甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察

甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察

曹娟, 趙彩霞, 李海濤, 印荻, 周長(zhǎng)菊, 章旭

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院, 江蘇 如皋, 226500)

關(guān)鍵詞:甲狀旁腺切除; 尿毒癥; 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)發(fā)展至中晚期常見(jiàn)的一種并發(fā)癥, SHPT 患者不僅表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂、轉(zhuǎn)移性鈣化、骨骼及關(guān)節(jié)疼痛、骨骼畸形(如退縮人綜合征)、病理性骨折等嚴(yán)重的骨骼損害，而且可以引起貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚瘙癢、周?chē)窠?jīng)病變、失眠、心血管鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化、心室肥厚及心血管不良事件等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。輕中度繼發(fā)性甲旁亢的治療包括限磷飲食，口服磷結(jié)合劑、鈣敏感受體激動(dòng)劑及活性維生素D及類似物，嚴(yán)重時(shí)行維生素D沖擊治療，但沖擊治療可加重鈣磷代謝的紊亂，且治療效果差。對(duì)于晚期和嚴(yán)重的患者，甲狀旁腺切除是現(xiàn)階段唯一有效的治療方法。本研究回顧性分析在本透析中心透析的行甲狀旁腺切除手術(shù)的患者的臨床資料，評(píng)價(jià)甲狀旁腺切除治療繼發(fā)性甲旁亢的臨床療效。

1資料與方法

選取本透析中心2009年3月—2014年3月尿毒癥繼發(fā)甲旁亢且行甲狀旁腺切除術(shù)的患者22例。其中男10例，女12例；年齡35～60歲，平均年齡(42.11±9.11)歲；透析時(shí)間3～9年，平均時(shí)間(5.51±1.82)年；血液透析20例，腹膜透析2例。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎10例、高血壓性腎病5例、糖尿病性腎病3例、慢性間質(zhì)性腎炎2例、痛風(fēng)性腎病1例、多囊腎1例。所有患者存在不同程度的皮膚瘙癢、骨痛、肢體無(wú)力、失眠、心慌等表現(xiàn)。

所有22例患者均接受包括飲食控制、血液或腹膜透析、紅細(xì)胞生成素、降壓、維生素D、磷結(jié)合劑等常規(guī)治療。甲狀旁腺全切除(PTX) +自體移植(AT)患者14例，甲狀旁腺全切除術(shù)(TPTX)患者8例。

觀察患者術(shù)前，術(shù)后1周，術(shù)后1、6個(gè)月，術(shù)后1年的iPTH水平、血鈣、血磷、鈣磷乘積、血紅蛋白、白蛋白、血脂的變化；記錄患者臨床癥狀的改善情況；評(píng)價(jià)手術(shù)復(fù)發(fā)情況及長(zhǎng)期療效。手術(shù)成功后6個(gè)月血清iPTH逐漸升高至>300 pg/mL，并出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢等癥狀定義為復(fù)發(fā)[2]。

2結(jié)果

2.1　甲狀旁腺切除前后生化指標(biāo)的改變

PTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積在PTX后1周，1、6個(gè)月及1年均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后低鈣血癥發(fā)生有17例(77.3%), 但低血鈣癥狀并不多見(jiàn)，低鈣血癥主要發(fā)生在術(shù)后1周～1個(gè)月，經(jīng)過(guò)靜脈及口服補(bǔ)充鈣制劑及骨化三醇后，大部分患者血鈣升高至正常范圍。血紅蛋白及血白蛋白在術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年明顯升高，甘油三酯在術(shù)后1年較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　PTX前后生化指標(biāo)的改變

與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2　甲狀旁腺切除前后臨床癥狀的改善情況

患者骨痛、皮膚瘙癢和失眠癥狀在術(shù)后1周明顯緩解，且在術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年未再出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心慌及肢體無(wú)力癥狀改善不明顯。見(jiàn)表2。

與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3　長(zhǎng)期療效

所有22例患者中有3例在手術(shù)后6個(gè)月的iPTH水平大于300 pg/mL，出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次活性維生素D治療有效，這3例復(fù)發(fā)患者手術(shù)方式均為甲狀旁腺全切除+自體移植。所有患者隨訪時(shí)間在1～3年，隨訪1年、2年及3年的患者分別為5例、10例和7例。術(shù)后1年，有8例患者的iPTH水平處于低水平，平均在40 pg/mL左右。15例患者反復(fù)出現(xiàn)低血鈣，需大劑量口服補(bǔ)充鈣制劑才可將血鈣控制在正常范圍。

3討論

SHPT是慢性腎衰竭患者對(duì)于鈣磷代謝紊亂的一個(gè)適應(yīng)性反應(yīng)，甲狀旁腺激素是一種尿毒癥毒素[3]，與尿毒癥患者骨痛、骨折、肌肉功能、造血功能、免疫功能、皮膚瘙癢、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠及心血管不良事件[4]等方面有關(guān)，而所有這些都會(huì)影響患者的生存周期和生存質(zhì)量。控制SHPT的關(guān)鍵是在甲狀旁腺增生的不同階段給予合理治療，甲狀旁腺增生有彌漫狀和結(jié)節(jié)狀增生，彌漫狀增生時(shí)期應(yīng)用活性維生素D治療有效；結(jié)節(jié)狀增生時(shí)期對(duì)活性維生素D治療抵抗，即難治性SHPT。

中國(guó)的慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南指出對(duì)于伴有高鈣和/或高磷血癥，藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(血清iPTH水平持續(xù)>800 pg/mL)，建議進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)。國(guó)外Goldenstein等[5]研究認(rèn)為嚴(yán)重的SHPT行甲狀旁腺切除手術(shù)可以明顯改善患者生存質(zhì)量，帶來(lái)諸多益處。

本研究中所有患者均早期應(yīng)用活性維生素D治療半年以上，因效果差，后期行甲狀旁腺切除手術(shù)。本研究顯示PTX后患者的甲狀旁腺激素、血鈣、血磷及鈣磷乘積明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)得到了良好的控制，和既往報(bào)道一致[6]。術(shù)后低鈣血癥發(fā)生有17例(77.3%)，低于其他文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道。這可能與術(shù)前患者SPTH狀態(tài)、手術(shù)方式、年齡、骨代謝狀態(tài)、術(shù)后鈣制劑和骨化三醇處理方法等有關(guān)[10]。PTX后低鈣血癥的發(fā)生是由于切除異常甲狀旁腺組織后PTH急劇下降,導(dǎo)致鈣的腸吸收減少、骨沉積加速，進(jìn)而發(fā)生低鈣血癥,也稱“骨饑餓”現(xiàn)象，嚴(yán)重低鈣血癥可以導(dǎo)致肌肉抽搐、低血壓、心律失常等臨床癥狀,甚至?xí)＜吧?，需要高度重視防治。本研究發(fā)生低血鈣的患者并未出現(xiàn)明顯的癥狀，與作者及時(shí)監(jiān)測(cè)鈣磷水平、補(bǔ)充鈣制劑有關(guān)。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，嚴(yán)重低血鈣患者，在血液透析治療中可短暫使用高鈣透析液。

有研究表明，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可以抑制紅細(xì)胞生成、加速紅細(xì)胞死亡、降低對(duì)促紅細(xì)胞生成素(EPO)的反應(yīng)，導(dǎo)致腎性貧血加重。本研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白在PTX術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明甲狀旁腺切除可以明顯糾正腎性貧血,和張樹(shù)軍等[12]報(bào)道一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)血白蛋白在PTX術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年明顯升高，甘油三酯在術(shù)后1年較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明甲狀旁腺切除可以明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低高血脂，與既往報(bào)道[13-14]一致。

在臨床癥狀方面，成功的手術(shù)可以使患者的PTH水平迅速降至正常水平，進(jìn)而緩解患者的臨床癥狀和降低病死率。本組病例中患者的骨痛、皮膚瘙癢及失眠癥狀在術(shù)后均迅速緩解，大大減輕了患者的痛苦。

本組病例的長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.6%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[8，15]。

值得注意的是有15例患者術(shù)后2年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)低血鈣，需大劑量口服補(bǔ)充鈣制劑才可將血鈣控制在正常范圍，因此術(shù)前的綜合評(píng)估、術(shù)后的監(jiān)測(cè)血鈣及積極的補(bǔ)充鈣是減少低血鈣的重要措施。

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通信作者:章旭, E-mail: dr.zhangxu@tom.com

收稿日期:2015-06-07

中圖分類號(hào):R 582

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-200-02DOI: 10.7619/jcmp.201521078