多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在鑄型腎結(jié)石治療中的應用

蘇雁峰, 李宋榮, 史向民, 蔡崇岳, 莫仰騏, 徐曉龍

(廣東省東莞市第三人民醫(yī)院 泌尿外科, 廣東 東莞, 523700)

多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在鑄型腎結(jié)石治療中的應用

蘇雁峰, 李宋榮, 史向民, 蔡崇岳, 莫仰騏, 徐曉龍

(廣東省東莞市第三人民醫(yī)院 泌尿外科, 廣東 東莞, 523700)

摘要:目的探討多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在鑄型腎結(jié)石治療中的應用價值。方法172例腎鑄型結(jié)石患者隨機分為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組和開放取石術(shù)組，分別行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。結(jié)果經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腎造瘺管留置時間及術(shù)后平均住院時間均優(yōu)于開放取石術(shù)組(P<0.01)，但住院費用顯著高于開放取石術(shù)組(P<0.01); 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，顯著低于開放取石術(shù)組的15.12%(P<0.05)。結(jié)論多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型腎結(jié)石具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，一期結(jié)石清除率不低于開放手術(shù)。

關(guān)鍵詞:鑄型腎結(jié)石; 經(jīng)皮腎鏡; 多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)

腎鑄型結(jié)石是腎結(jié)石中的一種特殊類型，屬難治性結(jié)石，為占據(jù)腎盂大部分且結(jié)石棱角進入部分或全部腎盞的腎結(jié)石[1]。鑄型腎結(jié)石如未經(jīng)良好治療可能導致腎功能衰竭，甚至引發(fā)尿毒癥[2]，因此選擇合理有效的治療方法具有極其重要的意義。目前，治療鑄型腎結(jié)石的主要方法包括腎竇內(nèi)腎盂及腎切開取石術(shù)和多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[3]。本研究比較了這2種治療方法的療效及優(yōu)缺點，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2003年9月—2013年9月收治的172例腎鑄型結(jié)石患者為研究對象。入選標準：均經(jīng)B超、腹部X線平片(KUB)、靜脈尿路造影及CT檢查等明確診斷；無腎臟手術(shù)病史；心肺功能、肝腎功能、凝血功能均正常；無側(cè)腎病變。排除標準：伴腎腫瘤、孤立腎、移植腎、腎臟解剖畸形等；伴糖尿病腎病、腎小管性腎炎、腎小球性腎炎等慢性腎臟疾??；伴全身性出血疾??；伴重度糖尿病、高血壓、全身多系統(tǒng)免疫性疾病等影響術(shù)中、術(shù)后治療效果的疾病。172例患者隨機分為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組和開放取石術(shù)組，每組86例。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組男46例，女40例；平均年齡(57.81±2.63)歲；左腎結(jié)石47例，右腎39例；33例伴尿路感染。開放取石術(shù)組男50例，女36例；平均(58.09±2.37)歲；左腎結(jié)石49例，右腎結(jié)石37例; 35例伴尿路感染。2組性別、年齡、結(jié)石直徑、尿路感染率等一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理：2組術(shù)前均行血、尿、糞常規(guī)檢查及中段尿培養(yǎng)，合并尿路感染者選用敏感抗生素治療3～5 d。

1.2.2手術(shù)方法: ① 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：患者行硬膜外麻醉，首先建立人工腎積水，具體方法為截石位逆行插入輸尿管至結(jié)石處或腎盂，滴注0.9%生理鹽水。隨后患者取俯臥位，下腹部適當墊高，C臂X線定位下逆行泛影葡胺顯示腎臟形態(tài)，選擇合適腎盞并穿刺腎臟，穿刺區(qū)域為第11肋間或12肋緣下腋后線與肩胛下角線之間。穿至目標腎盞后，置入親水泥鰍導絲或J型硬導絲，退針, F18～22筋膜擴張器擴張通道并置入套鞘，尋找結(jié)石。氣壓彈道聯(lián)合超聲系統(tǒng)進行碎石，沖出或鉗出碎石至視野干凈，于C臂X線透視下了解取石情況，根據(jù)需要建立第二通道、第三通道。清石干凈后，置入F5雙J管，腎造瘺7 d拔除，雙J管1個月后拔除[4]; ② 開放取石術(shù)組行腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)：患者行硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，取第11肋間或12肋間切口進入，游離腎臟、輸尿管上段、腎動脈、深靜脈，并充分顯露腎竇內(nèi)腎盂。腎門后上唇觸到后段動脈搏動后阻斷，顯示后腎段缺血范圍。阻斷腎血流前，靜脈滴注肌酐保護腎功能，之后阻斷腎蒂，應用無菌冰鹽水腎周冷敷降溫。按結(jié)石所在部位，在腎后部段間區(qū)放射狀切開腎包膜，分離腎實質(zhì)，腎門中點方向插入刀柄，盡量切開形成規(guī)則平面。隨即進入腎竇，顯露腎盂、腎小盞漏斗部。根據(jù)影像學檢查結(jié)果，確定腎實質(zhì)切口位置，方便取石。必要時術(shù)中行X線或B超輔助尋找結(jié)石。取石后縫合腎盂及腎包膜。術(shù)畢腎盂內(nèi)留置雙J管，留置腎盂造瘺管及腎周引流管，腎造瘺管2周后拔除，雙J管1個月后拔除。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后2 d復查KUB了解結(jié)石清除情況，如發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，可行二期或三期手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療3～5 d，口服菌石通4～8周，定期復查KUB或B超，了解復發(fā)情況。

1.3觀察指標

觀察2組術(shù)中及術(shù)后情況，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率；2組均隨訪至2014年9月，觀察結(jié)石復發(fā)率。

2結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后情況比較

2組均順利完成手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組中，采用雙通道完成取石60例(69.77%), 采用三通道完成取石26例(30.23%)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組所有患者術(shù)中均未輸血，一期手術(shù)后75例結(jié)石完全清除(87.21%); 開放取石術(shù)組6例需術(shù)中輸血(6.98%), 一期手術(shù)后81例結(jié)石完全清除(94.19%)。經(jīng)統(tǒng)計學分析，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腎造瘺管留置時間及術(shù)后平均住院時間均小于開放取石術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 但住院費用顯著高于開放取石術(shù)組(P<0.01)。2組一期術(shù)后3 d血肌酐水平無顯著差異(P>0.05)。見表1。

±s)

與開放取石術(shù)組比較，**P<0.01。

2.2并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組出現(xiàn)術(shù)中大出血1例，胸膜損傷并氣胸1例，術(shù)后高熱2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.65%；開放取石術(shù)組出現(xiàn)術(shù)中大出血4例，胸膜損傷并氣胸1例，結(jié)腸損傷1例，切口延遲愈合4例，切口裂開1例，術(shù)后高熱2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.12%。2組比較有顯著差異(P<0.05)。

2.3結(jié)石復發(fā)率比較

至隨訪結(jié)束，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組結(jié)石復發(fā)8例(9.30%)，開放取石術(shù)組結(jié)石復發(fā)7例(8.14%)。2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來逐步興起的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，較傳統(tǒng)開放手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少，并發(fā)癥少，在腎結(jié)石的治療上具有顯著意義[5-6]。早期的經(jīng)皮腎鏡要求將經(jīng)皮腎通道擴張到F26～F36才可進行取石術(shù)，易導致腎盞頸部的損傷甚至大出血[7]。后來的研究[8]逐漸對此方法進行了適當改良，將經(jīng)皮腎通道限定在F14～F16，獲得了巨大成功，進一步降低了腎鏡技術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。然而此法視野相對受限，手術(shù)時間延長，結(jié)石清除率較低。曾國華等[9]將通道改良為F18～20，將手術(shù)時間縮至更短，手術(shù)并發(fā)癥更低。本研究采用的經(jīng)皮腎工作通道F18～22, 操作通道較理想，可使用輸尿管鏡或腎鏡操作，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較低，縮短了手術(shù)時間。

經(jīng)皮通道建立的關(guān)鍵在于對穿刺點的定位，通常通過X線、超聲、CT進行輔助定位[10]。作者在臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)，X線輔助定位下觀察整體腎臟的腎盞分布及方向更優(yōu)于B超定位；對于鑄型結(jié)石，可在X線下定位，根據(jù)腎盞的布局，選擇更合理的腎盞穿刺而達到更高的結(jié)石清除率，而放射線對患者的損害極小，可忽略不計。本研究中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組的86例患者均采用X線輔助定位進行穿刺，均一次穿刺。穿刺時優(yōu)先選擇中盞后組入路，輸尿管硬鏡可以有更大的擺動范圍，從而可以清除更多的腎結(jié)石[11]。穿刺時要求穿中腎盞的穹窿部，盡量沿腎盞中軸方向穿刺，出血并發(fā)癥更少。

經(jīng)皮腎鏡下碎石取石操作方法較多，包括氣壓彈道碎石、超聲碎石、雙導管超聲碎石等，氣壓彈道碎石法對較大塊結(jié)石的碎石效果好，且手術(shù)時間短，為目前常用的碎石方法[12]。本研究中應用超聲氣壓彈道碎石機，將超聲碎石與氣壓彈道碎石兩者結(jié)合，對體積較小的結(jié)石應用單純超聲碎石技術(shù)，對體積較大的結(jié)石首先應用氣壓彈道碎石，分離為較小體積的結(jié)石后，再應用超聲碎石進一步擊碎結(jié)石。鑄型腎結(jié)石多涉及多個腎盂，視野有限，經(jīng)皮腎鏡較難達到與穿刺通道平行的腎盞部位，這也是影響一期結(jié)石清除率的主要因素[13]。對于較難取出的鑄型腎結(jié)石，不可追求高清除率而強行入腎盞取石，可建立多通道進行取石，有效減少過度擺動腎鏡對腎組織造成的損傷，但不建議建立超過3個以上的通道，以免加重腎損傷的程度[14-15]。本研究中86例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組的患者采用雙通道完成取石60例(69.77%), 采用三通道完成取石26例(30.23%), 均取得滿意效果，腎功能恢復良好[16-17]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，選擇開放手術(shù)對腎結(jié)石進行治療的病例逐年減少，但對于體積較大的鑄型腎結(jié)石，或伴有解剖結(jié)構(gòu)異常的腎集合系統(tǒng)，仍應考慮選擇開放手術(shù)進行治療。對于開放手術(shù)，術(shù)前應仔細閱讀影像學資料，充分了解結(jié)石位置、形態(tài)、體積、數(shù)量，根據(jù)結(jié)石特點做切口；為保護腎功能，腎蒂阻斷前靜滴肌酐，阻斷后冰鹽水冷敷降溫；不可過分剝離腎蒂血管，避免無法恢復的腎段缺血；術(shù)中切開應避免損傷腎乳頭，縫合時避開腎乳頭[18-19]。

綜上所述，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型腎結(jié)石具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，一期結(jié)石清除率不低于開放手術(shù)，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]Kumar R, Anand A, Saxena V, et al. Safety and efficacy of PCNL for management of staghorn calculi in pediatric patients[J].J Pediatr Urol, 2011, 7(3): 248.

[2]李天, 李遜, 何永忠, 等. 經(jīng)皮腎鏡下雙頻雙導管碎石系統(tǒng)治療腎臟鑄型感染性結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(8): 855.

[3]王海, 滿立波, 李貴忠, 等. 人工腎積水在輸尿管插管困難的無積水腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應用[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2010, 16(1): 88.

[4]葛廣成, 李中興, 馮瑞, 等. C型臂X線引導的多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石[J].中國醫(yī)師進修雜志, 2013, 36(23): 59.

[5]劉永達, 袁堅, 曾國華, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎臟鑄型感染性結(jié)石[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2006, 5(8): 1103.

[6]Zhou X, Gao X, Wen J, et al. Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of real-time ultrasound: report of 92 cases[J].Urological research, 2008, 36(2): 111.

[7]Hadj-Moussa M, Nepple K G, Brown J A.Comparison of a single center, academic surgeon real-world experience with three percutaneous nephrolithotomy lithotripters[J]. Can J Urol, 2014, 21(5): 7470.

[8]Movasseghi G, Hassani V, Mohaghegh M R, et al. Comparison Between Spinal and General Anesthesia in Percutaneous Nephrolithotomy[J].Anesth Pain Med, 2013, 4(1): e13871.

[9]何朝輝, 曾國華, 陳文忠, 等. 微通道經(jīng)皮腎取石術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎取石術(shù)的比較[J]. 臨床醫(yī)學工程, 2012, 19(7): 1076.

[10]曾國華, 鐘文, 李遜, 等. 一期多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石[J]. 中華泌尿外科雜志, 2007, 28(4): 250.

[11]戴奇山, 何朝暉, 何永忠, 等. 經(jīng)皮腎微造瘺治療腎切開取石術(shù)后復發(fā)腎結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2006, 12(3): 300.

[12]高偉, 李遜, 何永忠, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下雙導管超聲碎石清石系統(tǒng)與氣壓彈道碎石術(shù)治療鑄型腎結(jié)石的對比研究[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版, 2011, 5(6): 448.

[13]Lee J Y, Kim K H, Man D K, et al. Intraoperative patient selection for tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].Int Surg, 2014, 99(5): 662.

[14]陳剛, 吳小侯, 唐偉, 等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療盆腔異位腎合并結(jié)石3例[J]. 第三軍醫(yī)大學學報, 2011, 33(18): 1903.

[15]許思怡, 羊梅, 王素嫩. ESWL聯(lián)合中藥治療腎結(jié)石的臨床療效觀察[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2011, 17(2): 229.

[16]李虎, 羅文平, 董超雄. B超X線聯(lián)合引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結(jié)石的臨床應用價值[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(5): 897.

[17]李虎林, 劉春曉, 徐啊白, 等. 局麻上盞入路經(jīng)皮腎碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石: 附581例報告[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(12): 2079.

[18]陳陽生, 江文生, 許錫榮, 等. 微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石的應用體會[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版, 2011, 5(3): 210.

[19]Aydogan H, Kucuk A, Yuce H H, et al. Adding 75 mg pregabalin to analgesic regimen reduces pain scores and opioid consumption in adults following percutaneous nephrolithotomy[J]. Braz J Anesthesiol, 2014, 64(5): 335.

Application of multiple-channel minimally

invasive percutaneous nephrolithotomy in the

treatment of proplasm renal calculus

SU Yanfeng, LI Songrong, SHI Xiangmin, CAI Chongyue, MO Yangqi, XU Xiaolong

(DepartmentofUrinarySurgery,TheThirdPeople′sHospitalofDongguan,Dongguan,Guangdong, 523700)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value of multiple-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in the treatment of proplasm renal calculus. MethodsA total of 172 patients with proplasm renal calculus were randomly divided into MPCNL group and open surgery group. The MPCNL group was treated with multiple-channel MPCNL and the open surgery group was treated with combined open nephrolithotomy of renal pelvis and parenchyma. ResultsAverage surgical duration, intra-operative hemorrhage volume, retention time of nephrostomy tube and postoperative average hospital stays in the MPCNL group were significantly better than those in the open surgery group, while hospital expense was higher than the open surgery group (P<0.01). The incidence rate of complications in the MPCNL group was 4.65%, which was significantly lower than 15.12% in the open surgery group (P<0.05). ConclusionMulti-channel MPCNL has the advantages of shorter operation time, smaller trauma, less complications, rapid postoperative recovery and shorter hospital stay in treating proplasm renal calculus, and its removal rate of calculus in the initial surgery is no less than open surgery.

KEYWORDS:proplasm renal calculus; percutaneous nephroscopy; multiple-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; combined open nephrolithotomy of renal pelvis and parenchyma

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11321856)

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 692.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-070-03

DOI:10.7619/jcmp.201503020