腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)無疝釘植入的療效分析

李春穎　福建省龍巖市第一醫(yī)院普外二科　364000

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腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)無疝釘植入的療效分析

李春穎福建省龍巖市第一醫(yī)院普外二科364000

摘要目的：分析腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)無疝釘植入的臨床療效。方法：選取我院2011年1月-2013年12月接受疝修補(bǔ)的患者248例，按隨機(jī)分類的原則分為兩組。研究組124例采用腹腔鏡下疝修補(bǔ)無疝釘植入，對照組124例常規(guī)開放前入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血、患者術(shù)后下床活動時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)后下床活動時間和出院時間分別為(24±10)h、(48±24)h，對照組分別為(48±16)h、(72±24)h，研究組術(shù)后3例出現(xiàn)傷口疼痛，2例發(fā)生暫時性感覺神經(jīng)異常，無復(fù)發(fā)，對照組術(shù)后15例出現(xiàn)傷口疼痛，8例發(fā)生暫時性感覺神經(jīng)異常，2例復(fù)發(fā)。結(jié)論：腹腔鏡下疝修補(bǔ)無疝釘植入的方法，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且能明顯地降低患者的疼痛和暫時性感覺神經(jīng)異常的發(fā)生，可作為疝修補(bǔ)術(shù)的首選方法。

關(guān)鍵詞完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)無張力

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越多。其優(yōu)勢被越來越多的疝外科醫(yī)生所接受。我院自2010年以來，開展了腹腔鏡下疝修補(bǔ)無疝釘植入術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年1月-2013年12月接受疝修補(bǔ)的患者248例，按隨機(jī)分類的原則分為兩組。研究組患者124例，男90例，女34例；年齡 26～88歲，平均年齡(60±25)歲；單側(cè)疝98例，雙側(cè)疝26例；按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組[1]的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：斜疝76例(95例次)，直疝30例(35例次)，股疝18例(20例次)；施行TEP 42例，斜疝25例(30例次)，直疝10例(12例次)，股疝7例(8例次)；TAPP 82例，斜疝51例(65例次)，直疝20例(22例次)，股疝11例(13例次)。對照組患者124例，男89例，女35例；年齡 24～84歲，平均年齡(55±25)歲；單側(cè)疝97例，雙側(cè)疝27例；斜疝88例(106例次)，直疝22例(27例次)，股疝14例(18例次)。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有癥狀的腹股溝疝；(2)腹股溝區(qū)既往無明顯的外傷史，初步評估能建立腹膜前間隙。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓性及絞窄性疝。

1.3手術(shù)方法研究組手術(shù)方法：(1)TEP：全麻后，在臍下緣取一長約2.0cm小切口，采用手指分離法建立腹膜前間隙。并用腔鏡鏡推法進(jìn)一步擴(kuò)大間隙，建立氣腹，氣腹壓維持在1.6kPa，分離出Retzius 間隙，完整顯露恥骨聯(lián)合及 Cooper 韌帶。腹膜前間隙的分離范圍應(yīng)保證能置入足夠大的補(bǔ)片，以完全覆蓋恥骨肌孔。在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上約1/3和下1/3處穿刺入5mm戳卡到腹膜前間隙。辨清疝的類型后，對于斜疝，盡量游離。若與精索粘連緊密，可橫斷疝囊，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置，近端繼續(xù)腹壁化精索。對于直疝患者，疝囊都可完全回納。對于股疝，可松解直疝與股疝之間的髂恥束，后可將嵌頓的組織回納。采用巴德3D MaX 大號或中號補(bǔ)片覆蓋整個恥骨肌孔。雙側(cè)疝時，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)應(yīng)在恥骨聯(lián)合交叉處重疊。補(bǔ)片放置滿意后，取出戳卡，結(jié)束手術(shù)。(2)TAPP：采用氣管插管全身麻醉。沿臍下緣取小切口，切開皮膚約1.5cm，插入氣腹針，建立氣腹，壓力為1.06~1.60kPa，植入10mm Troca，將患者置于頭低足高位。探查腹腔，在腹腔鏡直視下，分別于左右兩側(cè)平臍腹直肌外緣下1cm各置入1枚 5mm Trocar。沿疝環(huán)上緣處切開腹膜，分離并顯露腹壁下血管、恥骨結(jié)節(jié)、肌恥骨孔，完全游離或橫斷疝囊，精索腹壁化。采用巴德3D MaX 大號或中號補(bǔ)片覆蓋整個恥骨肌孔。Ⅳ型及以上的疝用醫(yī)用生物膠粘連固定或使用美國外科可固定補(bǔ)片，不使用疝釘。隨后用可吸收縫線縫合切開腹膜，完整覆蓋補(bǔ)片。對照組的手術(shù)方法為傳統(tǒng)的前入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)的方法[2]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，研究組均在腹腔鏡下完成手術(shù)，兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動時間及住院時間見表1；術(shù)后隨訪1年，并發(fā)癥發(fā)生見表2。兩組在術(shù)中失血量及手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而研究組在術(shù)后下床活動時間、住院時間及術(shù)后疝氣的并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于對照組,兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1　兩組患者手術(shù)效果比較(±s)

表1　兩組患者手術(shù)效果比較(±s)

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(ml)下床活動時間(h)住院時間(h)住院費(fèi)用(元)研究組42±1450±1024±1048±248500±600對照組45±1660±1448±1672±247000±300P>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

表2　兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：*患者疼痛的定義：疼痛難忍，使用了止痛藥物。

3討論

腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕且不增加復(fù)發(fā)率的優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的患者所接受。以往采用的腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)，在固定疝補(bǔ)片時，使用疝釘固定[3]。術(shù)者本想這樣可以使補(bǔ)片牢固的固定，防止移位造成復(fù)發(fā)。但該方法植入了金屬物，且金屬物易損傷神經(jīng)，往往造成患者腹股溝的疼痛。慢性疼痛通常是使用疝釘固定補(bǔ)片時損傷神經(jīng)所致，以股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的股支損傷較多[4]，一旦出現(xiàn)，患者很難長期忍受。長期的疼痛使得患者不得不接受手術(shù)治療，需再次行手術(shù)取出疝釘[5]，給患者的身體和生理帶來了巨大的創(chuàng)傷。筆者在實(shí)踐中對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疝補(bǔ)片不予固定，Ⅳ型及以上的疝補(bǔ)片用醫(yī)用生物膠粘連固定或使用美國外科可固定補(bǔ)片，不使用疝釘，有效地避免了這一并發(fā)癥。筆者通過行124例腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)不使用疝釘，發(fā)現(xiàn)并沒有增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，而患者術(shù)后的疼痛得到了明顯緩解。與無張力疝修補(bǔ)術(shù)相對比，能明顯地降低術(shù)后的疼痛及暫時性功能障礙的發(fā)生。無張力疝修補(bǔ)，因切口較大，術(shù)后的疼痛是無法避免的，損傷感覺神經(jīng)有時也在所難免的。本文中，研究組患者術(shù)后疼痛的例數(shù)明顯降低，就證明了該術(shù)式的優(yōu)勢。感覺神經(jīng)的損傷，必然會使患者術(shù)后發(fā)生暫時性的功能障礙。而行腹腔鏡手術(shù)，在腔鏡下分離腹膜前間隙，因腔鏡下手術(shù)，可使視野明顯放大，這樣就能清晰地辨清神經(jīng)，可有效地避免神經(jīng)損傷。TEP 不進(jìn)入腹腔，直接進(jìn)入腹膜前間隙，手術(shù)操作完全在腹腔外進(jìn)行，對腹腔臟器是沒有干擾的。避免了術(shù)后出現(xiàn)的腹腔感染及腸粘連的發(fā)生。LIHR是在腹腔鏡下將補(bǔ)片植入部位較深，切口小，因此術(shù)后發(fā)生切口感染并發(fā)癥的幾率就會明顯的降低。研究組中，未發(fā)生1例傷口感染，因切口小，患者術(shù)后疼痛明顯降低，使下床活動時間明顯縮短，進(jìn)而縮短了住院時間。

腹腔鏡下疝修補(bǔ)無疝釘植入法，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且能明顯降低患者的疼痛和暫時性感覺神經(jīng)異常的發(fā)生，可作為疝修補(bǔ)術(shù)的首選方法。

參考文獻(xiàn)

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[5]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)〔J〕.中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,(3):204-206.

(編輯羽飛)

收稿日期2015-03-24

中圖分類號：R656.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)18-2488-03