運用Metha短柄關(guān)節(jié)系統(tǒng)在髖關(guān)節(jié)置換中的中短期療效觀察

姜永濤，李昊，韓威

(江蘇省沛縣人民醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221600)

股骨頭壞死或老年性骨關(guān)節(jié)炎等各種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)疾病是臨床常見的髖關(guān)節(jié)疾病之一，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被認為是治療該疾病終末期的標準治療方法。各種骨水泥型、非骨水泥型、長柄型、短柄型等人工假體被廣泛使用且臨床療效滿意。伴隨相關(guān)理論及材料的研究進展，要求新一代髖關(guān)節(jié)假體需創(chuàng)傷更小，出血少，假體置入后更穩(wěn)定，更符合生物力學特性且術(shù)后翻修更簡單方便。Metha短柄全髖關(guān)節(jié)假體無論是在設(shè)計原理還是操作技術(shù)上有別于其他髖關(guān)節(jié)假體，在臨床已取得應(yīng)用，但是依然面臨很多爭議［1-2］?，F(xiàn)回顧我院2011年至2014年17例采用Metha短柄全髖關(guān)節(jié)假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)資料，初步報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2014年1月我院17例行短柄髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者，其中男7例，女10例;年齡33～57歲，平均44.7歲。均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)。股骨頭壞死14例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎1例，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎1例，強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變1例。術(shù)前患者均有髖部疼痛、關(guān)節(jié)功能受限、跛行、下肢不等長等癥狀。術(shù)前均接受各種非手術(shù)治療，效果不滿意。術(shù)前Harris評分平均為(40.3±1.3)分。

術(shù)前評估患者髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)情況，拍攝骨盆及股骨正側(cè)位X線片，并測量術(shù)中擬采用假體大小，并需初步明確術(shù)中股骨頸截骨位置與截骨高度。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻后，患者取側(cè)臥位，行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。以股骨大粗隆為頂點做后外側(cè)切口，切開關(guān)節(jié)囊，暴露出股骨頸。于大轉(zhuǎn)子與股骨頸交界處上方大約10 mm處，與股骨縱軸呈50°角截骨，股骨頸至少需要保留5 mm以上厚度的完整皮質(zhì)環(huán)。取出股骨頭，清理髖臼，打磨髖臼，置入髖臼假體外環(huán)，用2枚螺釘固定并擰入封堵螺絲［3-4］。屈膝使下肢呈外旋內(nèi)收位，手動行股骨擴髓。安裝假體頸頭的試件進行試模復(fù)位，試行復(fù)位髖關(guān)節(jié)后活動髖關(guān)節(jié)檢查假體間位置是否適當。檢查下肢長度，外展肌力，活動范圍，檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，觀察是否有股骨頸與髖臼緣的撞擊。置入股骨假體，徒手操作沿髓腔長軸擊入股骨髓腔近端，盡量向深部插入，擊打并最終固定位置。沖洗臼內(nèi)面，安上聚乙烯內(nèi)襯后復(fù)位關(guān)節(jié)。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置1根負壓引流管，修復(fù)軟組織，間斷縫合闊筋膜張肌，縫合皮膚，局部加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后穿丁字鞋，髖關(guān)節(jié)置于外展位，常規(guī)應(yīng)用抗生素2～5 d。48 h以內(nèi)拔出引流管并拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片判斷假體位置是否適宜。術(shù)后2 d以內(nèi)鑒于疼痛明顯，患者以休息和止痛為主;2 d后若X線片顯示假體無異常即可拄拐下地活動;2周以內(nèi)行股四頭肌和髖關(guān)節(jié)活動，逐步進行肌力和關(guān)節(jié)活動范圍訓練，2個月以后逐漸棄拐行走。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時行X線評估。

1.4 療效評價 本組患者療效評價參考髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，包含術(shù)前、術(shù)后12個月以及末次隨訪時評分，記錄隨訪時并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)均成功，隨訪14～38個月，平均20.7個月。手術(shù)時間102～148 min，平均122 min;術(shù)中出血量268～633 mL，平均405 mL。術(shù)前平均Harris評分(40.3±1.3)分，術(shù)后12個月及末次隨訪平均Harris評分分別為(83.4± 4.9)分、(91.1±3.3)分。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)屈曲85°～95°，外展18°～30°。術(shù)后X線片顯示假體位置合理，患者無一例發(fā)生傷口感染、術(shù)后脫位、假體松動、假體深部感染、深靜脈血栓栓塞和雙下肢不等長等并發(fā)癥。

典型病例為一51歲男性患者，左側(cè)股骨頭壞死，行Metha短柄全髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示左股骨頭無菌性壞死

圖2 引流拔出后髖關(guān)節(jié)正位X線片示關(guān)節(jié)假體位置良好

圖3 末次隨訪關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)假體位置良好，未見松動、移位

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被認為是晚期髖關(guān)節(jié)疾病的有效治療手段之一，隨著越來越多年輕患者行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，要求盡可能多的保留這部分患者的骨質(zhì)，以便于未來的翻修手術(shù)。1979年P(guān)ipino教授推出了保留股骨頸的生物固定型假體，自應(yīng)用以來取得了較好的臨床效果。從而使“短柄髖”這一理念與技術(shù)不斷得到重視與發(fā)展，技術(shù)越發(fā)趨于成熟［5］。Metha短柄髖系統(tǒng)是該類技術(shù)新的代表。自2004年在德國投入臨床應(yīng)用以來，取得了良好效果，代表了當今髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)新的發(fā)展趨勢［6］。

相較于過往傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)假體，Metha短柄髖系統(tǒng)有以下特點:a)外形短小，可保留更多的骨量與骨質(zhì)，同時保全了股骨頸矩，可以減少假體松動或假體下陷的機會和程度。丁少華［7］、周清［8］等報道了保留股骨頸型的人工全髖關(guān)節(jié)置換，認為針對年輕的髖關(guān)節(jié)疾病患者應(yīng)盡可能保留宿主骨質(zhì)以利于將來翻修。這與Metha短柄全髖置換的理念相一致。而傳統(tǒng)長柄假體在術(shù)中需切除正常股骨頸，才能將較長的柄體完全插入股骨髓腔，再進行固定。b)短柄髖更符合人體生物力學特點。第一，短柄髖關(guān)節(jié)假體利用大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)、股骨頸截骨皮質(zhì)環(huán)內(nèi)側(cè)和股骨矩遠端的三點支撐理論牢固固定假體柄。股骨頸作為髖部應(yīng)力分布的中心點在切除后會改變股骨近端應(yīng)力的大小、方向及分布。該應(yīng)力分布會通過假體部分傳導(dǎo)至遠端，造成近端應(yīng)力遮擋，骨的生理性應(yīng)力刺激下降。而異常應(yīng)力改變則會導(dǎo)致骨組織的重新塑性，導(dǎo)致近端骨量減少和骨質(zhì)疏松。第二，在切除股骨頸后偏心距減少而外展張力增大，為維持正常活動及步態(tài)外展肌力亦增大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)負荷增大，可能導(dǎo)致髖臼假體內(nèi)襯磨損增加。第三，短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)使關(guān)節(jié)周圍肌肉重新達到平衡，重建髖關(guān)節(jié)生理機制。短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)在保留股骨頸和大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)的同時也相應(yīng)保留軟組織和肌肉，使關(guān)節(jié)受力和肌力獲得平衡［3］。c)短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)不僅可以在力學上可以起到承重作用。同時該方法保留股骨頸，即保留了原有骨質(zhì)、肌肉、軟組織，也保留了原有的血供，特別是股骨頸內(nèi)膜的血運，可以保證或促進骨質(zhì)包繞假體及骨長入，保證假體遠期穩(wěn)定性。d)術(shù)中操作對軟組織的損傷減少，患者術(shù)后可早期下床活動，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短康復(fù)時間［9］。e)組配式設(shè)計。多個組配頸搭配假體柄使用，既簡化方便了手術(shù)操作，又可針對不同患者盡量實現(xiàn)個體化選擇，為患者組配最適宜假體。

傳統(tǒng)假體在固定原理上為充填式固定，而短柄髖依靠股骨頸截骨后的皮質(zhì)環(huán)箍緊和干骺部后外側(cè)皮質(zhì)支撐的幾何穩(wěn)定，二者在原理上存在不同［10］。正因為有上述不同，短柄髖在適應(yīng)證上相對廣泛，除強調(diào)骨形態(tài)無明顯畸形，股骨近端骨質(zhì)良好外，筆者以為年齡不是明顯限制條件，對年輕患者而言可能更為適合。但是有嚴重的骨質(zhì)疏松者、明顯的髖內(nèi)翻、外翻畸形者、股骨頸前傾過大、股骨頸粗短均不利于短柄在股骨干骺端獲得可靠固定［11］。此外，因短柄髖在股骨頸部保留的股骨矩水平面較高，髖臼側(cè)活動操作范圍較小，不便于髖臼側(cè)操作，因而髖臼側(cè)需復(fù)雜操作者，不宜采用。對于股骨頸骨折患者而言，若骨折波及范圍過于靠近下端也不宜選擇短柄髖。

筆者在本組回顧中有以下幾點體會和大家交流。第一，術(shù)前一定需明確患者骨質(zhì)情況，此為本術(shù)式基礎(chǔ)條件之一，此外需明確頸干角、前傾角等關(guān)鍵數(shù)據(jù);第二，需保證假體良好的初始穩(wěn)定。無論是植骨床的準備還是假體柄的植入，關(guān)鍵點在于操作時股骨頸周圍必須保留至少5 mm厚以上的皮質(zhì)環(huán)，該皮質(zhì)環(huán)為假體初始幾何穩(wěn)定的重要支撐點之一，是關(guān)鍵點所在。在柄假體置入后，假體肩部應(yīng)該被皮質(zhì)環(huán)緊緊包裹，最合適的狀態(tài)時假體肩部完全填充皮質(zhì)環(huán)，達到類似于“打樁”后卡壓的效果。第三組配件需徹底清潔后再行植入，避免組配失敗。第四，任何技術(shù)均未能達到十分完美。筆者通過復(fù)習文獻發(fā)現(xiàn)有報道術(shù)后發(fā)生組配頸斷裂、假體柄移位等并發(fā)癥。Braun等［12］報道了48例短柄髖，術(shù)后有1例組配頸斷裂，1例無菌性松動。本組在隨訪期間雖未見相關(guān)并發(fā)癥，但提示我們需嚴格注意長期隨訪結(jié)果。

短柄髖假體的運用保留股骨頸及其附著的肌肉、肌腱等軟組織，利于再次翻修，適用于年輕患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點。但是本組病例數(shù)有限，隨訪時間為中短期，假體的長期生存率后續(xù)將進一步積累報道。

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