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    經(jīng)后路傷椎植骨椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效觀察

    2015-02-23 06:01:39黃承夸蘇國生韋西江陸吉利梁俊卿
    關(guān)鍵詞:根釘后路植骨

    黃承夸,蘇國生,韋 文,韋西江,陸吉利,梁俊卿

    (廣西百色市人民醫(yī)院/右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院,廣西 百色 533000)

    臨床研究

    經(jīng)后路傷椎植骨椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效觀察

    黃承夸,蘇國生,韋 文,韋西江,陸吉利,梁俊卿

    (廣西百色市人民醫(yī)院/右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院,廣西 百色 533000)

    目的 探討經(jīng)后路傷椎植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效及安全性。方法 38例胸腰椎骨折患者均采用經(jīng)后路傷椎植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療,根據(jù)患者骨折及神經(jīng)脊髓壓迫情況,28例患者行椎板開窗減壓、傷椎骨折復(fù)位器復(fù)位,使骨塊回納,傷椎沖入骨顆粒植骨融合治療,椎體爆裂骨折采用椎間植骨融合;10例患者采用不切除椎板減壓,直接撐開復(fù)位植骨融合治療。結(jié)果 38例患者術(shù)后3,6,9,12,18個(gè)月進(jìn)行隨訪,經(jīng)DR及CT檢查,患者術(shù)后傷椎椎體前緣高度及Cobb角均比術(shù)前明顯改善(P均<0.05);骨折均獲得良好復(fù)位,無脊柱后凸畸形發(fā)生,神經(jīng)功能均較術(shù)前有所恢復(fù),達(dá)到1~3級(jí)。結(jié)論 經(jīng)后路傷椎植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效顯著,具有復(fù)位效果好、植骨融合快等優(yōu)點(diǎn),值得推廣。

    后路;傷椎植骨椎弓根釘;胸腰椎骨折;椎體前緣高度;Cobb角

    胸腰椎骨折是脊柱外科多發(fā)病、常見病,在損傷過程中,脊柱結(jié)構(gòu)常受到復(fù)雜的外力作用而發(fā)生破壞,多發(fā)生于車禍、高處墜落傷、跌傷等,常見外力為軸向壓縮、屈曲、側(cè)方壓縮、屈曲-旋轉(zhuǎn)、剪力、屈曲-牽張及后伸。胸腰椎骨折包括壓縮骨折、屈曲-牽張性損傷、爆裂骨折、骨折-脫位。后3種常伴有脊髓神經(jīng)的損傷,因此大部分需行手術(shù)治療。以往常用的手術(shù)方法是經(jīng)后路使用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)撐開復(fù)位固定骨折椎體部位的相鄰椎體,同時(shí)橫突間應(yīng)用異體骨及自體骨進(jìn)行植骨,經(jīng)臨床隨訪研究證實(shí)部分患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)脊柱后凸畸形、相鄰椎體退變率高、傷椎椎體高度容易丟失,椎弓根螺釘容易斷裂、傷椎椎體前緣高度及Cobb角恢復(fù)不佳等并發(fā)癥[1]。隨著現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的迅猛發(fā)展,經(jīng)傷椎置釘6釘三椎體固定方式的報(bào)道避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生,效果好[2-3]。我院2010年1月—2013年12月采用經(jīng)傷椎置釘6釘三椎體固定方式治療胸腰椎骨折患者38例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 本組男29例,女9例;年齡18~72歲,平均45歲;高處墜落傷28例,車禍傷9例,重物砸傷1例。損傷部位:T111 例,T126例,L115例,L28例,L32例,L42例,L51例,T12L12例,L1L21例。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí)[4]:A級(jí)2例,B級(jí)4例,C級(jí)6例,D級(jí)16例,E級(jí)10例。

    1.2手術(shù)方法 對(duì)于傷后6 h之內(nèi)入院并脊髓神經(jīng)損傷的患者,先送ICU進(jìn)行甲基潑尼松龍沖擊治療,然后急診術(shù)前常規(guī)檢查完畢后行手術(shù)治療,對(duì)于傷后超過6 h的患者,傷后3~7 d行手術(shù)治療,均采用經(jīng)傷椎置釘植骨6釘三椎體固定的手術(shù)方式。以L1骨折伴脊髓神經(jīng)損傷為例:麻醉成功后平臥位、常規(guī)消毒鋪無菌巾。手術(shù)采用以傷椎L1為中心的正中切口,充分暴露傷椎及相鄰的上下椎體,切開皮膚、皮下、腰背筋膜,剝離椎板上附著的肌肉,暴露T12、L1、L2椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突。同時(shí)采用自體血回輸,根據(jù)關(guān)節(jié)突確定T12、L1、L2椎弓根位置,鉆孔后置入定位針C臂透視,位置良好,擰入椎弓根螺釘,T12為5.5 mm×40 mm單向釘,L1為3.5 mm×45 mm 短釘棒,L2為6.5 mm×45 mm單向釘,C臂透視位置好。以棘突剪切除L1及部分T12、L2棘突,再以椎板咬骨鉗咬除L1及部分T12、L2椎板行椎管減壓,硬膜外出血使用明膠海綿壓迫止血,傷椎退出短釘棒,然后將咬出的棘突及椎板骨顆粒植入,再擰入椎弓根螺釘,置入預(yù)彎棒,上鏍帽固定,以撐開鉗適當(dāng)撐開以恢復(fù)L1高度并使移位骨塊復(fù)位,旋緊鏍帽。以神經(jīng)剝離子探察前方椎體后緣無明顯階梯感,如有階梯感用復(fù)位器使骨塊回納,如無明顯階梯感說明骨折塊復(fù)位良好,再次C臂透視見椎體高度恢復(fù)滿意為止。對(duì)于椎體爆裂骨折,采用椎間植骨融合。仔細(xì)止血后,沖洗傷口,創(chuàng)口內(nèi)放入生物蛋白膠,放置引流管1條于T12、L1、L2椎旁,逐層關(guān)閉切口,清點(diǎn)器械無誤,術(shù)畢。

    1.3術(shù)后處理 術(shù)后心電監(jiān)測吸氧,臥床休息,給予預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、消腫、奧美拉唑保護(hù)胃黏膜治療,術(shù)后根據(jù)出血量情況決定是否輸血, 切口引流管根據(jù)引流量多少48~72 h予以拔除,1周后在胸腰部支具保護(hù)下站立或行走,對(duì)于截癱患者及肌力1~2級(jí)患者在支具保護(hù)下坐起,同時(shí)進(jìn)行高壓氧及針灸按摩等康復(fù)治療。

    1.4術(shù)后隨訪 術(shù)后1,3,6,9,12,18個(gè)月復(fù)查X射線片及CT,了解植骨融合和傷椎骨愈合情況。比較術(shù)前、術(shù)后及最后隨訪時(shí)的Cobb角、傷椎前緣高度。觀察內(nèi)固定位置、松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。并采用Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)術(shù)前術(shù)后對(duì)比評(píng)定脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,對(duì)術(shù)前、術(shù)后及最后隨訪時(shí)Cobb角、傷椎前緣高度進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    本組患者術(shù)后隨訪恢復(fù)良好,切口愈合好,無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。手術(shù)時(shí)間90~180 min, 平均135 min; 術(shù)中失血150~1 200 mL,平均850 mL,大部分患者均采用自體輸血。隨訪6~18個(gè)月(平均12個(gè)月),經(jīng)DR及CT檢查,骨折均達(dá)到臨床骨性愈合。術(shù)前傷椎椎體前緣高度為15%~51%(平均33%),術(shù)后2周為80%~96%(平均92%),術(shù)后12個(gè)月為78%~93%(平均90%);術(shù)前Cobb角為15°~43°(平均29°),術(shù)后2周為-2°~15°(平均5.8°),術(shù)后12個(gè)月為-3°~18°(平均6.1°)。術(shù)后2周椎體前緣高度及Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P均<0.05),但與術(shù)后12個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)有所提高,其中A級(jí)1例,B級(jí)2例,C級(jí)4例,D級(jí)13例,E級(jí)18例。

    3 討 論

    胸腰椎體骨折是脊柱損傷最常見疾病之一,手術(shù)治療方法包括前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)等。前路手術(shù)損傷較大,容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、腹腔臟器損傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥,因此目前很少應(yīng)用于新鮮骨折,主要應(yīng)用于胸腰椎陳舊骨折,大部分患者采用后路脊髓減壓、傷椎上下相臨椎體進(jìn)行2椎4釘固定,并椎間植骨融合。但是經(jīng)長期隨訪臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)斷釘斷棒比例較高。大部分骨科專家學(xué)者對(duì)其原因達(dá)成以下共識(shí)[5-6]:①椎體骨折壓縮后,前、后縱韌帶及椎間盤的牽拉作用降低,僅對(duì)傷椎上下相臨椎體進(jìn)行2椎4釘固定,傷椎復(fù)位高度通常達(dá)不到滿意效果;②傷椎內(nèi)松質(zhì)骨的壓縮,骨量丟失,手術(shù)復(fù)位后加上部分松質(zhì)骨吸收,傷椎會(huì)出現(xiàn)蛋殼樣腔隙改變,負(fù)荷加重, 使得椎體高度的丟失,導(dǎo)致患者發(fā)生后凸畸形;③另外傷椎復(fù)位固定主要靠傷椎上下椎體固定螺釘?shù)淖饔脕砭S系, 當(dāng)身體負(fù)重時(shí)向下傳導(dǎo)的力全部加載到內(nèi)固定器械上,椎弓根螺釘受力加重、疲勞,容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂。因此研究另一種手術(shù)代替上述手術(shù)已成為脊柱外科醫(yī)生的重中之重,近年來后路傷椎植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折很好地解決這一問題,它具有以下優(yōu)點(diǎn)[6-7]:①通過3個(gè)椎體、3個(gè)節(jié)段,提供良好的三點(diǎn)固定,骨組織與內(nèi)固定器械之間的連接增加,融合節(jié)段之間的活動(dòng)度減少,分散負(fù)荷,內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)降低,后凸的形成減少;②平行四邊形效應(yīng)降低,穩(wěn)定性增加;③正常椎間盤的牽張減少,傷椎形態(tài)的恢復(fù)得到改善;④利用杠桿原理對(duì)抗張力帶,釘桿連接的應(yīng)力被分散,內(nèi)固定系統(tǒng)的抗壓、抗張、抗剪力的作用得到增強(qiáng);⑤斷釘斷棒情況的發(fā)生有效減??;⑥通過前、后縱韌帶及椎間盤前部的牽拉作用使突出的骨折得到復(fù)位,脊髓的壓迫減輕,從而達(dá)到增加椎弓根系統(tǒng)的軸向負(fù)荷力。曾忠友等[7]認(rèn)為采用后路6釘3椎體固定治療療胸腰椎骨折應(yīng)滿足以下2個(gè)條件:①載荷評(píng)分≤7分;②傷椎椎弓根完整。椎體骨折復(fù)位后傷椎形成了一些椎體內(nèi)的腔隙,腔隙內(nèi)有血腫形成,加上部分松質(zhì)骨吸收,因此,椎體有效高度可能丟失。所以經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨能使傷椎腔隙消除,傷椎愈合后能增加椎體有效高度以及骨強(qiáng)度,并能即刻重建傷椎前中柱。研究發(fā)現(xiàn):6釘三椎體固定較4釘兩椎體固定明顯降低了內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)及四邊形效應(yīng),減少了螺釘應(yīng)力,同時(shí)大大增加了內(nèi)固定的軸向承載能力、抗屈曲能力、抗旋轉(zhuǎn)能力,從而相應(yīng)地提高了脊柱的穩(wěn)定性[8-9]。部分臨床研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)后路傷椎進(jìn)行植骨椎弓根釘內(nèi)固定,有效控制了脊柱各軸的旋轉(zhuǎn),提高了脊柱的穩(wěn)定性,增強(qiáng)了脊柱向不同方向運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性,提高了骨折節(jié)段固定的穩(wěn)定性,同時(shí)提高了骨折復(fù)位率[10-11]。近年來,國內(nèi)外專家學(xué)者都對(duì)后路傷椎進(jìn)行植骨椎弓根釘內(nèi)固定進(jìn)行了回顧性分析,曾忠友等[12]研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式使脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性得到明顯提高,對(duì)傷椎具有很好的維持和保護(hù)作用,傷椎高度的丟失減少。王新光等[13]就2個(gè)椎體四釘與3個(gè)椎體六釘?shù)淖倒敯纬隽Φ肋M(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn),兩點(diǎn)之間棒的長度越短,其椎弓根釘?shù)陌纬隽υ綇?qiáng)。Dick等[14]報(bào)道在牛腰椎模型上行6釘固定和4釘固定,比較其生物力學(xué)差異。發(fā)現(xiàn)6釘固定具有明顯的優(yōu)勢:軸向承載能力增加160%,抗屈能力增加48%,抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%。此實(shí)驗(yàn)說明通過傷椎置入螺釘,能夠增加椎弓根釘?shù)目箲?yīng)力作用。

    總之,經(jīng)后路傷椎進(jìn)行植骨椎弓根釘內(nèi)固定(6釘三椎體)使傷椎區(qū)域脊柱的早期穩(wěn)定性得到提高,傷椎植骨融合使脊柱椎體高度得到維持,重建傷椎前中柱,無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生,比傳統(tǒng)椎體4釘具有很多優(yōu)點(diǎn),值得推廣應(yīng)用。

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    蘇國生,E-mail:suguoshengv@sian.com

    2012年廣西百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(20121209)

    10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.010

    R683.1

    B

    1008-8849(2015)07-0713-03

    2014-06-20

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