祷夭》亢蟊O(jiān)測心率、血壓等指標(biāo),給予對癥處理,預(yù)防穿刺術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)。
穿刺成功定義:以活檢針命中肺部小包塊,組織學(xué)檢查見到炎癥、腫瘤等病理組織,穿刺失敗定義:活檢針無法命中肺部小包塊,或組織學(xué)檢查僅見到血細(xì)胞、肺泡組織為失敗。
陰性預(yù)測值(negative predictive value,NPV)指檢驗結(jié)果為陰性的受試者中真正未患病的比例。
診斷的準(zhǔn)確率,指按照首次穿刺所獲得的組織進(jìn)行病理診斷(惡性或良性)與隨訪中病理診斷結(jié)果的符合率。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析
應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1穿刺結(jié)果
以手術(shù)切除術(shù)后病理結(jié)果及臨床隨訪3次穿刺活檢結(jié)果為最后的診斷標(biāo)準(zhǔn),與首次穿刺術(shù)后的病理結(jié)果相比較。兩組患者診斷準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測值見表1,A組患者首次穿刺病理診斷惡性病變的發(fā)生率為59.2%,低于B組患者(75.7%)(P=0.011),但A組患者在隨訪中再次進(jìn)行穿刺病理診斷發(fā)現(xiàn)惡性的發(fā)生率較高為40.5%,明顯高于B組患者的15.4%。B組患者的診斷準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測值均高于A組患者,并達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。
表1 兩組患者診斷準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測值的比較(例,%)
2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較
A組患者氣胸的發(fā)生率為8.7%,高于B組患者(2.8%)(P=0.049),咯血發(fā)生率A組發(fā)生率高于B組,但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異。氣胸及咯血總并發(fā)癥發(fā)生率,A組為35.9%,高于B組(19.6%),達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.008),見表2。
表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較(例,%)
3討論
對于直徑小于3 cm肺癌的診斷和鑒別診斷是臨床工作中常見及棘手的問題,準(zhǔn)確獲取標(biāo)本并進(jìn)行組織學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是診斷肺癌的一項微創(chuàng)檢查方法,取材準(zhǔn)確,確診率高,并發(fā)癥少,已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。文獻(xiàn)報道[2]影響穿刺準(zhǔn)確率的首要因素是腫塊的大小,如果腫塊比較小,穿刺難度將會大大增加,一次穿刺成功率會降低[3],可能需要多次穿刺,穿刺過程中需要反復(fù)調(diào)整穿刺針、盡量避開大血管、神經(jīng)、肋骨、重要臟器等,反復(fù)CT驗證才能穿刺到包塊。肺部腫塊局部組織成分復(fù)雜,有腫瘤、壞死組織、淋巴細(xì)胞等,取材點要避開大血管、壞死區(qū)和周邊反應(yīng)區(qū)。穿刺活檢取材存在一定的抽樣誤差,形成假陰性結(jié)果[4-5]。為減少抽樣誤差,應(yīng)多點取材,文獻(xiàn)報道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的準(zhǔn)確率為74%~99%[6]。但CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率比較高,常見的并發(fā)癥有氣胸,咳血等。氣胸發(fā)生率為12%~45%[7],出血發(fā)生率為26%~33%[8]。氣胸、咳血的發(fā)生和穿刺深度,穿刺次數(shù)等密切相關(guān)[9]。尤其是對直徑較小的肺部病灶進(jìn)行活檢,為了獲得足夠的標(biāo)本,得到滿意的病理診斷,常需要多次穿刺,使胸膜和肺組織受到多次損傷,引起并發(fā)癥增多等問題。
本研究中,B組患者首次病理檢查的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到96.3%,明顯高于A組83.5%(P=0.002),B組患者的陰性預(yù)測值為84.6%高于A組的59.5%(P=0.030),顯示同軸穿刺技術(shù)準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測值明顯高于常規(guī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺組。B組氣胸、咳血的發(fā)生率為19.6%,明顯少于A組35.9%(P=0.008)。我們分析認(rèn)為,A組患者在CT引導(dǎo)下直接用活檢槍穿刺,活檢槍槍頭較重,固定困難,槍頭易重力作用下墜,導(dǎo)致針尖移位,進(jìn)而影響了穿刺路徑的準(zhǔn)確性[10]。根據(jù)具體取材的情況,常需多次取材,一般1~3次,每次取材都需要重新定位重新穿刺,反復(fù)穿刺無疑增加肺部損傷,增加了并發(fā)癥的發(fā)生。B組患者采用改良的同軸技術(shù)穿刺活檢,使用的一次性活檢槍配有同軸活檢針,首先將16 G同軸活檢針直接穿刺到腫塊邊緣只抵達(dá)壁層胸膜,同軸針沒有笨重的槍頭,穿刺后不需要固定,活檢槍通過同軸針取材,僅18 G活檢槍的尖段進(jìn)入肺組織,活檢槍拔出時,同軸針還留在包塊邊緣。18 G活檢槍始終在16 G外套針與腫瘤內(nèi)取材,同軸針尖位置的重復(fù)性較好,可以精確定位,可以一次穿刺多點、多次、多方向取樣,操作時間明顯縮短。避免了重復(fù)穿刺,減少了肺內(nèi)損傷,降低了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了陽性率。
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已得到臨床廣泛應(yīng)用,加用同軸技術(shù)穿刺活檢,可以更進(jìn)一步提高診斷率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,且此項技術(shù)簡便易行,安全有
效,尤其是對直徑較小的肺癌更具價值,值得在臨床上推廣應(yīng)用。
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(編輯:吳小紅)
Value of Application of Coaxial Puncture Technique in the Diagnosis of Lung Cancer
XIAOTianlin,XUXiming,GEWei.RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,430060
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the the accuracy and safety of coaxial puncture technique in the diagnosis of lung cancer.MethodsPatients treated with lung biopsy were divided into 2 groups,group A received CT-guided percutaneous lung biopsy,and group B received coaxial percutaneous lung biopsy.The diagnosis rate and the incidence of complications were compared between the 2 groups.ResultsThe diagnosis rates in the group A and group B were 83.5% and 96.3%,respectively,there had statistical difference (P=0.002).The negative diagnosis rates in the group A and group B were 59.5% and 84.6%,there had statistical difference (P=0.003).The incidence of pneumothorax and hemoptysis group A and group B were 35.9% and 19.6%,respectively,there had statistical difference (P=0.008).ConclusionThe correct diagnosis rate of group B is higher than group A with fewer complications.CT-guided coaxial biopsy is worthy of clinical application.
【Key words】CT-guided;Percutaneous lung biopsy;Coaxial biopsy;Lung cancer
(收稿日期2015-04-01修回日期 2015-04-15)
中圖分類號:R734.2
文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
文章編號:1001-5930(2015)05-0753-03
DOI:10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.038
通訊作者:徐細(xì)明