李海燕,陳磊,湯杰,黃瑤 指導(dǎo):王慶其
1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,上海 201203
王慶其運用蟲類藥物治療內(nèi)科疾病驗案舉隅
李海燕1,陳磊1,湯杰1,黃瑤1指導(dǎo):王慶其2
1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,上海 201203
蟲類藥;內(nèi)科疾??;名老中醫(yī)經(jīng)驗
王慶其教授是上海市名中醫(yī),上海中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,國家中醫(yī)藥管理局第五批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗師承導(dǎo)師,從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余年,治學(xué)嚴謹,學(xué)驗俱豐,臨證擅長治療脾胃病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及各種疑難雜癥。其中,善用蟲類搜剔之品蠲除頑難之疾,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診在側(cè),將其臨床運用蟲類藥物的部分經(jīng)驗整理如下,饗于同道。
蟲類藥物是動物類藥物的一部分,其藥力峻猛且為血肉有情之品,具善行走竄之性,可深入髓絡(luò)、攻剔痼結(jié)之痰瘀之邪,具有獨特的生物活性,早在《五十二病方》中即有應(yīng)用記載,為歷代醫(yī)家所重視。東漢張仲景《傷寒雜病論》中涉及蟲類藥12味,創(chuàng)立了抵當(dāng)湯(丸)、鱉甲煎丸、大黃蟅蟲丸、下瘀血湯等著名方劑;唐代《新修本草》載動物藥128味,孫思邈《千金要方》、王燾《外臺秘要》將蟲類藥更廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科;宋代許叔微《普濟本事方》中記載蟲類藥物14味;明代李時珍《本草綱目》中收錄蟲類藥107種,占動物藥(444種)的24%,使蟲類藥的應(yīng)用得到進一步發(fā)展;清代溫病學(xué)家對蟲類藥多有論述,葉天士認為蟲類藥“飛者升、走者降”“靈動迅速,搜剔絡(luò)中混處之邪”,為后世留下了寶貴的經(jīng)驗。
王老師將常用的蟲類藥分為祛風(fēng)通絡(luò)和活血通絡(luò)兩大類,長于祛風(fēng)走竄者如全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、蜂房等;長于破
血逐瘀者如土鱉蟲、虻蟲、水蛭等。臨證中,肢體震顫、強直痙攣、抽搐驚風(fēng)者多用全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、地龍祛風(fēng)定痙;病程日久,經(jīng)年累月、久治不效者,氣血俱傷,化為凝痰瘀血、混處經(jīng)絡(luò),臨證可見瘡瘍癰毒、痰核瘰疬、風(fēng)濕痹病、內(nèi)科癌腫等,可予全蝎、蜈蚣、斑蝥、蟾酥化痰散結(jié)、破積消癥;久病多瘀、病久入絡(luò),氣血瘀阻,肢體痿廢不用、腦竅不利者,則多配以地龍祛風(fēng)活血通絡(luò),水蛭、天龍等破血逐瘀。另外,脾胃病中,氣滯所致脅肋胃脘疼痛多以九香蟲理氣疏肝止痛,病久血瘀,可借土鱉蟲“破而不峻”的特點化瘀定痛;腎陽不足所致之虛喘、陽痿、不孕可以蛤蚧、蟋蟀、海馬、桑螵蛸溫腎諸陽;水腫、腹水以螻蛄、蟋蟀利水消腫;風(fēng)熱客于營分、內(nèi)蘊肌腠、透發(fā)不暢而致癮疹,郁而化熱、耗傷津血、肌膚失養(yǎng)所致白庀,可以蟬蛻、僵蠶、白花蛇祛風(fēng)清熱、涼血透疹。
例1:腸易激綜合征 蔣某,男,42歲。腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作十余年,每于食后或精神緊張時易發(fā),平素腹痛隱隱,一發(fā)則腹中腸鳴漉漉,便前少腹攻撐作痛,肛門窘迫,需即如廁,便行稀溏,瀉后痛緩。曾于外院就診,查胃鏡“反流性食管炎、胃潰瘍”,腸鏡無殊,診為腸易激綜合征,服用多種藥物和中藥效果欠佳。自覺倦怠乏力,時有心煩急躁,口中穢味明顯,胃納一般,大便日行多次,最多時每天7~8次、質(zhì)稀。診見患者神疲,舌略胖色淡紅、苔薄膩,脈細弦。脈證合參,系肝失疏泄,橫逆乘脾,脾虛失運,水濕不化,流滯腸中所致的泄瀉。宜抑肝扶脾、祛風(fēng)利濕、理氣止瀉之法,方藥:炒防風(fēng)、白蒺藜、炒白術(shù)、炒白芍、石榴皮各15 g,全蝎4.5 g,薏苡仁、山藥、芡實各30 g,木香、桂枝各9 g,枸橘李、黃芩、柴胡各12 g,青皮、陳皮各6 g。上方服用14劑后,患者大便次數(shù)減至每天2~3次,便前腹痛大減,于上方中加以黨參12 g,黃芪15 g以增益氣升提、健脾止瀉之效。后加減服藥治療期間,該患者因飲食不慎,出現(xiàn)大便次數(shù)增多、腸鳴切切,加用馬齒莧30 g,蓽澄茄6 g以清化濕熱,藥后隨訪1年,大便性狀基本正常、每天1~2次。
按:腸易激綜合征是以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和 (或)大便性狀改變?yōu)榕R床表現(xiàn),但缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)和生化異常的腸道功能紊亂性疾病,為7種典型的心身疾病之一,屬于中醫(yī)學(xué)泄瀉的范疇,雖病因多種,但脾虛濕勝為泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵。脾失健運,升降失職,水濕清濁不分,混雜而下則成泄瀉,可見健脾祛濕為立方之本。該患每遇精神緊張易發(fā),伴見腸鳴、腹痛,且痛來去迅疾,腹痛即瀉、瀉后痛緩,乃風(fēng)邪內(nèi)伏為患、肝木橫逆乘脾土、土壅木郁之象,尚需平抑肝木,理氣祛風(fēng)。因此,本患治宜抑肝扶脾,祛風(fēng)利濕之法。王老師以四逆散、痛瀉要方為基礎(chǔ)加減,扶脾抑肝的同時,配以全蝎、白蒺藜等祛風(fēng)之品,其中,全蝎為蟲藥,色青入肝經(jīng),善于走竄,熄風(fēng)解痙,搜剔腸中可解風(fēng)行地中之象,腸鳴腹痛之狀可緩,同時配以白蒺藜、防風(fēng)等風(fēng)藥辛散肝郁,溫燥除濕,并借其上行之性可改濕性下注之勢,有助升陽除濕、振奮脾陽之效。同時,該患久泄,脾虛之狀明顯,方中白術(shù)、芡實、薏苡仁、山藥健脾益氣燥濕,白芍柔肝緩急止痛,青皮、陳皮、木香、柴胡、枸橘李疏肝理氣通腑,石榴皮澀腸止瀉;諸藥配伍,疏肝健脾,舉清降濁,通澀并用,以復(fù)腸腑運化傳導(dǎo)之職。
例2:支氣管哮喘 嚴某,女,80歲。反復(fù)發(fā)作性咳嗽胸悶氣促三十余年。逢季節(jié)交替、氣溫驟降、受寒外感、聞及刺激性氣味后易發(fā),每年3~4次入院治療,發(fā)時氣促,喉間如拽鋸有聲,咳痰色白泡沫樣質(zhì)黏難出,多于子夜為甚,不可平臥,口干,胃納可,夜寐易醒,二便調(diào)。診見患者胸高氣促,喘息有聲,咳聲重濁,舌暗紅、苔薄黃膩,脈沉弦。平素吸入萬托林氣霧劑、服用氨茶堿以緩解癥狀。脈證合參,為久咳肺虛,內(nèi)聚伏痰,郁而化熱,并外束風(fēng)寒所致的哮證。宜先治其標,治擬祛風(fēng)散寒、清金肅肺,待咳止喘平,再行扶正化痰善后。處方:生麻黃、杏仁、甘草、南沙參、北沙參、天冬、麥冬、瓜蔞皮、五味子、制半夏、黃芩、地龍、桑葉、桑白皮、炙紫蘇子各12 g,細辛、厚樸各6 g,僵蠶10 g,海蛤殼30 g。上方服用14劑后,患者自覺咳痰氣促較前減輕,但午后、夜間發(fā)作時氣促伴咽癢明顯。分予生麻黃、地龍、細辛加量,加蟬蛻9 g。服用月余咳痰氣促大減,已無胸悶,口干明顯,大便略干。予細辛、麻黃減量,加以蘆根、天花粉各15 g養(yǎng)陰益肺,藥后諸癥均較前緩解,當(dāng)年冬季癥情基本穩(wěn)定、未有急性發(fā)作住院治療。
按:支氣管哮喘是以反復(fù)出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀的氣道慢性炎癥性疾病,屬于中醫(yī)哮證范疇,屢發(fā)且頑固,不易根治,宿痰積飲為其病核心環(huán)節(jié)。本患年逾耄耋,病程反復(fù)致肺脾腎三臟功能失調(diào),津液運化失常,內(nèi)聚成痰,頑痰膠固內(nèi)伏,郁久化熱,風(fēng)寒引動,痰氣相搏而上逆作喘,故宜外達表邪,內(nèi)蠲痰飲。另外,“風(fēng)為百病之長”,為外邪致病之先導(dǎo),且哮喘有著速發(fā)速止、傳變迅速的特點,符合風(fēng)“善行而數(shù)變”的特性,可配以祛風(fēng)開泄之品;同時,該患宿疾遷延,病久入絡(luò),血停成瘀,與痰濁膠結(jié)共阻肺絡(luò)以致氣機不得宣降,已成沉疴之疾,欲使沉疴得起,卻非草木之品所能宣達,須借蟲蟻類藥物“靈動迅速,追拔沉混氣血之邪”的特性入絡(luò)搜剔竄透,以達松透病根目的。因此,針對該患外寒內(nèi)熱,王老師選用散寒清肺、祛風(fēng)解痙之法,擬三拗湯合定喘湯加減,方中生麻黃辛溫發(fā)散,配以苦杏仁苦溫降泄,宣肅并用,使外邪得散、肺氣調(diào)暢,半夏、細辛內(nèi)化痰飲,黃芩、桑葉、桑白皮清金肅肺,海蛤殼、瓜蔞皮清化頑痰;同時配以蟲類藥物取其走竄通達、搜剔通絡(luò)之效,其中,地龍性寒泄熱,咸以潤降,于清化熱痰甚為合拍,僵蠶、蟬蛻疏風(fēng)泄熱,以解氣道攣急;還配合紫蘇子、厚樸降氣平喘,南北沙參、天冬、麥冬、五味子酸甘斂肺,益氣養(yǎng)陰、固護其本。本方宣肅同用,寒溫并投,散收相成,使得痰瘀得化,共奏祛風(fēng)化痰、肅肺平喘之功。
例3:三叉神經(jīng)痛 郭某,男,60歲。左側(cè)顳頜部反復(fù)針刺樣疼痛遷延3年余。季節(jié)交替(秋冬、冬春)及遇冷時易反復(fù)發(fā)作,左耳前扳機點,發(fā)作時伴頭暈、牙痛,痛劇若刀割火灼,刷牙、進食、洗臉時觸及易發(fā),呈間歇性發(fā)作,伴目澀,口干,納可,便調(diào)質(zhì)略干,寐尚安。診見患者面唇色暗,舌紅邊有瘀斑苔白膩,脈弦緊。外院CT示“雙側(cè)三叉神經(jīng)根部均與一小血管關(guān)系密切”,診為三叉神經(jīng)痛,經(jīng)西藥、針灸等治療罔效,目前服用卡馬西平,并不規(guī)律使用止痛藥。上述脈證合參,系因氣郁血瘀、脈絡(luò)受阻所致的面痛。故治宜活血理氣、熄風(fēng)通絡(luò)之法。處方:炙乳香、炙沒藥、白芥子各9 g,延胡索、葛根各30 g,血竭、生甘草、佛手各6 g,川芎、赤芍、白芍、徐長卿各15 g,炙僵蠶、炙地龍、炒白術(shù)、藿香、紫蘇梗各12 g。上方服用14劑后,患者自覺疼痛程度減輕明顯,發(fā)作次數(shù)減少,以此方加減服用1年后疼痛不顯,逐漸停服中藥及止痛藥物后,緩解7月余,后因受寒復(fù)發(fā)來診,予上方加減再服月余,針刺樣疼痛基本消失。
按:三叉神經(jīng)痛是累及面部、局限于三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作短暫而劇烈的疼痛,歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘,間歇期無癥狀,屬中醫(yī)學(xué)面痛、齒槽風(fēng)、面游風(fēng)的范疇。病起無外乎觸冒風(fēng)寒于外或氣郁痰阻血瘀于內(nèi),血得熱則行、得寒則凝,氣行血引、氣郁則血瘀,最終引致血行不暢、脈絡(luò)瘀滯而發(fā)病。同時,本病發(fā)作無常、速發(fā)速止符合風(fēng)性“善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”的特性,與風(fēng)邪客于三陽以致經(jīng)氣循行受阻密切相關(guān),正如隋·巢元方《諸病源候論》中“頭面風(fēng)者……諸陽經(jīng)脈為風(fēng)所乘”。因此以理氣活血、祛風(fēng)散寒為治療大法。本案中患者痛勢纏綿數(shù)年,久病多瘀、病久入絡(luò),又兼見頭暈、苔膩等痰氣不化之證,故王老師以活血通絡(luò)為要,輔以熄風(fēng)豁痰通絡(luò)。方中川芎“血中之氣藥”,辛溫香竄,走而不守,上行頭目,延胡索“能行血中氣滯,氣中血滯”,相配取其活血行氣、祛風(fēng)止痛之效;輔以乳香、沒藥、血竭活血定痛通絡(luò);同時重用僵蠶、地龍,味辛行散,取其善走通竄之性,直趨高巔之所,祛風(fēng)通絡(luò),以達暢通經(jīng)遂、活絡(luò)止痛之效,配合白芥子入絡(luò)搜剔內(nèi)伏風(fēng)痰,以盡祛邪不留后患。另外,白芍苦酸養(yǎng)血、甘草甘平緩急,酸甘化陰,筋脈得養(yǎng)、攣急自除;葛根上行頭面、引諸藥直達病所;佐以藿香、紫蘇梗、佛手理氣和胃之品,以防敗胃之患;諸藥合用,共奏邪祛絡(luò)通之功。
例4:面神經(jīng)麻痹 陳某,女,52歲。右側(cè)面神經(jīng)癱瘓3月,經(jīng)外院神經(jīng)科、針灸科多方求治,現(xiàn)仍存在口角向左側(cè)牽拉歪斜,右側(cè)額紋消失、鼻唇溝變淺,眼瞼閉合不全、迎風(fēng)流淚,鼓腮漏氣,夜眠口角流涎,進食填腮,面肌僵硬。胸悶嘔惡,眩暈欲仆時作,口干、大便欠暢。診見:形盛體豐,舌偏紅、苔薄白膩,脈弦滑。脈證合參,系體虛受風(fēng),乘虛入中經(jīng)脈,經(jīng)氣痞塞,氣血阻滯所致之口僻。故治宜搜風(fēng)祛邪,活血通絡(luò)。處方:羚羊角粉1.2 g,丹參、川芎、葛根、白蒺藜各30 g,全蝎、細辛、甘草各6 g,炒白術(shù)、地龍、僵蠶、白附子、天麻各12 g,鉤藤20 g,白芥子、紅花各9 g。并囑患者熱毛巾敷面、干洗臉、嚼口香糖等日常注意事項,藥后1周復(fù)診:患者仍自覺面肌僵硬明顯,減地龍,加水蛭3 g。2周后復(fù)診:見口角歪斜、流涎、閉目不全等癥均較前減輕,以此方為基礎(chǔ),隨證加減調(diào)治3月后,面容基本已如常人。
按:面癱,即周圍型面神經(jīng)麻痹,常見于貝爾麻痹,因面神經(jīng)血管痙攣、局部缺血水腫,使面神經(jīng)受壓甚至變性而致病,亦可因皰疹病毒引起非化膿性炎癥所致的亨特面癱。中醫(yī)學(xué)中也稱口僻,俗稱“吊線風(fēng)”,風(fēng)邪中絡(luò)為主要病機,正氣不足、絡(luò)脈空虛,風(fēng)邪乘虛而入,氣血痹阻,陽明經(jīng)脈受損,足陽明之脈上榮于面挾口環(huán)唇,經(jīng)筋失于濡養(yǎng)、肌肉弛緩不收,以致口喎眼斜。另外,參合脈癥,該患為脾虛痰濕之體,陽虛不運,痰阻中焦、挾風(fēng)上犯,阻絡(luò)致喎,阻于清竅作眩。因此,治之以熄風(fēng)止痙、化痰通絡(luò)之法。王老師選用牽正散為基礎(chǔ)方加減,重用蟲類藥物加強熄風(fēng)通絡(luò)之效,方中全蝎色青味辛咸善走、直入肝經(jīng),僵蠶清虛氣味俱薄、輕浮而升,地龍味咸性寒、下行降泄,合之可搜剔絡(luò)中之風(fēng)、走竄通絡(luò)。另因該患病程遷延已逾3月,患側(cè)面肌僵硬,可見入絡(luò)成瘀、已成痼疾,故在丹參、紅花、川芎活血行氣、通行諸經(jīng)氣血的基礎(chǔ)上,加用水蛭破瘀消癥,取其“破瘀血而不傷新血,專入血分而不損氣分”,相配相合,則氣血凝滯之處皆可開之。同時,配合羚羊角粉、天麻、鉤藤、白蒺藜熄風(fēng)平肝,白芥子、白附子祛風(fēng)化痰,葛根上行入陽明經(jīng)、辛涼升散祛風(fēng)透邪,細辛利九竅而宣泄郁滯,白術(shù)、甘草健脾扶正以絕生痰之源。諸藥同用,集搜風(fēng)、熄風(fēng)、祛風(fēng)之用,使瘀去痰化,氣血流通,正氣盎然,諸證自除。同時,王老師注重囑患者配合按摩、局部外敷等方法,對減少后遺癥、提高生活質(zhì)量具有積極的作用。
跟師臨證中,筆者發(fā)現(xiàn)蟲類藥物在內(nèi)科雜病中合理的配伍運用常有良效,但因蟲類藥物常有毒性、作用峻利,需注意配伍、劑量,并注意炮制及服用方法,防止毒副反應(yīng)、過敏反應(yīng)的發(fā)生。對于毒性較大的藥物需掌握“中病即止”的原則;同時,蟲類藥物多性溫燥烈,過用易耗傷陰血,因此注意配伍滋陰養(yǎng)血潤燥之品如生地黃、麥冬、沙參等,以防其耗傷營血之弊。
(責(zé)任編輯:駱歡歡)
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0256-7415(2015)12-0277-03
10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.123
2015-05-18
上海市中醫(yī)藥發(fā)展三年行動計劃丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派研究項目(ZY3-cccx-01-1001);國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室建設(shè)項目(2013);上海衛(wèi)生局科教處青年科研項目(20124Y020)
李海燕(1981-),女,主治醫(yī)師,研究方向:《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論臨床運用、呼吸系統(tǒng)疾病的臨床研究。
王慶其,E-mail:wang_qin_qi@sina.com。