急性嵌頓環(huán)狀混合痔PPH術(shù)治療臨床分析

王連群

（鹽城市急救醫(yī)療中心急救科 江蘇鹽城 224000）

急性嵌頓環(huán)形混合痔是肛腸外科中常見的急癥，發(fā)病時(shí)疼痛劇烈，痔核常有不同程度的潰爛，合并血栓形成，嚴(yán)重時(shí)致脫出痔核壞死［1］。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后常伴有肛門部水腫、疼痛劇烈、創(chuàng)面愈合慢等缺點(diǎn)［2］。隨著人們對(duì)肛墊理論的認(rèn)識(shí)，其治療觀念和方法都發(fā)生了根本性的改變。吻合器痔及痔上黏膜切除術(shù) （procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）作為一種創(chuàng)傷相對(duì)較小的環(huán)形痔外科治療新技術(shù)，越來越受到人們的重視［3、4］。我科近年來對(duì)35例急性嵌頓環(huán)狀混合痔患者實(shí)施了PPH術(shù)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2014年3月期間收治的70例急性嵌頓環(huán)狀混合痔患者，男48例、女 22例，平均年齡（48.2± 4.9）歲。 全部病例均有痔核脫出因嵌頓而不能自行回納，肛緣皮膚及痔體水腫，嵌頓痔核內(nèi)見不同程度血栓形成，脫出黏膜部分有壞死脫落。其中發(fā)病24h之內(nèi)者37人，發(fā)病24～48h者21人，發(fā)病48～72h者 12人，所有患者均無手術(shù)治療史。按照患者意愿將上述病例分為PPH組（35例）和傳統(tǒng)組（35例），兩組間性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PPH組 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，采用硬膜外麻醉或骶管麻醉，取截石位，常規(guī)會(huì)陰皮膚及直腸腔內(nèi)消毒，女性患者陰道內(nèi)消毒。器械采用美國強(qiáng)生公司的PPH圓形痔吻合器。常規(guī)直腸指檢及肛門鏡檢查，用石蠟油潤滑肛管并擴(kuò)肛，導(dǎo)入環(huán)形肛管擴(kuò)張器并取出內(nèi)芯，將肛鏡縫扎器插入環(huán)形肛管擴(kuò)張器內(nèi)，在齒狀線上4～5cm處用2－0號(hào)Proline縫線做黏膜下荷包縫合。取出肛鏡縫扎器，將圓形痔吻合器張開到最大限度后，經(jīng)環(huán)形肛管擴(kuò)張器伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結(jié)。收緊吻合器至安全倉，檢查對(duì)合良好，擊發(fā)吻合器，壓迫止血30s。吻合器沿逆時(shí)針方向打開取出后，仔細(xì)檢查吻合部位，觀察有無活動(dòng)性出血。如有出血，局部作“8”字縫扎。術(shù)畢置入凡士林紗條與排氣管，應(yīng)用抗生素，給予半流質(zhì)飲食。

1.2.2 傳統(tǒng)組 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法及消毒同PPH組。用彎紋式鉗將外痔皮膚提起，做梭形切口，銳性剝離外痔皮下血管叢及血栓，用中號(hào)血管鉗沿剝離連接處將剝離的外痔部分與內(nèi)痔全部夾住，用7號(hào)絲線在鉗下做“8”字縫扎，剝離清除血栓，并剪去部分痔核。同法處理其它部位的痔核。術(shù)畢凡士林紗條填塞肛門，加壓包扎，應(yīng)用抗生素，給予半流質(zhì)飲食。

兩組患者均以直腸和肛管內(nèi)壓做基線進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間、首次排便疼痛例數(shù)、術(shù)后切口滲血例數(shù)等指標(biāo)，對(duì)比兩組之間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)各組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，組間比較使用配對(duì) t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 比較兩組患者術(shù)中情況，PPH 組平均手術(shù)時(shí)間（23.7± 4.6） min，平均術(shù)中出血量為（15.8± 3.5） mL；傳統(tǒng)組平均手術(shù)時(shí)間為（43.2± 5.1） min， 平均術(shù)中出血量為 （41.6± 2.3）mL。兩組相比，兩項(xiàng)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 術(shù)后PPH組平均住院時(shí)間（5.6±1.3）d，首次排便疼痛 12例（34.3%），術(shù)后切口滲血6例 （17.1%）；傳統(tǒng)組平均住院時(shí)間（10.4±2.5）d，首次排便疼痛 26例（74.3%），術(shù)后切口滲血15例（42.9%）。兩組各項(xiàng)指標(biāo)相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)PPH組 35 23.7±4.6 15.8±3.5傳統(tǒng)組 35 43.2±5.1 41.6±2.3P值 — 0.00 0.02t值 — 16.33 17.84

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討 論

痔是肛腸外科常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)痔的發(fā)病率占人口總數(shù)的40%左右，占肛腸疾病構(gòu)成比的87.5%［5、6］。 急性嵌頓環(huán)狀混合痔發(fā)病急、痛苦重，得不到及時(shí)的治療很容易糜爛壞死。過去對(duì)于嵌頓環(huán)狀混合痔多以暫時(shí)保守治療為主，因?yàn)檠仔运[一旦感染擴(kuò)散會(huì)導(dǎo)致靜脈炎等并發(fā)癥。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到痔急性期水腫是由于肛門外括約肌痙攣而使外脫痔靜脈血及淋巴液回流受阻，并非炎癥所致，同時(shí)肛周組織對(duì)細(xì)菌也具有較強(qiáng)的抵抗能力，因此越來越多的人開始主張手術(shù)治療［7、8］。

傳統(tǒng)對(duì)嵌頓痔的治療，常采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療。但術(shù)中若對(duì)皮橋、黏膜橋保留過多，易導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫；若保留不足則易致肛門狹窄，且術(shù)后常有長時(shí)間肛門疼痛，住院時(shí)間長，創(chuàng)面愈合慢且容易復(fù)發(fā)。1975年 Thomson提出肛門墊學(xué)說［9］。1994年 Loder發(fā)表了肛門墊下移理論，認(rèn)為肛墊的支撐組織Parks韌帶和Treits肌發(fā)生變性斷裂時(shí)，肛墊下移，形成內(nèi)痔脫垂［10］。1998年Longo等針對(duì)上述學(xué)說和理論首次提出PPH治療術(shù)［11］。它是在直腸下端行環(huán)形黏膜及黏膜下層切除，從而恢復(fù)了肛管區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)、切斷了痔的供給動(dòng)脈，從而達(dá)到治愈的效果［12］。

本研究將PPH和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)兩種手術(shù)方式作一比較，其結(jié)果顯示，術(shù)中PPH組平均手術(shù)時(shí)間及平均術(shù)中出血量與傳統(tǒng)組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后在平均住院時(shí)間、首次排便疼痛例數(shù)和術(shù)后切口滲例數(shù)的比較中，PPH組也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P ＜0.05）。同時(shí)筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)麻醉后肛門內(nèi)外括約肌松弛，一般情況下嵌頓痔體均可經(jīng)手法回納，而擴(kuò)肛后痔體水腫及肛緣水腫也可基本消失，這也可為此手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了條件。

綜上所述，采用PPH術(shù)治療急性嵌頓環(huán)形混合痔療效確切、安全性高、并發(fā)癥少，可顯著提高患者的生活質(zhì)量。但因吻合器不可重復(fù)使用且價(jià)格昂貴，不能被所有患者接受，因此阻礙了此方法的普及，近期難以完全替代傳統(tǒng)手術(shù)方法。

［1］ 周來法，陸靜娣.急性嵌頓環(huán)形混合痔外科治療 （附158例報(bào)告）［J］.結(jié)直腸肛門外科， 2006， 12（4）： 220－221.

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