鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)的臨床療效觀察

王軍民　江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院耳鼻咽喉科　223800

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)的臨床療效觀察

王軍民江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院耳鼻咽喉科223800

摘要目的：觀察鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大的臨床療效。方法：將2012年9月-2014年6月確診的96例腺樣體肥大患兒，按知情同意原則分為觀察組48例，行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)，對(duì)照組48例行傳統(tǒng)開(kāi)放性腺樣體刮除術(shù)，比較兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量)、術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，組間比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)開(kāi)放性腺樣體刮除術(shù)比較，臨床療效明顯。

關(guān)鍵詞腺樣體肥大鼻內(nèi)鏡經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)療效

腺樣體肥大(Adenoid hypertrophy，AH)是腺樣體由于急慢性鼻咽炎、扁桃體炎等炎癥的反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生或肥大，腺樣體肥大不同程度地阻塞后鼻孔并壓迫咽鼓管以及下流分泌物對(duì)咽﹑喉和下呼吸道的刺激，而引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多種癥狀。本病多見(jiàn)于兒童，常合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大。是引起兒童鼻炎，鼻竇炎、分泌性中耳炎、兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)等并發(fā)癥主要原因，若長(zhǎng)期得不到有效治療，將導(dǎo)致患兒全身營(yíng)養(yǎng)發(fā)育障礙及頜面發(fā)育畸形(腺樣體面容)[1]。既往治療腺樣體肥大均采用開(kāi)放性腺樣體刮除手術(shù)，其術(shù)無(wú)鼻內(nèi)鏡輔助，不能在直視下切除，操作較為盲目，易致腺樣體殘留、出血和復(fù)發(fā),并易造成周?chē)M織損傷[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)已廣泛用于臨床。2012年9月-2014年6月我科對(duì)收治的48例兒童腺樣體肥大患者采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)，取得了較為滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選自2012年9月-2014年6月我科收治的96例兒童腺樣體肥大，所有患者均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第2版[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線(xiàn)鼻咽側(cè)位片、CT掃描或電子纖維鼻咽鏡檢查確診。臨床主要表現(xiàn)為鼻塞流涕、睡眠時(shí)張口呼吸、打鼾、耳鳴、聽(tīng)力減退、注意力不集中等癥狀，并伴有不同程度的扁桃體肥大。其中，男61例，女35例，年齡3～14歲，平均年齡(9.2±2.6)歲，按知情同意原則將96例腺樣體肥大患兒分為觀察組48例，對(duì)照組48例，兩組患兒在年齡、性別、腺樣體大小等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組：給予傳統(tǒng)開(kāi)放性腺樣體刮除術(shù)?；純喝⊙雠P低頭位，采用氣管插管全身麻醉。選擇適合型號(hào)的壓舌板，置入Davis開(kāi)口器，手術(shù)開(kāi)始前可先以手指觸診檢查腺樣體大小，先選用較大腺樣體刮匙保持正中位行腺樣體刮除術(shù)，后再以小號(hào)刮匙刮除兩側(cè)殘余組織，同時(shí)注意勿傷及兩側(cè)咽鼓管口黏膜，然后以紗球壓迫止血。具體手術(shù)操作步驟可參考《耳鼻咽喉科治療學(xué)》[4]。

1.2.2觀察組：給予鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)。患兒取仰臥位，軟枕墊肩，頭后仰，全身麻醉(靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管)。在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下,患兒雙側(cè)鼻腔滴入鹽酸羥甲唑啉滴鼻液,使鼻腔黏膜收縮，用Davis開(kāi)口器暴露口咽部，將兩根9號(hào)細(xì)導(dǎo)尿管分別經(jīng)兩側(cè)前鼻孔插入鼻腔，經(jīng)鼻咽從口腔引出，向前提起導(dǎo)尿管兩端，將軟腭向前牽引，分別在上唇外與前鼻孔間打緊固定，至此鼻咽腔充分開(kāi)放。70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口進(jìn)入鼻咽腔，此時(shí)后鼻孔下緣和側(cè)緣﹑腺樣體及鼻咽側(cè)壁結(jié)構(gòu)如咽鼓管圓枕及咽鼓管咽口均清楚暴露在視野中。用彎75°與電動(dòng)吸切器(刀口朝外)自口腔進(jìn)入鼻咽部，逐步切除腺樣體組織。完成腺樣體切除后，創(chuàng)面滲血可用腎上腺素棉球壓迫止血，若有血管活動(dòng)性出血可電凝止血。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。

1.3療效評(píng)價(jià)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈：患兒鼻塞、流涕、打鼾、耳鳴等臨床癥狀完全消失，纖維鼻咽鏡、鼻咽部側(cè)位X片及聲導(dǎo)抗檢查正常；有效：患兒鼻塞、流涕、打鼾、耳鳴等臨床癥狀基本消失或明顯減輕，纖維鼻咽鏡、鼻咽部側(cè)位X片及聲導(dǎo)抗檢查較術(shù)前明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，纖維鼻咽鏡、鼻咽部側(cè)位X片及聲導(dǎo)抗檢查較術(shù)前無(wú)變化?？傆行?治愈+有效。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，比較兩組臨床療效、手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有顯著性(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

注：與對(duì)照組比較*P<0.05。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，組間比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3討論

腺樣體肥大(AH)多存在自身的感染或炎癥，以4～6歲兒童發(fā)病率最高。肥大的腺樣體可不同程度地阻塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起經(jīng)鼻呼吸障礙和咽鼓管阻塞，由此引起身體一系列生理變化和相關(guān)疾病。若長(zhǎng)期得不到有效治療，將導(dǎo)致患兒全身營(yíng)養(yǎng)發(fā)育障礙及頜面發(fā)育畸形即腺樣體面容，同時(shí)亦與兒童慢性鼻-鼻竇炎(Chronic rhino sinusitis,CRS)、分泌性中耳炎(Otitis media with effusion,OME)﹑兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)等發(fā)病密切相關(guān)[6]。目前治療腺樣體肥大的原則是經(jīng)藥物規(guī)范治療無(wú)效的患兒，應(yīng)及早手術(shù)治療。傳統(tǒng)開(kāi)放性腺樣體刮除手術(shù)，因無(wú)內(nèi)鏡輔助，術(shù)野不能暴露或暴露不佳，術(shù)者操作較為盲目，腺體切除不凈，易導(dǎo)致腺樣體殘留，增加術(shù)后AH復(fù)發(fā)幾率，同時(shí)術(shù)中造成對(duì)咽鼓管圓枕?yè)p傷常不可避免，一旦遇到出血，止血較為困難。鼻內(nèi)鏡輔助下腺樣體切除術(shù)完全克服了傳統(tǒng)開(kāi)放性腺樣體刮除術(shù)不足和缺點(diǎn)，已成為目前治療腺樣體肥大的理想術(shù)式。經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)根據(jù)手術(shù)路徑不同分為經(jīng)口入路(70°鼻內(nèi)鏡)、經(jīng)鼻入路(0°鼻內(nèi)鏡)及經(jīng)口鼻聯(lián)合入路(0°鼻內(nèi)鏡)，其中經(jīng)口入路70°鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)鏡下暴露好(腺體可充分暴露在術(shù)野中)、切除整體感強(qiáng)、安全性高已廣泛應(yīng)用于臨床。

實(shí)施鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)的關(guān)鍵是要徹底切除腺樣體組織，特別是切除阻塞后鼻孔和阻塞壓迫咽鼓管咽口的腺樣體，使鼻咽側(cè)壁結(jié)構(gòu)和后鼻孔緣完全顯露，阻塞完全解除是理想的切除效果。因此手術(shù)要遵循：(1)應(yīng)力求切除占據(jù)后鼻孔、遮掩咽鼓管圓枕和咽口的腺樣體組織，但鼻咽頂后壁組織不要切除過(guò)深，腺樣體后下緣組織切除應(yīng)止于鼻咽黏膜，以避免引起壓迫無(wú)法制止的出血。(2)患兒頭后仰可方便吸切器頭端抵達(dá)后鼻孔上緣，順利切除該處占據(jù)鼻腔后部的腺樣體組織。(3)在切除鄰近咽鼓管圓枕和咽口的腺體組織時(shí)，吸切器刀口應(yīng)始終朝向內(nèi)側(cè)，在明確解剖界限下，采取“點(diǎn)擊”式切除，快速連續(xù)切除易連同鼻咽側(cè)壁一并被切除，這樣操作可避免損傷咽鼓管圓枕和咽口。

大量文獻(xiàn)對(duì)比研究證實(shí)，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)比較優(yōu)勢(shì)明顯。其中寧強(qiáng)[7]等通過(guò)對(duì)照研究認(rèn)為鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面較傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)均明顯減少或縮短，且術(shù)后感染、鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)。

本文結(jié)果顯示，行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)(觀察組)與行傳統(tǒng)開(kāi)放性腺樣體刮除術(shù)(對(duì)照組)比較，觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且術(shù)后觀察組總有效率為97.9%，對(duì)照組總有效率為89.6%，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有顯著性(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8，9]。表明鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短﹑術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)開(kāi)放性腺樣體刮除術(shù)比較，臨床療效明顯。

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(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2015-04-13

中圖分類(lèi)號(hào)：R766.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)13-1765-03