電視胸腔鏡下肺細(xì)粒棘球蚴內(nèi)囊摘除術(shù)體會(huì)

肖開提·買買提伊明，迪力努爾·艾合買提，郭睿，馬金山

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830001;2.新疆油田公司明園職工醫(yī)院)

肺細(xì)粒棘球蚴病(又稱肺包蟲病)為細(xì)粒棘球蚴絳蟲幼蟲在肺內(nèi)寄生所致，是肺部較常見的寄生蟲病，人畜共患［1］。本病幾乎遍及世界各地，最多見于畜牧地區(qū)，我國主要分布在新疆、甘肅、寧夏、青海、內(nèi)蒙古、西藏等省區(qū)，目前城市寵物飼養(yǎng)人群的增加，使易感人群不斷擴(kuò)大。該病可累及全身各個(gè)器官，其中肺是好發(fā)部位之一，目前治療以手術(shù)為主，術(shù)后可輔助服用阿苯達(dá)唑片治療。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)是上世紀(jì)90年代發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐步開展和技術(shù)的迅速提高，肺包蟲病的治療越來越微創(chuàng)化，特別是對(duì)于小兒患者，微創(chuàng)的優(yōu)勢越來越明顯。我科自2009年1月至2014年12月開展VATS手術(shù)治療肺包蟲病45例，取得了滿意的治療效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組45例患者中男28例，女17例，2～59歲，中位年齡30.5歲。按照肺細(xì)粒棘球蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-4］，所有患者必須符合以下幾點(diǎn):(1)有疫區(qū)居住史，豢養(yǎng)或接觸過家犬;(2)臨床癥狀為咳嗽、胸悶、氣短、胸痛，隨痰咳出粉皮樣內(nèi)囊碎片或子囊，可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如皮膚潮紅、蕁麻疹和喘息，嚴(yán)重可發(fā)生休克，囊腫破裂感染有發(fā)熱、咳膿痰、痰血等癥狀，也有患者體檢發(fā)現(xiàn);(3)影像學(xué)檢查:胸片可見肺內(nèi)類圓形陰影，密度均勻而稍淡，如囊腫內(nèi)小支氣管被侵犯穿透，氣體進(jìn)入內(nèi)外囊之間，可出現(xiàn)囊腫內(nèi)弧形透明帶(新月征)，囊腫內(nèi)氣液平面及內(nèi)囊破裂萎陷、囊內(nèi)液面上能見到不規(guī)則影(水上浮蓮征)，囊腫破入胸腔胸片可見液氣胸表現(xiàn)，胸部CT或B超可見肺內(nèi)囊性占位性病變。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞增加，常在5%～10%左右，甚至可高達(dá)20%～30%，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))、包蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血凝集試驗(yàn)等免疫方法作為輔助診斷。本組病例有咳嗽癥狀71.1%(32/45)，咳痰24.4%(11/45)，胸痛44.4%(20/45);囊腫發(fā)生部位:右肺57.8%(26/45)，左肺42.2%(19/45);皮內(nèi)Casoni試驗(yàn)陽性率90.5%(38/42)，間接血凝試驗(yàn)陽性率80.0%(32/40)，對(duì)流免疫試驗(yàn)陽性率75.0%(30/40)。

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，健側(cè)90°臥位。根據(jù)囊腫部位，選擇胸腔鏡切口，一般先取腋中線第7、8肋間切口作為探查孔，再根據(jù)囊腫位置選擇另兩個(gè)操作孔，兩個(gè)操作孔用切口保護(hù)套保護(hù)。先用胸腔鏡探查定位，囊腫多分布在肺葉表面。用10%高滲鹽水紗布嚴(yán)密保護(hù)術(shù)野，準(zhǔn)備好兩組吸引器，用三通細(xì)穿刺針在囊壁最薄位置進(jìn)行穿刺，吸出囊液后，殘腔內(nèi)注入10%高滲鹽水反復(fù)沖洗并浸泡，觀察10 min以殺滅頭節(jié)，切開囊壁、取出內(nèi)囊，用超聲刀切除余下囊壁，囊腔敞開后用高滲鹽水紗布擦洗殘腔，向內(nèi)囊殘腔內(nèi)再次注入高滲鹽水浸泡，囑麻醉師吸痰，注意觀察氣管內(nèi)有無高滲鹽水溢出，10 min后吸出殘腔內(nèi)高滲鹽水。取出胸腔內(nèi)高滲鹽水紗布，用生理鹽水沖洗殘腔，囑麻醉師鼓肺，仔細(xì)觀察囊壁切緣及殘腔內(nèi)漏氣處。殘腔內(nèi)漏氣支氣管殘端用4號(hào)絲線縫合修補(bǔ)，修補(bǔ)完畢后，由底向口縫合消滅殘腔，注意避免損傷血管及支氣管。放置上下胸管，鼓肺、關(guān)胸。

2 結(jié)果

45例手術(shù)均獲成功，無一例發(fā)生死亡。手術(shù)時(shí)間平均(91.0±10.2)min，術(shù)中出血量平均(84.0±12.4)ml，胸腔引流管留置時(shí)間3～5 d。其中囊腫破裂2例，囊液污染、過敏2例，內(nèi)囊殘腔感染1例，支氣管殘端瘺1例，術(shù)后咯血1例，經(jīng)積極處理后痊愈。術(shù)后隨訪，1例1年后復(fù)發(fā)。

3 討論

肺細(xì)粒棘球蚴病是肺部較常見的寄生蟲病，人畜共患。新疆維吾爾自治區(qū)為肺細(xì)粒棘球蚴病高發(fā)地區(qū)，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，包蟲病的感染率為10%～30%，患病率為0.5%～10%?；颊咧饕植荚谀羺^(qū)，隨著城市寵物飼養(yǎng)人群的增加，目前城市內(nèi)患者群不斷擴(kuò)大。人最易感染時(shí)間是學(xué)齡前兒童階段，與家犬有直接接觸，食用污染的水、蔬菜和其他食物是該病主要的傳播方式。在成年患者中，寄生蟲可累及身體多個(gè)器官，最多見于肝臟，其次為肺臟。肺包蟲可以單發(fā)，也可以多發(fā)，以右肺多見，影像學(xué)上表現(xiàn)為圓形、飽滿、邊緣規(guī)則的囊腔(圖1)。蟲卵感染形成的囊腫逐漸增大，可壓迫肺組織產(chǎn)生肺不張，囊腫增大過程中還可破入體腔發(fā)生呼吸道梗阻和過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克，甚至死亡。

該病治療主要以手術(shù)為主［5］，術(shù)后可輔以阿苯達(dá)唑治療。但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，腔鏡手術(shù)所占的比例越來越大，VATS下的肺細(xì)粒棘球蚴內(nèi)囊摘除也成為可能。VATS與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)樾乩耐暾詻]有遭到破壞，術(shù)后肺部感染和肺不張等情況大大減少。腔鏡手術(shù)鏡下視野更加清晰，操作更加精細(xì)，但要求操作者具有熟練的鏡下操作技術(shù)。我科自1994年開展VATS，不斷擴(kuò)展VATS指征，規(guī)范手術(shù)步驟，胸腔鏡下肺細(xì)粒棘球蚴內(nèi)囊摘除術(shù)技術(shù)越發(fā)嫻熟。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)防止囊液污染致過敏:因胸腔鏡下操作較開胸手術(shù)難度高、開展初期操作不嫻熟等原因，術(shù)中易引發(fā)術(shù)野污染，為了避免囊液污染致過敏、術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)前準(zhǔn)備好兩組吸引器，術(shù)中隨時(shí)吸出包蟲囊液;包蟲囊壁周圍用高滲鹽水紗布嚴(yán)密保護(hù)(圖2);包蟲囊壁進(jìn)行穿刺吸出后及囊壁切開后，每次高滲鹽水浸泡10 min;術(shù)中兩個(gè)操作孔用切口保護(hù)套，防止囊液污染切口;術(shù)中用地塞米松預(yù)防出現(xiàn)過敏反應(yīng)。(2)注意內(nèi)囊殘腔的處理:為預(yù)防內(nèi)囊殘腔感染，在確定無支氣管殘端瘺后，用碘伏反復(fù)消毒殘腔，再由底向內(nèi)用4號(hào)線縫合(圖3)，防止術(shù)后殘腔形成，因胸腔鏡下縫合有難度，操作時(shí)需注意避免損傷血管及支氣管。殘腔內(nèi)注水、鼓肺，仔細(xì)探查漏氣處，胸腔鏡下縫合修補(bǔ)、防止術(shù)后漏氣。術(shù)后留置胸管時(shí)間可酌情延長至3～5 d，防止出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸。(3)支氣管殘端處理:因胸腔鏡下縫合修補(bǔ)支氣管殘端過程中可損傷肺血管，術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)痰血，因此術(shù)中需麻醉醫(yī)師配合反復(fù)吸痰，早期發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)出血。本組1例患者因術(shù)后出現(xiàn)咯血及支氣管殘端漏氣，行二次開胸手術(shù)，修補(bǔ)支氣管殘端漏氣，術(shù)后又因膿胸，留置胸管1個(gè)月，3個(gè)月后方完全恢復(fù)。(4)防止術(shù)后復(fù)發(fā):手術(shù)中術(shù)野污染、高滲鹽水浸泡殘腔時(shí)間不足、術(shù)中遺漏步驟、切口保護(hù)欠佳等原因，均可導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。我們術(shù)中用高滲鹽水紗布保護(hù)術(shù)野、應(yīng)用切口保護(hù)套保護(hù)切口、細(xì)針穿刺包蟲囊腔等方法，都能起到防止復(fù)發(fā)的作用。通過多年的手術(shù)操作，我們總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)［6-7］:(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，取較為固定探查孔后，根據(jù)病變部位，妥善選擇另兩個(gè)操作孔，并用切口保護(hù)套保護(hù);(2)術(shù)中高滲鹽水紗布嚴(yán)密保護(hù)術(shù)野并浸泡囊腔，隨時(shí)吸出囊液，防止囊液污染;(3)術(shù)中仔細(xì)修補(bǔ)支氣管殘端漏氣處，防止術(shù)后支氣管殘端瘺及殘腔感染，術(shù)中用超聲刀切除多余囊壁，止血及預(yù)防漏氣。

圖1 術(shù)前胸部CT可見左肺下葉包蟲

圖2 高滲鹽水紗布保護(hù)術(shù)野

圖3 術(shù)中縫合消滅包蟲殘腔

綜上所述，胸腔鏡肺細(xì)粒棘球蚴內(nèi)囊摘除術(shù)具有手術(shù)損傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，技術(shù)可行，療效可靠。隨著手術(shù)操作的逐漸熟練、精細(xì)及規(guī)范化，VATS適應(yīng)證將不斷擴(kuò)展，值得廣泛推廣。

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