“中間入路”完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌（附41例報(bào)告）

方志恒 王貴和

（安徽省銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科 安徽銅陵 244000）

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率明顯升高，且發(fā)病年齡越來越年輕［1］。隨著全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）概念的提出，直腸癌手術(shù)的質(zhì)量有了質(zhì)的提高，患者生存期明顯延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率也得到相當(dāng)大的改善。2009年德國(guó)Hohenberger等［2］提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）的概念，它遵循胚胎發(fā)育解剖層面，嘗試將“TME”在直腸癌手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在結(jié)腸癌的手術(shù)治療中傳承下來。CME具有TME同樣高質(zhì)量手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，不僅結(jié)腸腫瘤整塊地切除，同時(shí)還要完整地切除相應(yīng)的結(jié)腸系膜，以達(dá)到切除最多的淋巴結(jié)及淋巴管的目的。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)開腹（或腹腔鏡）CME治療結(jié)腸癌的報(bào)道，均取得良好療效［3、4］。2011年筆者開始選擇性地開展了“中間入路”完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2013年12月在我科收治的右半結(jié)腸癌患者41例，男20例，女21例，年齡41～66歲，術(shù)前電子腸鏡及腹部增強(qiáng)CT提示病變均在右半結(jié)腸，術(shù)前有10例合并高血壓病，3例合并血吸蟲病，合并貧血11例，2例有闌尾手術(shù)史，2例有膽囊切除病史。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為盲腸癌、升結(jié)腸癌、結(jié)腸肝曲癌患者；②增強(qiáng)CT評(píng)估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無完全性腸梗阻；③術(shù)前未接受過新輔助放、化療；④自愿接受完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②存在完全性腸梗阻者；③腫瘤巨大、包繞重要血管或與周圍臟器浸潤(rùn)無法分離者；④術(shù)前已行新輔助放、化療；⑤合并其他惡性疾??；⑥急診手術(shù)者；⑦病例資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔探查 采用氣管插管靜脈全身麻醉，平臥位，選擇右側(cè)旁正中切口進(jìn)腹，探查腹膜、網(wǎng)膜和器官表面（肝臟、膽囊、胃、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和小腸）；探查回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸近端，明確腫瘤位置、腸管漿膜浸潤(rùn)情況及腫瘤與周圍組織的關(guān)系，如腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則采用“中間入路”按CME標(biāo)準(zhǔn)行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。

1.2.2 中間入路銳性解剖游離血管根部并離斷血管，同時(shí)銳性游離右半結(jié)腸系膜 ①將小腸推至左側(cè)腹部、大網(wǎng)膜移向上腹部，充分暴露手術(shù)野，向右側(cè)牽拉回結(jié)腸血管蒂，使其被覆的結(jié)腸系膜張緊，用超聲刀在回結(jié)腸血管蒂下緣切開結(jié)腸系膜，由此進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，解剖裸化回結(jié)腸血管及其起源處的腸系膜上動(dòng)、靜脈。可先切斷（或不切斷）結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)、靜脈。②沿腸系膜上動(dòng)、靜脈由下向上用超聲刀（或電刀）銳性分離、裸化腸系膜上動(dòng)、靜脈；右結(jié)腸動(dòng)脈一般直接從腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出。沿右結(jié)腸后間隙向頭側(cè)和右側(cè)游離結(jié)腸系膜，在此過程中逐漸顯露十二指腸降部、胰腺鉤突和胰頭。以胰腺和腸系膜上靜脈為解剖標(biāo)記尋找游離裸化胃結(jié)腸靜脈干和右結(jié)腸靜脈（有時(shí)右結(jié)腸靜脈變異或缺如）；③沿腸系膜上動(dòng)、靜脈繼續(xù)向上游離解剖中結(jié)腸動(dòng)、靜脈，如腫瘤位置在升結(jié)腸或盲腸，切斷中結(jié)腸動(dòng)、靜脈的右支即可。如腫瘤在橫結(jié)腸近肝曲處，可從根部切斷中結(jié)腸動(dòng)、靜脈。血管離斷后，提起右半結(jié)腸系膜從內(nèi)向外沿十二指腸、胰腺表面，用電刀游離右半結(jié)腸系膜（如圖1－①②）。

1.2.3 游離結(jié)腸肝曲和近端橫結(jié)腸 術(shù)者左手于腫瘤遠(yuǎn)端10cm以外將橫結(jié)腸向下方牽引，助手將胃大彎向頭側(cè)牽引形成張力。術(shù)者右手用電刀緊貼胃大彎血管弓下方切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。向右側(cè)用電刀游離直至完全離斷肝結(jié)腸韌帶，同時(shí)游離橫結(jié)腸和結(jié)腸肝曲。向下翻轉(zhuǎn)橫結(jié)腸，緊貼橫結(jié)腸系膜后表面向下游離，使橫結(jié)腸后間隙和前面解剖的右結(jié)腸后間隙在胰腺前方處貫通。

1.2.4 游離回盲部和升結(jié)腸外側(cè) 尋找小腸系膜根部在右髂窩內(nèi)附著處，向前上牽拉張緊小腸系膜，于系膜菲薄處切開腸系膜與后腹膜之間的粘連，并向前上游離與前述右結(jié)腸后間隙貫通。向近心端游離末段回腸至少15cm。由回盲部開始切開外側(cè)結(jié)腸系膜與腹膜附著形成的“黃白交界線”直至肝曲，同時(shí)緊貼升結(jié)腸及其系膜后表面向頭側(cè)及中線游離，使其與前述右結(jié)腸后間隙完全貫通。至此完成回腸末段、盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸近端游離。CME術(shù)后創(chuàng)面及標(biāo)本（見圖1－③④）。

1.2.5 腸管吻合 采用器械或手工吻合末端回腸和橫結(jié)腸，關(guān)閉腸系膜，溫?zé)嵴麴s水沖洗腹腔、吸凈。檢查腹腔內(nèi)創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，理順小腸，于右膈下置引流管，關(guān)腹。

1.2.6 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；（2）手術(shù)質(zhì)量控制：清掃淋巴結(jié)總數(shù)；（3）術(shù)后恢復(fù)：術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；（4）相關(guān)并發(fā)癥；（5）術(shù)后30d內(nèi)病死率；（6）其他如局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率等指標(biāo)因時(shí)間尚短，仍在隨訪中。

1.3 結(jié)果

41例患者均順利完成完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME），術(shù)后病理分期：17例 T4aN0M0、13例T3N0M0、11例T4a N1M0。手術(shù)用時(shí)110～220min（平均160min）；術(shù)中出血量50～200m L（平均100m L）；淋巴結(jié)切除數(shù)14～38個(gè)，平均23個(gè)；術(shù)后3～6d（平均4.5d）肛門排氣；術(shù)后住院天數(shù)7～13d（平均9.5d）；無死亡病例，無并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均痊愈出院。隨訪2～35個(gè)月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，仍生存。

圖1

2 討 論

2.1 CME的概念及其胚胎解剖學(xué)基礎(chǔ) 胚胎早期，隨著人體發(fā)育，升、降結(jié)腸系膜的后層臟腹膜與腹后壁原始壁腹膜融合，融合的腹膜與系膜內(nèi)組織逐漸演化為一層膜狀結(jié)構(gòu)，即融合筋膜（臟層筋膜），也稱為“Toldt筋膜”。融合筋膜（臟層筋膜）與腎前筋膜（壁層筋膜）之間的潛在疏松組織間隙即為融合筋膜間隙，即Toldt間隙。融合筋膜和腹膜完全包被升結(jié)腸或降結(jié)腸系膜、進(jìn)出結(jié)腸的血管、淋巴結(jié)及淋巴管。Toldt間隙內(nèi)有少量疏松結(jié)締組織，無直徑超過0.2mm的血管、神經(jīng)通過。CME是在直視下，沿Toldt間隙銳性分離臟層筋膜和壁層筋膜，既可保證臟層筋膜的完整性，獲得完整的結(jié)腸系膜切除，又可保證壁層筋膜不受損，避免損傷腎臟和輸尿管［5］。在充分游離臟層筋膜后，顯露結(jié)腸的營(yíng)養(yǎng)血管，并行根部高位結(jié)扎，從最大限度地切除區(qū)域淋巴結(jié)和淋巴管［6，7］。有學(xué)者［8］研究發(fā)現(xiàn)通過術(shù)中注射美藍(lán)的方法可顯著提高淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)。本組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)為14～38個(gè)，平均23個(gè)。

2.2 “中間入路”的CME更符合“腫瘤非接觸”原則 中間入路CME先沿腸系膜上血管根部開始處理腸系膜及相應(yīng)血管，最后切斷包含腫瘤的腸管，能夠有效阻止術(shù)中操作時(shí)擠壓而引起的腫瘤細(xì)胞經(jīng)脈管轉(zhuǎn)移。國(guó)內(nèi)外學(xué)者［9～11］普遍認(rèn)為結(jié)腸癌CME根治術(shù)中，包含“中間入路”在內(nèi)的“腫瘤非接觸”技術(shù)可顯著提高術(shù)后無瘤存活率。傳統(tǒng)手術(shù)入路中，手術(shù)開始即由結(jié)腸外側(cè)向內(nèi)側(cè)分離，術(shù)中易擠壓瘤體引起腫瘤細(xì)胞經(jīng)靜脈、淋巴回流轉(zhuǎn)移。另外由外向內(nèi)分離結(jié)腸，營(yíng)養(yǎng)血管不能確保在根部結(jié)扎。而中間入路時(shí)可先在根部結(jié)扎了結(jié)腸的各支血管，可避免術(shù)中較大的出血和腫瘤經(jīng)靜脈、淋巴回流轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)的右半結(jié)腸癌根治術(shù)式首先游離升結(jié)腸，人為地導(dǎo)致了結(jié)腸的冗長(zhǎng)和解剖標(biāo)志的消失，給淋巴清掃帶來了困難。中間入路右半結(jié)腸癌CME根治術(shù)保持術(shù)中升結(jié)腸固定于右側(cè)腹壁，為牽拉、分離結(jié)腸系膜提供了良好的支撐，克服了原有術(shù)式的缺陷，使手術(shù)操作更加準(zhǔn)確、方便。本組41例均采用中間入路，該入路將結(jié)腸系膜完全展開，顯露出腫瘤所在的、預(yù)切除腸段的主要供應(yīng)血管的走行，沿腸系膜上動(dòng)、靜脈分離，直達(dá)預(yù)切除腸段供應(yīng)血管的根部，清掃其周圍淋巴結(jié)后高位結(jié)扎，然后由中間向外側(cè)銳性游離預(yù)切除腸段范圍的系膜，直達(dá)右結(jié)腸側(cè)腹膜返折，切下的標(biāo)本臟層筋膜像“信封樣”包繞整個(gè)結(jié)腸系膜。CME術(shù)中必須始終遵循直視下銳性分離的原則，避免盲目粗糙操作、撕扯造成血管撕裂而引起大出血和臟層筋膜的破裂，破壞臟層筋膜可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)播散［2］。

2.3 CME手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 目前多數(shù)文獻(xiàn)［3、12］認(rèn)為對(duì)于Ⅲ期結(jié)腸癌的患者行CME手術(shù)治療，可明顯受益。對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ期結(jié)腸癌，CME是否可作為標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)，有一定的爭(zhēng)議［13］。筆者認(rèn)為CME手術(shù)可以切除更多的淋巴結(jié)和結(jié)腸系膜，病理可檢出更多的淋巴結(jié)總數(shù)，因而可能改變患者術(shù)后TNM分期，影響患者后續(xù)治療。一個(gè)非CME手術(shù)后TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期的患者，根據(jù)NCCN指南可能不給予化療，但如果患者接受CME手術(shù)，則可能清掃更多的淋巴結(jié)并獲得陽(yáng)性淋巴結(jié)，那么術(shù)后分期有可能改為Ⅲ期，則需要接受術(shù)后輔助治療。對(duì)于Ⅱ期結(jié)腸癌清掃了更多的淋巴結(jié)，有助于改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后［14］。因此，筆者認(rèn)為術(shù)前分期為Ⅰ期或Ⅱ期的結(jié)腸癌患者，如有條件均應(yīng)行CME手術(shù)。CME手術(shù)是否明顯改善這些“早期”結(jié)腸癌患者的預(yù)后，尚需要進(jìn)行多中心大樣本的臨床對(duì)照研究。CME手術(shù)禁忌癥與普通結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)相同。

2.4 CME手術(shù)療效評(píng)價(jià) 英國(guó)Leeds醫(yī)院的病理學(xué)家West等［15］據(jù)結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)本系膜的完整性，將標(biāo)本質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)：（1）固有肌層平面：標(biāo)本中結(jié)腸系膜缺損至腸壁肌層；（2）結(jié)腸系膜內(nèi)平面：標(biāo)本中結(jié)腸系膜不完整，但缺損局限于系膜內(nèi)；（3）結(jié)腸系膜平面：完整光滑的結(jié)腸系膜。只有達(dá)到結(jié)腸系膜平面才符合CME的標(biāo)準(zhǔn)。West評(píng)估了Leeds醫(yī)院399例結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)達(dá)到結(jié)腸系膜平面的僅占32%，結(jié)腸系膜內(nèi)平面的占44%，固有肌層平面的占24%。結(jié)果顯示，達(dá)到結(jié)腸系膜平面的患者，其標(biāo)本的系膜面積顯著增加，腫瘤距系膜斷端的距離顯著增大，而且其5年生存率亦提高了15%，特別是Ⅲ期結(jié)腸癌患者，生存率提高了27%。Hohenberger等［2］對(duì)1438例結(jié)腸癌患者進(jìn)行了CME手術(shù)，其局部復(fù)發(fā)率僅為4.9%，5年生存率高達(dá)85%，明顯高于Leeds醫(yī)院的70%。國(guó)內(nèi)孫艷武等［16］結(jié)果顯示5年局部復(fù)發(fā)率分別為9.2%。近年的文獻(xiàn)［5、11］表明：CME 手術(shù)比傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)能清掃更多的淋巴結(jié)，而術(shù)后并發(fā)癥率并無明顯增加。West等［15］比較了德國(guó)行D3根治術(shù)與日本行D3根治術(shù)的結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)德國(guó)的標(biāo)本，無論在切除的結(jié)腸長(zhǎng)度、系膜面積、還是淋巴結(jié)清掃的數(shù)目均顯著高于日本D3根治術(shù)的結(jié)腸癌手術(shù)的標(biāo)本。療效也明顯優(yōu)于日本。從以上文獻(xiàn)可以看出CME手術(shù)相比傳統(tǒng)的結(jié)腸根治術(shù)具有更好的療效。本組由于隨訪病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，尚不能評(píng)價(jià)CME的療效。

結(jié)腸癌的治療需要多學(xué)科的協(xié)作，但規(guī)范化的手術(shù)比其他治療方法更能使患者獲益。CME是一種觀念的更新，從胚胎發(fā)育解剖學(xué)層面進(jìn)行手術(shù)，符合現(xiàn)代精細(xì)外科技術(shù)的發(fā)展方向。結(jié)腸癌手術(shù)中“CME概念”的引入為結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量控制提供了一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。目前有文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式可降低結(jié)腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且可以提高結(jié)腸癌患者的存活率。目前對(duì)于CME療效的研究多為單中心回顧性研究，尚需更多的前瞻性研究進(jìn)行論證。謝勇等［17］通過對(duì)近年來相關(guān)文獻(xiàn)Meta分析認(rèn)為CME為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)提出了合理的方案，有可能成為繼直腸癌TME手術(shù)后、結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式。

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