低位直腸癌腔內(nèi)熱療加放療的臨床意義

唐毓林 張涌泉 陳利生 葉海洪△

（1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 廣西南寧 530001；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021）

低位直腸癌腔內(nèi)熱療加放療的臨床意義

唐毓林1張涌泉1陳利生2葉海洪1△

（1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 廣西南寧 530001；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021）

目的探討術(shù)前腔內(nèi)熱療加放療在低位直腸癌治療中的臨床價(jià)值。方法將2003～2010年121例低位直腸癌患者隨機(jī)分為三組，其中A組51例患者接受術(shù)前腔內(nèi)熱療加放療，B組24例患者接受單純放療，C組46例患者未接受腔內(nèi)熱療和放療。對(duì)比三組患者手術(shù)保肛率、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后5年生存率。結(jié)果121例患者全部行手術(shù)切除。保肛率比較：A組（33.33%）＞B 組（29.17%）＞C 組（4.35%），A 組和 B 組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），A 組和 B 組與 C 組相比差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率比較：A 組（3.92%）＜B 組（12.50%）＜C 組（32.61%），A 組和 B 組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），A 組和B 組與 C 組相比差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。5年生存率比較：A 組（74.51%）＞B 組（70.83%）＞C 組（52.17%），A 組和 B 組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組和B組與C組相比差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論低位直腸癌術(shù)前腔內(nèi)熱療加放療的新輔助治療在提高保肛率、5年生存率和降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率方面具有積極意義。

低位直腸癌；熱療；放療；局部復(fù)發(fā)率；生存率

直腸癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，以中低位較多見(jiàn)，其比例可達(dá)到70%左右。目前低位直腸癌的治療以手術(shù)治療為主，但是單純手術(shù)切除效果不盡人意，近年來(lái)，包括術(shù)前放療、化療和熱療等措施在內(nèi)的新輔助治療手段等綜合治療措施被引入到低位直腸癌治療領(lǐng)域并取得了不錯(cuò)的臨床治療效果。研究結(jié)果顯示，術(shù)前放療可以顯著的改善腫瘤性狀［1］，同時(shí)可以顯著提高保肛率、降低局部復(fù)發(fā)率［2、3］，而熱療作為與放療聯(lián)合的重要輔助方法之一也被證明具有較高的安全性和有效性［4］。本文對(duì)121例低位直腸癌患者臨床資料進(jìn)行分析，探討術(shù)前腔內(nèi)熱療加放療的臨床效果和價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 121例低位直腸癌病例為廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院及廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2003～2010年收治的病例，男61例，女60例，年齡26～72歲， 平均53歲，Dukes分期：A 期20例、B期33例、C期68例。入組條件：低位直腸癌（距肛緣≤6cm），無(wú)完全梗阻，術(shù)前經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查和活檢病理診斷為直腸腺癌，無(wú)重要器官功能明顯損害。其中A組51例，B組24例，C組46例。三組患者在年齡、性別、腫瘤生物學(xué)特性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 A組術(shù)前行直腸腔內(nèi)熱療加放療。熱療采用微波熱療機(jī)加熱，將直徑12mm的直腸輻射器從肛門(mén)插入，以腫瘤中點(diǎn)為中心調(diào)整輻射源，固定輻射器，熱療頻率915MHz，輸出功率80～100W，熱療溫度43℃，每次40min，隔日進(jìn)行，共3次。放療與熱療同時(shí)開(kāi)始，每天1次，每次劑量400cGy，分前后兩野照射（恥骨上區(qū)與及骶尾部），連續(xù)5d，共20Gy。放療與熱療同日進(jìn)行時(shí)，熱療結(jié)束后30min內(nèi)放療。B組術(shù)前行放射治療，劑量同上。C組術(shù)前未采用直腸腔內(nèi)熱療或放療。A、B兩組放療結(jié)束后5～7d施行手術(shù)，C組完善檢查后直接手術(shù)。

所有病例均行規(guī)范的直腸癌根治術(shù)。A組B組術(shù)后 3周追加放療 15d，每天 200cGy，共 30Gy，手術(shù)前后共接受放療總量50Gy。C組術(shù)后3周開(kāi)始放療，每天 200cGy，25d，共50Gy。所有患者放療結(jié)束后3～4周開(kāi)始用5－Fu／LV或 FOLFOX方案靜脈化療，共 6個(gè)療程。

1.3 指標(biāo)觀察 觀察手術(shù)保肛率、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，全部患者經(jīng)過(guò)5～10年時(shí)間隨訪，通過(guò)復(fù)診、電話、信件等方式獲取患者生存信息，觀察術(shù)后5年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 全部數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）形式，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，當(dāng) α=0.05，P ＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 A組和B組共75例患者經(jīng)過(guò)術(shù)前輔助治療后均無(wú)病理完全緩解病例。三組共121例患者全部行手術(shù)切除。A組患者17例施行了保肛手術(shù)，保肛率33.33%；B組患者7例施行了保肛手術(shù)，保肛率29.17%；C組患者僅2例施行了保肛手術(shù)，保肛率4.35%。保肛率比較：A組＞B組＞C組，其中A組和B組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組和B組與C組相比差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者術(shù)后2例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.92%；B組患者復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率12.50%；C組患者復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率32.61%。術(shù)后局部復(fù)發(fā)率比較：A組＜B組＜C組，其中A組和B組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），A組和B組與C組相比差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 具體結(jié)果如表 1所示。

表1 三組患者保肛率及復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

121例患者全部獲得隨訪，治療后5年死亡42例，5年平均生存率65.29%；死亡原因主要為盆腔局部復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移。三組5年生存率比較：A組＞B組＞C組，其中A組和B組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組和B組與C組相比差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2 討 論

直腸癌是消化道較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，尤以低位直腸癌為主，其比例可達(dá)到70%左右，盡管隨著近年來(lái)診斷和治療技術(shù)的發(fā)展革新，其發(fā)病率和致死率在全球范圍內(nèi)有所降低，但仍然是全球第三大診斷性癌癥［5］。 以全直腸系膜切除術(shù)（Total Mesorectal Excision，TME）為金標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療手段是目前臨床上治療直腸癌的首選方法，但是單純的手術(shù)方法無(wú)法從根本上解決由于局部復(fù)發(fā)率過(guò)高而導(dǎo)致的高致死率問(wèn)題。近年來(lái)，包括術(shù)前放療、化療和熱療等措施在內(nèi)的新輔助治療手段被引入到低位直腸癌治療領(lǐng)域并取得了不錯(cuò)的臨床治療效果。新輔助治療的優(yōu)勢(shì)主要是通過(guò)多項(xiàng)綜合性的手段使腫瘤降期，為直腸癌手術(shù)順利施行奠定基礎(chǔ)。

術(shù)前進(jìn)行放射治療，腫瘤的侵犯深度可明顯變淺，部分腫瘤甚至在形態(tài)學(xué)上完全消失；腫瘤周?chē)霓D(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量明顯變少［1］。早期研究結(jié)果顯示，術(shù)前放療對(duì)手術(shù)方式的選擇不會(huì)產(chǎn)生影響，但可以顯著提高患者5年生存率和下前方切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率［6］。Kapiteijn等對(duì)1805例直腸癌患者臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示術(shù)前放療后有57例患者病理完全緩解，而剩余1748例接受手術(shù)切除治療的患者中，經(jīng)過(guò)術(shù)前放療患者2年局部復(fù)發(fā)率為2.4%，要顯著小于單純手術(shù)組患者的 8.2%（P ＜0.001）［3］。 近年來(lái)的多數(shù)研究成果也表明術(shù)前放療不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率同樣可以顯著增加保肛率，而是否進(jìn)行術(shù)前放療則為影響保肛率的一個(gè)重要因素［2］。

熱療是將腫瘤組織加熱到40～43℃并維持一段時(shí)間，利用正常組織和腫瘤細(xì)胞對(duì)溫度耐受程度的不同達(dá)到保留正常組織而使腫瘤細(xì)胞凋亡的技術(shù)。許多研究已經(jīng)證實(shí)熱療是一種非常理想的腫瘤輔助治療手段［7、8］，同時(shí)在晚期直腸癌治療中具有較高的安全性和有效性［4］，熱療對(duì)放療具有直接增敏作用和間接增敏作用，能減少放療的劑量，提高療效［9］。

基于以上熱療及放療的抗腫瘤機(jī)制，探討熱療聯(lián)合放療用于惡性腫瘤的治療已是臨床研究熱點(diǎn)之一，充分運(yùn)用熱療對(duì)不同時(shí)期腫瘤細(xì)胞的殺滅或與放療的協(xié)同作用，可使放射線對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅作用增加，而不增加正常組織的損傷，提高了抗腫瘤療效。本文121例低位直腸癌患者中接受術(shù)前放療的B組24例患者其保肛率要顯著高于C組單純手術(shù)治療的46例患者，說(shuō)明術(shù)前放療在提高保肛率方面具有重要的積極意義，而A組接受術(shù)前熱療和放療51例患者保肝率不僅高于B組而且顯著高于C組，說(shuō)明術(shù)前熱療的輔助應(yīng)用使放療的治療效果得到了提高。而在降低局部復(fù)發(fā)率方面，通過(guò)術(shù)前熱療加放療的方法可以減少腫瘤體積并降低腫瘤的生物學(xué)活性，為達(dá)到根治性治療的目的提供了更好的基礎(chǔ)條件。本文病例中，A組和B組的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率顯著低于C組，說(shuō)明術(shù)前熱療和放療在降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率方面起到了重要作用。低位直腸癌患者較低的生存率是單純外科手術(shù)治療難以達(dá)到理想治療效果的最直接表現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)階段直腸癌患者5年平均生存率低于50%，但是隨著新輔助治療等綜合治療手段在低位直腸癌的應(yīng)用，其在提高患者生存率發(fā)面的意義已經(jīng)得到重視。本文中運(yùn)用術(shù)前放療加熱療的A組患者和運(yùn)用術(shù)前放療的B組患者5年生存率均要顯著高于單純外科手術(shù)治療的C組患者，說(shuō)明術(shù)前放療和熱療在提高患者生存率方面的效果值得肯定。

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Clinical value of Preoperative Endocavitary Hypertherm ia Combined w ith Radiotherapy in Low Rectal Cancer

Tang Yulin， Zhang Yongquan， Chen Lisheng，et al.（1.Department of General Surgery，the GuangxiMinzu Hospital；2.Affiliated Hospital of GuangxiMedical Uninversity， Nanning Guangxi， 530001， China）

Objective To investigate the clinical value and significance of preoperative endocavitary hyperthermia combined with radiotherapy in low rectal cancer.M ethods Retrospective analysis the clinical data of 121patients with low rectal cancer in 2003－2010， 51cases who

preoperative radiotherapy combined with preoperative endocavitary hyperthermia were divided into Group A，and 24patientswho received preoperative radiotherapy were divided into Group B，46cases did not receive preoperative endocavitary hyperthermia and radiotherapy were divided into Groups C.Comparative analysis the postoperative anal sphincter preservation rate、postoperative local recurrence rate、five－years survival rate in three groups.ResultsAll 121patients underwent surgical resection.Anal sphincter preservation rate comparison： Group A （33.33%）＞ Group B （29.17%）＞ Group C （4.35%），Group A and Group B showed no statistically significant difference （P＞ 0.05）， the differences of Group A and Group B compared to Group C were statistically significant （P ＜0.05）.Postoperative local recurrence rate comparison：Group A （3.92%） ＜Group B （12.50%） ＜Group C （32.61%）， Group A and Group B showed no statistically significant difference （P＞ 0.05）， Group A and Group B compared with Group C differenceswere statistically significant （P ＜0.05）.Five－year survival rate： Group A （74.51%）＞ Group B （70.83%）＞ Group C（52.17%）， the differences of Group A and Group B were not significantly （P＞ 0.05）， Group A and group B comparedwith group Cdifferenceswere statistically significant（P ＜0.05）.ConclusionNeoadjuvant therapy of preoperative radiotherapy combined with preoperative endocavitary hyperthermia in Low rectal cancer has security and positive significance on improving the rate of anal preservation、five－years survival rate and reducing the postoperative local recurrence rate.

L ow rectal cancer， H yperthermia， R adiotherapy， L ocal recurrence rate，S urvival rate

R735.3

A

1009-8771（2015）05-0357-03

△通訊作者

2015－01－29］