腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后短期內(nèi)非計(jì)劃拔管現(xiàn)狀及原因分析

尹琦靜, 鄧牡紅, 王　艷, 鄧　芬

(解放軍總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)二科, 北京, 100853)

腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后短期內(nèi)非計(jì)劃拔管現(xiàn)狀及原因分析

尹琦靜, 鄧牡紅, 王艷, 鄧芬

(解放軍總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)二科, 北京, 100853)

摘要:目的分析腫瘤患者行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后發(fā)生短期內(nèi)非計(jì)劃拔管的現(xiàn)狀和相關(guān)影響因素。方法收集2458例惡性腫瘤并接受PICC置管患者，篩選短期內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃拔管的患者，分析患者一般資料、置管情況以及非計(jì)劃拔管原因。結(jié)果成功隨訪2431例(98.90%，2431/2458)，短期內(nèi)非計(jì)劃拔管患者103例(4.24%, 103/2431), 其中首次插管患者、65歲以上患者以及肘正中靜脈插管患者占比例分別為96.12%(99/103)、59.22%(61/103)、46.60%(48/103)。非計(jì)劃拔管的發(fā)生率與年齡、置管血管以及是否首次行PICC置管相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。患者主觀意愿(61.17%, 63/103)為短期內(nèi)非計(jì)劃拔管主要原因，客觀原因?yàn)閷?dǎo)管脫出(10.67%, 11/103)、局部血栓(7.77%, 8/103)、穿刺點(diǎn)滲液/靜脈炎(6.80%, 7/103)、及導(dǎo)管相關(guān)性感染(5.83%, 6/103)等。結(jié)論充分的醫(yī)患溝通，積極的患者教育，加強(qiáng)院外PICC維護(hù)培訓(xùn)并建立良好的回訪體系，對PICC進(jìn)行全程有效維護(hù)，降低短期內(nèi)非計(jì)劃拔管發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:腫瘤; 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管; 非計(jì)劃拔管; 患者教育

化療在多種惡性腫瘤治療中起到重要作用，但多數(shù)化療藥物反復(fù)應(yīng)用易造成靜脈損傷，導(dǎo)致后續(xù)的治療困難[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)由于創(chuàng)傷小、便于維護(hù)，能夠提供長期的靜脈通路支持，已廣泛應(yīng)用于晚期腫瘤患者[2-3]。對于晚期腫瘤患者而言，常發(fā)生短期內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃拔管事件，而目前對于該現(xiàn)狀的原因缺乏報道。短期內(nèi)非計(jì)劃拔管指在短期內(nèi)患者預(yù)定治療尚未結(jié)束時，由于各種原因(包括意外過失)導(dǎo)致的導(dǎo)管不能再繼續(xù)使用，必須提前將其拔除。本文回顧性分析了本院腫瘤中心行PICC置入晚期腫瘤患者短期內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃拔管的原因，并提出相應(yīng)處理措施。

1資料與方法

1.1　一般資料

通過中國人民解放軍總醫(yī)院隨訪登記數(shù)據(jù)庫，收集2458例2013年1月—2014年12月在本院腫瘤中心確診為惡性腫瘤并接受PICC置管患者資料，年齡、性別、置管次數(shù)等不限。篩選入組標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)病理學(xué)確診為惡性腫瘤，腫瘤類型不限; ② 成功接受PICC置管并經(jīng)胸部正位片證實(shí); ③ 至少接受2周期化療，并成功隨訪的患者; ④ 在PICC置管后0～6周發(fā)生非計(jì)劃拔管。排除標(biāo)準(zhǔn)為: ① PICC置管后失訪; ② 因病情需要或者患者要求拒絕進(jìn)一步靜脈藥物治療。所有患者均簽署知情同意書。

1.2　方法

根據(jù)病例回訪系統(tǒng)，計(jì)算短期內(nèi)非計(jì)劃拔管發(fā)生率，進(jìn)行非計(jì)劃拔管危險因素分析，并進(jìn)行拔管原因、置管情況及脫管情況分析。置管情況包括置管血管、穿刺次數(shù)、置管肢體、是否慣用手；脫管情況包括拔管/脫管時間、原因等。非計(jì)劃拔管發(fā)生率=非計(jì)劃拔管人數(shù)/隨訪人數(shù)×100%。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采取卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　非計(jì)劃拔管的發(fā)生率及危險因素分析

本研究成功隨訪2431例(98.90%), 發(fā)生短期內(nèi)非計(jì)劃拔管患者共103例(4.24%)。其中首次插管患者、65歲以上患者以及肘正中靜脈插管患者的非計(jì)劃拔管所占比例分別為96.12%(99/103)、59.22%(61/103)、46.60%(48/103)。

非計(jì)劃拔管的發(fā)生率與年齡、置管血管以及是否首次行PICC置管相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與性別、腫瘤類型、是否慣用手置管等因素?zé)o關(guān)。見表1。

表1　患者的一般特征及非計(jì)劃拔管發(fā)生率[n(%)]

2.2　短期內(nèi)非計(jì)劃拔管原因分析

短期內(nèi)非計(jì)劃拔管者中位留管時間為3周。患者主觀意愿為短期內(nèi)非計(jì)劃拔管主要原因，包括局部不適、維護(hù)過于繁瑣以及影響日?；顒雍?或影響外觀等?？陀^原因主要為導(dǎo)管脫出，易發(fā)生于老年人群(8例)和/或未規(guī)范護(hù)理的患者(9例)，其次為局部血栓、穿刺點(diǎn)滲液/靜脈炎、及導(dǎo)管相關(guān)性感染等。見表2。

表2　短期內(nèi)非計(jì)劃拔管原因分析[n(%)]

3討論

由于PICC具有置入方便、無需麻醉及可術(shù)中置入、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可有效保護(hù)血管功能，已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化療支持措施。PICC的維護(hù)及并發(fā)癥是其臨床應(yīng)用的重要影響因素，短期內(nèi)非預(yù)期拔管會導(dǎo)致PICC置管失敗，不僅給患者帶來損傷，也影響腫瘤治療[4]。若不能按期維護(hù)，會導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生。本研究是第一個對行PICC置管腫瘤患者的大樣本量回顧性研究，對短期內(nèi)非計(jì)劃的拔管事件進(jìn)行分析，研究顯示高齡(年齡大于65歲)、肘正中靜脈以及首次置管是導(dǎo)致短期內(nèi)非預(yù)期拔管的重要原因，而性別、腫瘤類型、是否慣用手置管等因素對短期內(nèi)非預(yù)期拔管并無顯著影響。

年齡是影響PICC應(yīng)用的重要因素，本研究發(fā)現(xiàn)老年患者短期內(nèi)非預(yù)期拔管率達(dá)到5.41%, 且發(fā)生在65歲以上非預(yù)期拔管所占比例達(dá)59.22%, 而且老年患者多數(shù)合并有多種疾病，機(jī)體治療耐受較差，需要長期接受輸液治療，同時由于血管情況差、脆性大、穿刺困難，易發(fā)生液體滲漏、靜脈炎，導(dǎo)致臨床外周靜脈輸液較為困難。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，部分老年患者對于PICC的了解及依從性不足，置管后不了解相關(guān)注意事項(xiàng)，而且多數(shù)不能夠按期進(jìn)行PICC維護(hù)，同時由于不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的意外情況也較為多見(8例)，這與李萍研究結(jié)論相符[5-6]。由此可見，對于老年患者, PICC置管前教育十分重要，而且有必要對老年患者家屬制定專門的護(hù)理培訓(xùn)，以協(xié)助患者進(jìn)行PICC維護(hù)，從而降低短期內(nèi)非預(yù)期拔管的發(fā)生率。

肘正中靜脈是發(fā)生短期內(nèi)非計(jì)劃拔管的另一個重要因素。由于肘正中靜脈入路PICC會影響到患者置管側(cè)肢體的彎曲活動，患者活動時容易發(fā)生局部滲液和機(jī)械性靜脈炎[7-8]，同時由于輸液接頭位置較低，影響外觀，也是患者非計(jì)劃拔管的原因。本院經(jīng)肘正中靜脈插管主要集中在2013年11月之前，之后本院多采取超聲引導(dǎo)下的貴要靜脈入路進(jìn)行PICC置管。本研究發(fā)現(xiàn)，超生引導(dǎo)下的貴要靜脈入路穿刺點(diǎn)滲液、機(jī)械性靜脈炎以及導(dǎo)管滑脫發(fā)生率顯著低于肘正中靜脈通路，與丁東坤[9]研究一致。

首次行PICC置管的患者非計(jì)劃拔管主要原因是對PICC缺乏了解。多次行PICC置管的患者由于配合較好、定期維護(hù)，相關(guān)置管的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，提示臨床置管前的患者教育十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)最主要的非計(jì)劃拔管原因是主動意愿，占61.17%, 這與鄭小冬等[10]的研究結(jié)論一致。多數(shù)腫瘤患者是初次治療，而對后續(xù)長期、持續(xù)的治療過程缺乏心理準(zhǔn)備，置管后PICC導(dǎo)管維護(hù)的時間及經(jīng)濟(jì)成本較高，導(dǎo)致因主觀意愿拔管的發(fā)生率較高。對于該類患者應(yīng)進(jìn)行教育，充分說明PICC的利弊，可避免該原因拔管發(fā)生，影響治療。最主要的非計(jì)劃拔管客觀因素是導(dǎo)管脫出，主要發(fā)生于老年人及未能規(guī)范維護(hù)的患者身上，其次是血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染以及置管后機(jī)械性靜脈炎等[11-12]。血栓形成一方面是因?yàn)闉槟[瘤本身是高危因素，另一方面PICC長期存在血管易產(chǎn)生血栓[13]。在本院PICC置管后給予常規(guī)抗凝，可降低局部血栓形成發(fā)生率，已發(fā)生血栓的患者經(jīng)積極抗凝治療后血栓減退。因此PICC置管后的血栓形成可合理預(yù)防和治療。導(dǎo)管相關(guān)性感染是由于腫瘤患者長期接受抗腫瘤等治療導(dǎo)致免疫功能受損，容易導(dǎo)致感染，這可在出院指導(dǎo)中進(jìn)行詳細(xì)的患者教育及維護(hù)說明，有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，充分的醫(yī)患溝通，積極的患者教育，加強(qiáng)院外PICC維護(hù)培訓(xùn)并建立良好的回訪體系，才能有效地對PICC進(jìn)行全程維護(hù)，降低短期內(nèi)非計(jì)劃拔管發(fā)生率。

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Present situation and reasons of short-term unplanned extubation after peripherally inserted central venous catheters surgery in cancer patients

YIN Qijing, DENG Muhong, WANG Yan, DENG Fen

(SecondDepartmentofOncology,GeneralHospitalofPeople'sLiberationArmy,Beijing, 100853)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the present situation and reasons of short-term unplanned extubation after peripherally inserted central venous catheters (PICC) surgery in cancer patients. MethodsA total of 2 458 cancer patients underwent PICC surgery were collected, and patients experienced short-term unplanned extubation were screened out to analyze the general information, catheter situation and reasons of unplanned extubation. ResultsTotally 2 431 cases (98.90%, 2431/2458) were successfully followed-up and 103 patients (4.24%, 103/2431) experienced short-term unplanned extubation. Among them, the proportion of patients received primary PICC, patients over 65 years old and patients with catheter located in median cubital vein were 96.12% (99/103), 59.22% (61/103) and 46.60% (48/103) respectively. The incidence of unplanned extubation were related to age, vascular choose and whether the primary PICC. Subjective will (61.17%, 63/103) of patients was the main reason for short-term unplanned extubation and the objective reasons were catheter prolapse (10.67%, 11/103), local thrombosis (7.77%, 8/103) and puncture site exudation/phlebitis(6.80%, 7/103), catheter-related infections (5.83%, 6/103) and so on. ConclusionEffective maintenance during the entire process after PICC such as adequate doctor-patient communication, positive patient education, strengthening outside hospital PICC maintenance training as well as establishment of good follow up system can reduce the incidence rate of short-term unplanned extubation.

KEYWORDS:cancer; peripherally inserted central venous catheters; unplanned extubation; patient education

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11521428)

收稿日期:2015-01-13

中圖分類號:R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-039-04

DOI:10.7619/jcmp.201514013