非典型肺栓塞癥臨床分析

王長安，羅 莉，周洪敏，戴 曦，李玉英，鄧述愷，劉文平

（1.四川省隆昌縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，四川內(nèi)江642150；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所／全軍呼吸病研究重點(diǎn)實驗室，重慶400037；3.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)一科，四川瀘州646000；4.四川省瀘州市第二人民醫(yī)院功能科 646000）

肺栓塞癥是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)而引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一組心血管疾病。肺栓塞癥在全球發(fā)病率逐年增加，由于臨床表現(xiàn)多變，常規(guī)實驗室及輔助檢查也無特異性診斷指標(biāo)，漏診與誤診情況十分嚴(yán)重，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。有文獻(xiàn)報道，肺栓塞癥在國內(nèi)臨床誤診率高達(dá)80%以上，診斷正確率僅33%，不經(jīng)治療的肺栓塞癥患者病死率可高達(dá)30%［2］，診斷明確并經(jīng)過治療者病死率降至2%～8%［1］。在西方國家，其死因占全部疾病死因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死［3］。典型的肺栓塞癥三聯(lián)征（胸痛、氣促、咯血）同時表現(xiàn)出來的不足30%［4-5］，大多數(shù)臨床癥狀呈非典型性，易被常見的心肺疾病誤導(dǎo)，該疾病如不經(jīng)及時治療，病死率極高，若診斷明確并經(jīng)治療后病死率可明顯下降。因此臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高診斷意識。本文就2006年1月至2013年12月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院及瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科臨床確診的120例非典型肺栓塞癥患者誤診原因進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院及瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2006年1月至2013年12月心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科最終臨床確診的120例非典型肺栓塞病例為研究對象。其中首診誤診39例，誤診率為32.5%。120例患者中男53例，女67例，年齡30～88歲，平均61歲。56例有基礎(chǔ)疾病，其中腦血栓后遺癥3例，冠心病18例，高血壓病6例，風(fēng)濕性心臟病并房顫5例，下肢靜脈曲張4例，慢性阻塞性肺疾病13例，惡性腫瘤3例，糖尿病8例，骨折手術(shù)后2例。臨床特點(diǎn)，（1）癥狀：咳嗽62例，胸痛54例，呼吸困難41例，咳痰35例，咯血22例，發(fā)熱16例，煩躁13例，胸悶5例；（2）體征：呼吸頻率大于20 次／min 61例，肺部啰音42例，心動過速38例，心臟三尖瓣雜音31例，頸動脈充盈26例，非對稱性下肢水腫21例，第2心音亢進(jìn)18例，紫紺14例，胸腔積液12例，腹部壓痛9例，血壓下降5例。

1.2 實驗室及輔助檢查 使用杜邦RXL 全自動生化分析儀測定心肌酶水平。德國美創(chuàng)MC-1000血凝儀測定D-二聚體水平。ABL800血?dú)夥治鰞x測定動脈血?dú)猓垩醴謮海≒aO2）、二氧化碳氧分壓（PaCO2）］水平。所有患者均檢測心電圖、胸片、胸部CT、心臟超聲。

1.3 確診依據(jù)及誤診時間 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《肺栓塞診斷與治療指南（草案）》［6］，符合一項或多項標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肺栓塞高危因素及典型三聯(lián)征，血?dú)夥治?、X 線片、心電圖、超聲心動圖檢查并排除心肺其他疾病；（2）超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；（3）放射性核素肺通氣／灌注影像出現(xiàn)高度不匹配；（4）螺旋CT 肺動脈造影（CT pulmonary angiograph，CTPA）顯示肺動脈管腔完全阻塞伴血管擴(kuò)張，或中心型充盈缺損，或偏心型充盈缺損（血栓與管壁呈銳角）。誤診時間為1～8d。

2 結(jié) 果

心肌酶異常63例；D-二聚體大于或等于0.5 mg／L［7］66例。動脈血?dú)猓篜aO2≤60 mm Hg 78 例，伴PaCO2≤35 mm Hg 57例。心電圖：竇性心動過速43例，完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯41例，電軸右偏40例，胸導(dǎo)T 波倒置39例，SⅠQⅢTⅢ29例，右室肥厚35例。胸片：肺部陰影29例，心影擴(kuò)大及肺動脈增寬54例，胸水19例。胸部CT 平掃：肺紋理稀疏20例，肺部陰影異常37例，肺動脈段突出或肺動脈增寬56例，胸水17例。下肢靜脈彩超示下肢靜脈血栓形成13例。心臟超聲：直接發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓15例，肺動脈壓升高56例，右室流出道增寬和（或）右室增大41例。

120 例非典型肺栓塞癥，其中81 例首診肺栓塞癥且最后確診，39例初診誤診（誤診率32.5%）為其他疾病。初診誤診為10病種，其中誤診為急性冠狀動脈綜合征8例，冠心病穩(wěn)定型心絞痛7例，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）所致慢性肺源性心臟病7例，肺炎5例，胸腔積液3例，肺結(jié)核3例，支氣管哮喘3例，房間隔缺損1例，急性左心衰竭1例，心源性暈厥1例。

3 討 論

肺栓塞癥在全球發(fā)病率和病死率一直較高，由于臨床癥狀缺乏特異性，誤診率和漏診率也非常高，是嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病之一。肺栓塞癥過去在我國被認(rèn)為是少見病，也無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但根據(jù)部分國內(nèi)醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國發(fā)病人數(shù)有增加趨勢。近年來國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示，住院患者中肺栓塞癥患者比例從1997年的0.26‰上升至2008年的1.45‰。由于肺栓塞癥表現(xiàn)為一系列臨床癥侯群，其癥狀多種多樣，從隱匿、偶有胸悶癥狀，到血流動力學(xué)異常，甚至可以突發(fā)猝死。許多患者（尤其首診病例）臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往需要特殊的醫(yī)療檢測手段才能確診，故實際臨床工作中常常存在十分嚴(yán)重的漏診、誤診現(xiàn)象。出現(xiàn)以下情況時應(yīng)警惕肺栓塞癥可能：（1）有肺栓塞癥高危因素：如長期應(yīng)用避孕藥、服用腎上腺糖皮質(zhì)激素、腎病綜合征等，既往近期靜脈操作史、長途旅行、高脂血癥等制動和高凝狀態(tài)，近期創(chuàng)傷、手術(shù)、長期臥床、下肢靜脈曲張、妊娠史、惡性腫瘤等，出現(xiàn)胸痛、咯血、低血壓、呼吸困難、低氧血癥等癥狀者［8］；（2）突然暈厥，難以用心腦疾病解釋者；（3）患有心腦血管血栓疾病的患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、暈厥、口唇紫紺、低血壓等表現(xiàn)，冠狀動脈造影未見異常者；（4）急性心力衰竭規(guī)范治療癥狀不緩解且無法解釋者；（5）突發(fā)的呼吸困難并不能用其他心肺腦疾病解釋者；（6）單側(cè)或非對稱性雙下肢水腫伴氣促、低氧血癥者；（7）不明原因的肺動脈高壓；（8）抗菌藥物治療差的肺炎、胸膜炎或原因不明的肺部陰影；（9）COPD 患者正規(guī)治療后，肺部感染明顯減輕，而胸悶、氣促等癥狀不好轉(zhuǎn)，仍然存在低氧血癥，或者PaCO2矛盾性降低，應(yīng)高度懷疑并發(fā)肺栓塞癥可能。肺栓塞癥涉及呼吸科、心血管科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科等多個學(xué)科，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)多科合作，給予高度重視，減少誤診及漏診。

3.1 誤診為急性冠狀動脈綜合征 本研究顯示，首診誤診主要疾病是心血管疾病，與張春［9］研究結(jié)果一致。肺栓塞癥由于血栓堵塞肺動脈致肺動脈壓力突然升高，使右心室后負(fù)荷急劇增加，繼而出現(xiàn)右心室功能不全，心電圖可出現(xiàn)右心室負(fù)荷過重表現(xiàn)；尤其是其胸悶、胸痛癥狀缺乏非特異性，與急性冠狀動脈綜合征臨床表現(xiàn)無明顯區(qū)別。有學(xué)者認(rèn)為SⅠQ ⅢT Ⅲ是肺栓塞癥的經(jīng)典心電圖改變，胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置是肺栓塞癥的“診斷陷阱”?；颊咄自\時就表現(xiàn)為類似冠心病的心電圖改變，同時心肌損傷標(biāo)志物異常，是肺栓塞癥誤診為急性冠狀動脈綜合征的首要原因。肺動脈造影是診斷肺栓塞癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此懷疑肺栓塞癥時，確診肺栓塞癥特異性高的肺動脈造影、CTPA 等檢查應(yīng)及時完善而避免影響診斷，從而減少誤診及漏診。

3.2 誤診為冠心病穩(wěn)定型心絞痛 肺栓塞癥與穩(wěn)定型心絞痛均為心血管病的常見疾病，并且在癥狀、體征和心電圖方面兩者均有一定的重疊現(xiàn)象，較易混淆。本研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞癥患者可有胸悶、心悸、胸痛、氣促等臨床癥狀，心電圖多無特異性改變，當(dāng)出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變，甚至V1～4導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“冠狀T 波”改變時，臨床醫(yī)師應(yīng)注意肺栓塞癥可能。此時應(yīng)注意肺栓塞癥心電圖表現(xiàn)除了ST-T 改變外，還有右室負(fù)荷升高的相應(yīng)特征，如SⅠQⅡTⅢ征或電軸右偏及“肺型P 波”等。特別是有肺栓塞癥易患因素的患者，應(yīng)行冠狀動脈造影檢查及肺動脈造影以明確診斷，從而進(jìn)一步降低肺栓塞癥的誤診率。

3.3 誤診為COPD 所致肺源性心臟病 COPD 合并肺栓塞癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診、漏診；主要特征是COPD 患者感染、低氧血癥、PaCO2升高、酸中毒等多種原因致使毛細(xì)血管壁損傷、紅細(xì)胞增多、血液黏滯度增加，加上患者活動量較少，甚至長期臥床，容易形成血栓，可能出現(xiàn)突發(fā)出現(xiàn)呼吸困難加重，雙下肢非對稱性水腫。本組誤診7例，血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低氧血癥加重，而二氧化碳潴留且矛盾性減輕。這與COPD 所致肺源性心臟病表現(xiàn)不相符。COPD 所致肺源性心臟病常表現(xiàn)為活動后氣促、心率加快、口唇紫紺等癥狀，血?dú)庾兓奶攸c(diǎn)是低氧血癥加重，而二氧化碳潴留則矛盾性減輕，或氧分壓降低、二氧化碳分壓升高。張昌榮［10］報道1例76歲慢阻肺患者不明原因出現(xiàn)活動后氣促加重，誤診為COPD 急性加重；后經(jīng)CTPA 確診。這提示對于COPD 無明顯誘因出現(xiàn)氣促加重或胸痛等均應(yīng)考慮合并肺栓塞癥可能。

3.4 誤診為肺炎 肺炎也是我國肺栓塞癥首診、誤診的常見病。蔡蓉等［11］回顧分析1例重癥肺炎合并多發(fā)肺栓塞癥的誤診經(jīng)過，提示當(dāng)抗菌藥物正規(guī)治療無效的肺炎或不明原因的肺部陰影應(yīng)考慮肺栓塞癥可能，并進(jìn)行相關(guān)檢查。本研究誤診為肺炎5例，肺栓塞癥患者臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、白細(xì)胞計數(shù)增多及C反應(yīng)蛋白增高等，胸片提示肺部浸潤性陰影，無典型的“肺栓塞癥三聯(lián)征”，即胸痛、咯血、呼吸困難表現(xiàn)，故診斷為肺炎，經(jīng)規(guī)范抗感染治療1周，肺部陰影范圍增加，后經(jīng)肺CTPA 檢查確診。

3.5 誤診為結(jié)核性胸膜炎 本研究認(rèn)為，肺栓塞癥患者出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱，約1／3合并胸腔積液，而缺乏結(jié)核病的全身中毒癥狀，胸片提示：肺實質(zhì)浸潤、肺紋理稀疏、肺門陰影增大、肺野透亮度增加、胸水、胸膜肥厚、膈肌上抬、右下肺動脈增寬等，常被誤診為結(jié)核性胸膜炎，并給予長期抗癆治療，而出現(xiàn)誤診及漏診。

3.6 誤診為肺結(jié)核 肺栓塞癥患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛、盜汗等，胸片顯示小片狀模糊陰影，易誤診為肺結(jié)核并咯血。屈紅軍［12］報道3例患者以咳嗽、咳痰、氣促、咳血入院，胸片表現(xiàn)為肺部小片狀陰影，誤診為肺結(jié)核。經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療癥狀無緩解，后經(jīng)肺動脈造影檢查證實為肺栓塞癥。

3.7 誤診為支氣管哮喘 據(jù)文獻(xiàn)報道2001～2005年確診16例肺栓塞癥患者誤診為哮喘。有學(xué)者統(tǒng)計肺栓塞癥患者約8%～51%雙肺可聞及干濕啰音，5%可聞及哮鳴音。本研究顯示，許多臨床醫(yī)生對于不明原因哮喘樣急性發(fā)作，如氣促、肺部濕性啰音和哮鳴音，常憑經(jīng)驗按常見病進(jìn)行診斷，誤診為支氣管哮喘，從而造成誤診。

3.8 誤診為房間隔缺損 肺栓塞癥誤診為房間隔缺損極其罕見，尤其超聲對房間隔缺損診斷誤診率十分低，臨床醫(yī)師在診斷房間隔缺損時應(yīng)認(rèn)真分析心臟彩超報告，超聲科檢查時需仔細(xì)觀察房間隔有無異常血流通過，以及心電圖出現(xiàn)的QⅢTⅢ型改變，這些都反映肺栓塞癥的可能，及早做肺動脈造影以明確診斷。

3.9 誤診為急性左心衰竭 患者不明原因出現(xiàn)突然呼吸困難、紫紺、端坐呼吸、大汗淋漓、心動過速、雙肺底聞及廣泛濕啰音及哮鳴音，很容易憑經(jīng)驗診斷為急性左心衰竭而造成誤診。楊向華［13］曾報道2例患者因胸悶、氣促、少尿入院，誤診為急性左心衰竭給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療病情無緩解，后轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院經(jīng)肺動脈造影確診為肺栓塞癥。

3.10 誤診為心源性暈厥 有部分肺栓塞癥患者以暈厥為首發(fā)癥狀。大面積肺栓塞癥發(fā)生的暈厥，臨床表現(xiàn)為急性右心衰竭，腦供血不足，心排血量減少，血流動力學(xué)異常，發(fā)生嚴(yán)重心律失常，從而導(dǎo)致暈厥。對于心電圖及CT 不支持的心源性暈厥，由于肺循環(huán)血供豐富，應(yīng)警惕肺栓塞癥可能。通過檢查D-二聚體、肺動脈造影及CT 肺動脈造影等予以確診［14］。

綜上所述，肺栓塞癥臨床表現(xiàn)無特異性，漏診、誤診率較高，對懷疑肺栓塞癥患者，應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，及時完善血?dú)夥治?、血D-二聚體、心肌酶、心電圖、X 線片、床旁心臟彩超及雙下肢血管彩超等檢查，有條件者行多排螺旋肺CTPA 檢查，是肺栓塞癥的重要確診手段；對碘造影劑過敏、腎功能嚴(yán)重受損或妊娠患者可考慮行肺MRPA 檢查。肺栓塞癥若能及早診斷，早期正確有效地治療，能夠明顯減少其致殘率和病死率。因此臨床醫(yī)師提高對肺栓塞的認(rèn)識極為重要。結(jié)合臨床肺栓塞癥首診誤診原因得出以下經(jīng)驗：（1）臨床首診醫(yī)師要仔細(xì)詢問病史和認(rèn)真進(jìn)行查體，尤其是不明原因突發(fā)的暈厥、胸悶、氣促、咯血患者，其猝死率極高，要警惕肺栓塞癥可能；（2）注意對肺栓塞癥危險因素進(jìn)行分析，警惕原有疾病的突然變化，要進(jìn)行肺栓塞癥的初步篩查，如血?dú)夥治?、D-二聚體及心電圖，雖然沒有臨床診斷特異性，但可以作為支持依據(jù)，必要時行CTPA 或肺通氣及灌注顯像［15］；（3）肺栓塞癥因其臨床癥狀缺乏特異性，患者常常在不同科室就診，故應(yīng)該增強(qiáng)醫(yī)院各科之間協(xié)作，及時會診，將首診誤診率降低到最小程度。從目前臨床看，典型的“肺栓塞癥三聯(lián)征”，即胸痛、咯血、呼吸困難較少見。肺栓塞癥臨床癥狀缺乏特異性，由于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及是否存在心肺等器官的基礎(chǔ)疾病的不同，可以從輕微的胸悶、氣短到猝死發(fā)生，因此病情嚴(yán)重程度很難預(yù)計，病死率較高。診斷肺栓塞癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺動脈造影，疑為肺栓塞癥時，應(yīng)及時完善該項檢查，以盡早明確診斷，減少誤診、漏診，提高救治成功率，從而挽救患者生命。

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