重型顱腦外傷院前急救研究進(jìn)展

倫慶義

廣西桂平市中醫(yī)醫(yī)院外二科　537200

重型顱腦外傷院前急救研究進(jìn)展

倫慶義

廣西桂平市中醫(yī)醫(yī)院外二科537200

摘要重型顱腦外科損傷是腦外科較為常見的重癥疾病，由于容易致顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓等，若不及時搶救，致殘率和死亡率極高，一直是急癥搶救的重點和難點。及時有效的院前急救對后期治療和預(yù)后改善起著至關(guān)重要的基礎(chǔ)性作用，與此同時關(guān)于院前急救的措施也不斷在改進(jìn)。本文從分析當(dāng)前院前急救治療重型顱腦外傷的現(xiàn)狀和進(jìn)展入手，提出基于院前急救階段的創(chuàng)傷治療措施，為提高院前急救治療重型顱腦損傷患者治療有效性和預(yù)后提供參考。

關(guān)鍵詞重型顱腦損傷院前急救研究進(jìn)展

重型顱腦外傷多系外部高能量沖擊所致，是腦外科較為常見的疾病，死亡率和致殘率高[1, 2]。近年來，隨著建筑、交通業(yè)的快速發(fā)展，因高空墜落、交通事故等引起的重型顱腦損傷事件呈快速上升趨勢，已成為導(dǎo)致中青年死亡的主要原因，引起政府和社會廣泛關(guān)注。實踐證實，及時、有效的院前急救是確保患者獲得良好預(yù)后的重要前提條件，不斷豐富和完善院前急救措施，對提高重型顱腦外傷患者搶救效果，進(jìn)而改善預(yù)后有著極其重要的臨床意義[3]。本文重點分析了院前急救的現(xiàn)狀及進(jìn)展，并提出了創(chuàng)傷治療的步驟措施，現(xiàn)綜述如下。

1重型顱腦損傷的院前急救現(xiàn)狀

所謂的重型顱腦外傷，即格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～8分的顱腦外傷患者，具體分為繼發(fā)性腦損傷和原發(fā)性腦損傷。自上世紀(jì)90年代起，關(guān)于重型顱腦損傷的生理性研究取得突破性的進(jìn)展，一致明確認(rèn)為，相比原發(fā)性腦損傷而言，繼發(fā)性腦損傷往往嚴(yán)重程度更明顯，遠(yuǎn)期危害更大，更容易導(dǎo)致更高的死亡率和致殘率[4]。據(jù)經(jīng)驗觀察，許多繼發(fā)性腦損傷并不出現(xiàn)在創(chuàng)傷當(dāng)時，而是發(fā)生在傷后急救過程中，如常見的低氧、顱內(nèi)出血、腦水腫等。從這個角度說，對于重型顱腦損傷患者的急救，應(yīng)從受傷當(dāng)時起即開始，抓住最佳時機(jī)，以盡可能減輕顱腦損傷，改善預(yù)后。

按照時間和地點的區(qū)別，筆者將重型顱腦損傷急救分為院前和院內(nèi)兩個時間前后的階段，關(guān)于院內(nèi)救治，由于一直占據(jù)著搶救治療的大部分時間和主要地點，因此院內(nèi)治療涉及的急診室、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)等階段，以及神經(jīng)外科及其他相關(guān)學(xué)科的發(fā)展已趨于成熟，關(guān)于顱腦損傷的一些救治指南、診治規(guī)范也比較完備，對規(guī)范我國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指征、手術(shù)方法起到重要的指導(dǎo)意義，特別是《顱腦損傷臨床救治指南》制定，標(biāo)志著我國重型顱腦損傷救治的規(guī)范化，成為神經(jīng)外科重要的進(jìn)展之一[5]。然而，由于歷史原因、資源和階段認(rèn)識等問題，關(guān)于院前急救的研究和資源配置還相對滯后，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療水平高的西方發(fā)達(dá)國家，已成為急需提高重型顱腦損傷搶救成功率的重要制約因素[6]。

2重型顱腦損傷的急救內(nèi)容及進(jìn)展

關(guān)于院前急救的研究，一直以來主要集中在兩大方面，一是針對患者處理措施的改進(jìn)；一是急救醫(yī)療服務(wù)體系的搭建和完善，其中對患者急救措施的改進(jìn)一直是研究的重點。從報道來看，院前急救對于患者的處理，主要集中在前期評估、具體治療和后期轉(zhuǎn)運三個主要階段，針對三個先后性的處理階段近年來取得了積極的進(jìn)展[7]。

2.1病情評估評估是針對重型顱腦損傷患者急救最先啟動的工作，對接下來的救治具有指導(dǎo)價值。對急救人員而言，必須在最短的時間內(nèi)最大限度地作出評估。不過，在實踐中，由于病情的復(fù)雜，且患者隨時存在生命危險，很難在最短時間內(nèi)開展詳細(xì)全面的檢查，因此往往選擇簡單關(guān)鍵的評估指標(biāo)，以盡可能較全面準(zhǔn)確地判斷傷情[8]。

2.1.1血氧、血壓。大量數(shù)據(jù)證明，重型顱腦損傷患者低氧和低血壓是導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的重要原因，此時患者腦組織中氧含量、灌注壓、細(xì)胞能量代謝等下降，腦細(xì)胞死亡，并且在早期表現(xiàn)愈加明顯，提示早期的低氧和低血壓對腦組織的損傷更大[9,10]。當(dāng)收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)時，其病死率和致殘率將會明顯升高[11，12]。由此可以說明，低氧、低血壓當(dāng)是重型顱腦損傷患者預(yù)后的獨立指標(biāo)，其發(fā)生率越高，持續(xù)時間越長，預(yù)后便越差。

2.1.2 GCS評分。GCS評分是評價重型顱腦損傷患者傷情嚴(yán)重程度最直接、準(zhǔn)確的指標(biāo)，特別是通過反復(fù)評分更能確切地反映患者的真實狀況，一般GCS<4分基本可判定預(yù)后不良。GCS具體涵蓋運動、語言和睜眼反應(yīng)等三大指標(biāo)，三大指標(biāo)與預(yù)后均存在直接的關(guān)系，是研究顱腦損傷患者預(yù)后的重要切入點[13]。若三大指標(biāo)中每一個指標(biāo)均與預(yù)后存在直接的相關(guān)性，那么利用其中一個指標(biāo)對患者進(jìn)行預(yù)后評估，可以明顯縮短評估時間，直接對其病情做出較為準(zhǔn)確的評估[14]。有進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，GCS中的運動反應(yīng)評分最接近GCS評分，其價值值得進(jìn)一步探討。

2.1.3 瞳孔異常。瞳孔檢查主要涉及大小、對稱、對光反射等，對重型顱腦損傷患者而言，瞳孔異常改變也是預(yù)后不良的重要參考指標(biāo)，當(dāng)患者瞳孔發(fā)生不等大現(xiàn)象時，應(yīng)判斷為腦疝，必須加以緊急處理[15]。

2.2 創(chuàng)傷的處理

2.2.1通氣和給氧。通暢氣道是搶救治療重型顱腦損傷患者首要原則，院前處理措施較多，常見的氣管插管，優(yōu)點是操作簡單，并發(fā)癥少[16]。美國2007年《重型顱腦損傷治療指南》中規(guī)定，重型顱腦損傷患者有氣管插管指征，保持通暢氣道是首選措施。一項關(guān)于院前和院內(nèi)氣管插管的隨機(jī)對照試驗表明，與院內(nèi)插管相比，院前迅速插管可以提高患者傷后6個月的GOS評分，明顯改善預(yù)后。

2.2.2 液體復(fù)蘇。糾正體內(nèi)平衡的目的是避免或縮短低血壓時間，改善預(yù)后，常用方法是補液，急救現(xiàn)場及時補液或增加補液量對降低死亡率有不容低估的意義。不過，問題是補液會延遲停留至事故現(xiàn)場的時間，對搶救的意義和患者的負(fù)面影響尚待觀察。

2.2.3 腦損傷的臨時處理。腦損傷處理最重要、最常見的就是預(yù)防腦疝形成，主要采用甘露醇[17]。不過，甘露醇易導(dǎo)致體液丟失，誘發(fā)低血壓或延長低血壓的持續(xù)時間。因此，近年來醫(yī)學(xué)界建議當(dāng)收縮壓<90mmHg時慎用或不用甘露醇。降低腦疝發(fā)生率的另一個有效措施是持續(xù)通氣，不過過度通氣雖可減少腦血流量，但臨床爭議頗多，多認(rèn)為不應(yīng)長時間使用，原因是避免不必要的并發(fā)癥和感染發(fā)生。2.3 患者轉(zhuǎn)運一個地區(qū)應(yīng)該建立創(chuàng)傷處理系統(tǒng)，對重型顱腦損傷患者轉(zhuǎn)運進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。對于GCS<9分的顱腦損傷患者，應(yīng)直接轉(zhuǎn)運到具備下列條件的醫(yī)院，包括：能夠立即做CT檢查、盡快得到神經(jīng)外科處理、能夠進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測、能夠治療顱高壓等。直接轉(zhuǎn)運與間接轉(zhuǎn)運相比較，病死率明顯下降約50%。雖然國際上從事創(chuàng)傷救治研究的部分學(xué)者不支持創(chuàng)傷的院前急救過程中應(yīng)用“高級生命支持(ALS)技術(shù)”，從而提出“迅速轉(zhuǎn)運”的觀點，但筆者認(rèn)為這并不適合我國的重型顱腦外傷患者，因為此類患者因意識障礙無自救能力，部分夜間自傷患者因跌落于“路旁、橋下”無人發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致傷后“無急救反應(yīng)”時問較長，且我國普遍存在因“急救半徑長、路況差及運輸工具落后”而導(dǎo)致的應(yīng)急反應(yīng)時間較長問題，因此，建立直接轉(zhuǎn)運至鄰近現(xiàn)場最近的重型顱腦損傷的搶救中心，這也代表了未來公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制建立的發(fā)展方向[18]。

3 規(guī)范化院前急救對提高重型顱腦損傷治療效果的意義

院前急救是重型顱腦損傷治療的重要部分，直接影響到患者的預(yù)后[19,20]。在院前急救措施方面，由于涉及到許多神經(jīng)外科專業(yè)領(lǐng)域的知識，比如GCS評估、針對顱高壓治療等，對于救護(hù)人員而言，能夠熟練掌握并加以運用的通常比較困難。從國外來看，解決專業(yè)性難題可以通過對急救人員進(jìn)行神經(jīng)外科知識培訓(xùn)得到部分解決。更為重要的是，逐漸推廣運用循證醫(yī)學(xué)的方法，明確各種院前急救措施對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響程度，篩選出最為有效的方法，這樣既可以保證患者能夠得到正確的處理，又節(jié)省搶救時間。因此，有關(guān)院前急救各項措施對預(yù)后的影響將是院前急救領(lǐng)域未來一段時期研究的方向。

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收稿日期2015-03-18

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文章編號：1001-7585(2015)20-2746-03