羅士針,鄒志才,顏芳,張錦祥,溫姍,黃臻
1.廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院,廣東 廣州 510370;2.廣東祈福醫(yī)院,廣東 廣州 511495
齊玉茹運用升太陰、降陽明法治療反復發(fā)熱經驗介紹
羅士針1,鄒志才2,顏芳1,張錦祥1,溫姍1,黃臻1
1.廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院,廣東 廣州 510370;2.廣東祈福醫(yī)院,廣東 廣州 511495
發(fā)熱;太陰;陽明;承氣湯;齊玉茹
齊玉茹老師是廣東省中醫(yī)院(中醫(yī)經典臨床應用研究基地)的學術指導老師,全國名老中醫(yī)學術經驗繼承人,師從山西名醫(yī)李可,擅長運用中醫(yī)經典理論治療各種急危重癥及各種疑難雜病,辨證精準,用藥絲絲入扣?,F(xiàn)將齊老師運用升太陰、降陽明法治療反復發(fā)熱的驗案介紹如下,同時也分析了齊老師對承氣湯證的理解。
羅某,女,87歲,因反復發(fā)熱10天于2014年6月14日入院。10天前外出就餐后(患者生日,進食偏多)出現(xiàn)發(fā)熱,最高達38.5℃,無明顯汗出,無鼻塞流涕、頭痛,無咳嗽咳痰,伴四肢震顫,納差,服退燒藥后,體溫反復,波動在37.2~38℃之間,次日出現(xiàn)雙下肢浮腫,雙腿不能行走,言語不清。于2014年6月9日至本院急診科就診,完善血常規(guī)、二便常規(guī)、頭顱及胸部CT等未見異常,經抗感染治療后患者仍有發(fā)熱,遂收入院。診斷:中醫(yī):發(fā)熱(水寒土虛,太陰不升,陽明不降,燥熱內結)。西醫(yī):發(fā)熱(感染性發(fā)熱可能性大);高血壓3級;特發(fā)性震顫。
診治過程:6月14日首診:神清,疲倦,發(fā)熱,體溫38℃,呼之能應,反應遲鈍,構音不清,無惡寒,以下午15:00~19:00為甚,伴口干口苦,肢體活動不利,雙下肢腫脹,以左下肢為主,按之凹陷,四肢不自主震顫,納差,大便偏硬。舌淡胖、苔黃白膩、中部黑苔,脈略數,左關脈浮弦,寸脈細,右脈浮弦滑,雙尺弱。
分析處理:考慮水寒土虛,己土不升,濁邪內生,陽明不
降。予溫氏奔豚湯加酒大黃以補火暖土、化濁通腑降逆。處方:炮天雄、紅參、澤瀉、酒大黃各30 g,干姜、炙甘草、懷牛膝、茯苓各45 g,山藥60 g,肉桂(后下)10 g,每天1劑,水煎1個半小時,分3次溫服。服藥后發(fā)熱同前。后思左關脈浮弦、苔膩,考慮素體陽虛、痰濕困阻、復感外邪,先予桂枝人參湯合通脈四逆湯加減,發(fā)熱未減;后調整為破格救心湯合溫氏奔豚湯加減以治其本(破格救心腸由山西李可老中醫(yī)所創(chuàng),由附子、干姜、甘草、龍骨、牡蠣、磁石、山萸肉、人參組成;溫氏奔豚湯為山西溫碧泉老師遺方,由附子、干姜、甘草、沉香、砂仁、牛膝、茯苓、澤瀉、山藥、肉桂組成),藥后發(fā)熱同前。
6月19日:精神疲倦,昨日下午最高體溫38.6℃,今晨38℃,口臭明顯,腹部稍脹滿,大便偏硬,量不多,小便調。舌淡紅、中部焦黑苔,難刮去,脈沉滑細,右關脈滑象尤顯。
分析處理:患者起病前家屬攜之外出就餐,進食較多,雖有大便,但量不多,質偏硬,腹部稍脹滿,中部焦黑苔,脈中帶滑象。電話請示齊老師,考慮高齡久病,兩本虧虛,加之飲食不節(jié),邪滯中焦,逐步形成陽明腑實、燥熱內結之證,急則治標,予小承氣湯通腑瀉熱,處方:酒大黃(后下)60 g,厚樸30 g,熟枳實45 g,每天1劑,水煎40m in,大黃后下,取其通降之力,分3次溫服。
服法分析:患者雖高齡,但陽明腑證明確,且脈滑象明顯而有力,正氣尚在,有是證用是藥,故予大劑小承氣湯通下熱結、急下存陰;且分3次溫服,每4 h服用1次,如服藥后夜間大便次數頻多影響睡眠者,剩余中藥調整為次日溫服;若藥后乏力明顯,黑苔、滑脈退去,陽明證已去者,宜停服,不必盡劑!
服藥后情況:服藥后解稀爛便7次,量多,次日發(fā)熱退,中部焦黑苔較前減少,可刮去,下有新苔,脈沉細而滑,精神疲倦改善,考慮陽明燥結去而未盡,故守方3劑,每天解稀爛便2~3次,中部焦黑苔進一步減少,精神、滑脈均改善。
6月22日:中部焦黑苔較前減少,可刮去,下有新苔,脈沉細而滑,滑象較前減少,考慮腑實漸去,減少通下之力以防過用傷正,改保和丸加減。調方后再次發(fā)熱,體溫37.8℃,舌淡紅、中部焦黑苔基本消失,脈沉細而滑,23日方藥調整為附子理中湯合小承氣湯加減補火暖土、溫化濁邪、通降陽明。處方:熟枳實、干姜、炙甘草、白術各45 g,生半夏65 g,酒大黃(后下)、茯苓各60 g,厚樸、炮天雄、紅參各30 g,砂仁(后下)10 g,炒麥芽90 g。每天1劑,水煎1.5 h,酒大黃、砂仁后下煎10m in,煎成300m L,分3次溫服。
服藥后情況:服藥后解稀爛便3次,當日下午體溫37.3℃,左脈弦細滑。守方3天。
6月27日:仍有發(fā)熱,體溫最高37.7℃,微微汗出,舌淡暗而胖,中部焦黑苔,刮之不去,左脈弦細稍滑,右脈沉細微滑,雙尺弱。
分析處理:患者雖仍有腑實,但目前中氣已虛,不可更予純下之法,當以“運太陰,降陽明”為法。炮天雄改為生附子30 g,白術、干姜減量,減少己土左升之力,加五靈脂化濁瘀。處方:熟枳實、炙甘草各45 g,生半夏65 g,厚樸、生附子、生曬參、干姜、白術、五靈脂各30 g,砂仁(后下)10 g,茯苓、酒大黃(后下)各60 g,炒麥芽90 g。每天1劑,水煎2m in,砂仁、酒大黃后下10m in,分3次溫服。
服藥后情況:服藥后諸癥同前,仍口干口苦,28日請示齊老師:同意目前病機分析(太陰不運,陽明不降,土不伏火),在前方基礎上炙甘草加量至90 g,加強土伏火之力,加烏梅30 g斂降相火。服藥后,自30日后再無發(fā)熱,口干口苦減輕,烏梅加至45 g,后繼續(xù)守方服用。
預后轉歸:7月4日諸癥好轉,帶藥出院,予前方酒大黃減至30 g,7劑。出院隨訪半年無發(fā)熱,一般情況可。
2.1 本病病機 水寒土虛,太陰不升,陽明不降,燥熱內結?!兜赖陆洝吩唬骸暗郎?,一生二,二生三,三生萬物,萬物負陰而抱陽,沖氣以為和”,這里的二指陰陽,三指陰陽的變化,陰陽的變化產生五行,進而化生萬物,而萬物的個體又各具五行的生克制化之機;人稟天地之氣生,人體也具備水生木、木生火、火生土、土生金、金生水的相生生理特點,并對應春生、夏長、秋收、冬藏及生、長、化、收、藏的四時之性,為正常狀態(tài)下的陰陽變化、一氣周流,疾病狀態(tài)下則會出現(xiàn)生克太過和不及兩個方面。而腎主水,在卦為坎,二陰抱一陽,坎中一陽在腎為命門之火,乃人安身立命之本,主溫煦五臟。今患者年過八旬,臟腑功能衰退,五行之氣偏現(xiàn),命門火衰,火不暖土,致水寒土虛,濕濁內生。又因飲食不節(jié),食滯胃腸,致戊土不降,有形濁邪內郁化熱,燥熱內結而致發(fā)熱。水不涵木,肝木失制生風,而見肢體震顫;木不生火,心火不能宣通,加之脾土虧虛,氣血生化乏源,精微不能上養(yǎng)清竅,則出現(xiàn)疲倦、言語不清、反應遲鈍。陽明戊土以降為順,而火分君相(君火以名,相火以位),在上的相火必須降歸于坎位,成為腎中元陽,才具溫養(yǎng)、蒸騰氣化之功,故陽明的順降有利于少陽相火降入坎水之中,今因燥熱內結,陽明不降,少陽相火上逆,而兼見口苦口干。左關脈浮弦、右脈弦滑為中焦不運、濁邪阻滯之征??傮w病機屬水寒土虛、土不伏火、土虛填實、相火不降。
本案因非典型的陽明腑實證,臨床辨識頗為困難。患者陽明證依據為:發(fā)熱,以下午申時明顯,舌有黑苔,脈有滑象。然患者無明顯腹脹痛,脈象中雖有滑象,而左寸脈細,右脈帶有浮象,雙尺弱,存在水寒土虛之病機,非典型陽明證之沉實脈。但臨床治療有標本緩急之分,開始因陽明腑實、燥熱內結之癥明顯,急則治標,故予小承氣湯通腑瀉熱。后期再予附子理中湯合小承氣湯加減標本同治,運太陰并順降陽明,斂降相火,而終獲效。
《傷寒雜病論》第209條:“陽明病,潮熱。大便微硬者,可與大承氣湯;不硬者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中轉矢氣者,此有燥屎也,乃可攻之;若不轉矢氣者,此但初頭硬,后必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也。”該條文言下之意是雖見譫語、潮熱等癥,但不能肯定有燥屎,可用小承氣湯試服以探究竟,提示我們懷疑存在大承氣湯證,又不完全肯定時,可予小承氣湯先試,以防誤下傷正。同時,我們也不能因此而謹慎過度,當下不下,以致變證叢生!本病患者,雖無明顯的腹部脹滿疼痛,但日晡潮熱,大便硬,脈滑而數,小承氣湯證在,可下之,但治療之初謹慎有余,魄力不足,僅以溫氏奔豚湯合酒大黃加減,攻下之力不足,致余邪纏綿留戀;后予小承氣湯3劑熱退后調方致發(fā)熱反復,又犯了“余邪未清,承氣湯證尚在,過早調方”的錯誤!由此可見,當臨床癥狀不典型時,我們更應詳察四診,準確把握病機,謹察虛實之勢,把握細節(jié),根據病機病勢的變化,適時、及時地調整方藥。亦即《傷寒雜病論》“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”之訓。
2.2 人體合自然之理,方藥合人體之理 太陰陽明,陰陽升降。在本病的診治過程中,承氣湯起著關鍵的作用。承氣湯是《傷寒雜病論》陽明病篇的代表方,其方藥雖簡,但效專力宏,主要功效為順降陽明、通腑瀉熱。若能在深入理解中焦的生理病理基礎上,隨本辨勢,隨證加減,可迅速解決急性闌尾炎、急性腸梗阻等急腹癥及相關疑難重癥,為臨床提供新的思路??傮w而言,實則陽明,多燥化、熱化、實化;虛則太陰,多濕化、寒化、虛化。
要理解承氣湯證并靈活應用于臨床,當需先理解“陽明證”之內涵及中焦(太陰陽明)的生理病理特點。何謂“承氣”?《傷寒雜病論》曰:“上焦受中焦之氣,中焦未和,不能消谷,故上焦竭者,必善噫;下焦承中焦之氣,中氣未和,谷氣不行,故下焦竭者,必遺溺失便。”也就是說,上焦心肺接受中焦脾胃化生的精氣而滋養(yǎng)全身,故言上焦受中焦之氣,亦即《黃帝內經》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”之意。手太陰肺將足太陰脾所轉輸的水谷精微、氣血通過肺朝百脈、肺氣宣肅的功能“布散于五臟,灑陳于六腑,輸精于皮毛”,以溫養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸。若中焦不和,胃不能受納水谷,脾不能運化水谷精微,則容易出現(xiàn)肺氣虛損、胃氣上逆諸癥。下焦為腎,腎主水,性封藏,內寄元陰元陽,為水火之臟,乃人體安身立命之原動力。下焦承中焦之氣指先天腎氣的充盛亦有賴后天中氣的滋養(yǎng)。太陰與陽明同屬中土,燥濕相濟,升降相因,源源不斷化生氣血以滋養(yǎng)下元。同時通過中土的斡旋作用,厚土以伏火,元氣借助中土的力量而降入坎中,陽氣得以封藏,而成一氣周流,故曰下焦承中焦之氣。若中焦脾胃升降失常,不能充養(yǎng)后天腎氣,則會出現(xiàn)下焦虛衰諸癥[1]。
承氣湯證以陽明腑實證為主要病機,臨床以腹?jié)M、便秘、潮熱、身重、脈遲為主要見癥,其背后的病機主要由于陽明的有形實邪導致了脾胃氣機升降的失常。但因太陰(脾)與陽明(胃)升降相因,燥濕相濟,單純的陽明腑實證并不多見,而多因太陰己土升發(fā)失常而致陽明順降不利、腑實內生;或因陽明積滯日久,順降不及而波及太陰己土的升發(fā)、運化水谷精微之功。因此,臨床應用承氣類湯,一者應注意中病即止,但也宜當下則下,急下以存陰,祛邪以扶正,不能因畏承氣湯之峻猛而猶豫不前,錯失治病良機;二者在運用承氣湯攻下的過程中,應時時想到太陰虧虛的一面,而適時回守,溫運太陰,以促氣機之升降,亦即太陰陽明,一升一降,符合一陰一陽之謂道。
根據1981年考古發(fā)現(xiàn)漢代的度量器,上??卵┓淌谘芯堪l(fā)現(xiàn)漢代度量衡與現(xiàn)代轉換關系是:一兩=15.625 g,一升=200m L,這一研究成果,發(fā)表在《上海中醫(yī)藥雜志》1983年第12期上?!秱s病論》成書于漢代,其劑量應用當與當時的度量衡一致。李可老中醫(yī)、齊玉茹老師正是根據這一研究成果,突破既往常規(guī)劑量,按照漢代《傷寒雜病論》的劑量、比例,在以中醫(yī)為主導治療急危重癥方面取得了療效的突破。小承氣湯在《傷寒雜病論》中的用法用量為:大黃四兩(酒洗),厚樸二兩(炙,去皮),枳實三兩(大者,炙)。以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服當更衣,不爾者,盡飲之。若更衣者,勿服之。為方便臨床,一兩約為15 g,故案中用量酒大黃60 g,厚樸30 g,枳實45 g,符合經方法度,同時仲景亦意識到承氣攻下之劑,宜中病即止,不可過用。故仲景有“初服當更衣,不爾者,盡飲之。若更衣者,勿服之”之囑。故若醫(yī)者對病機未能有透徹把握,宜謹慎使用大劑,以防犯“桂枝下咽,陽盛則斃;承氣入胃,陰盛則亡”之戒!
本案患者,病在中下焦,齊老師在辨證準確的前提下,前期以大劑小承氣湯攻下熱結以和胃氣,若此時處以小劑承氣,一者可能會延長退熱時間,二者會致余熱未清、變生他證或病程纏綿之虞。后期以附子理中湯之中劑補火暖土、運中土以溉四維,符合“治中焦如恒,非平不安;治下焦如權,非重不沉”之法度。(筆者注:案中所涉中藥用量大,部分藥物存在一定偏性,應用時遵1兩=15.625 g及李可經驗用藥,嚴守煎煮法,未出現(xiàn)不良反應。)
[1]楊志敏,齊玉茹.實踐中醫(yī)·陰陽篇[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2014.
(責任編輯:劉淑婷)
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A
0256-7415(2015)12-0009-03
10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.005
2015-07-20
羅士針(1982-),男,醫(yī)學碩士,醫(yī)師,主要從事中醫(yī)經典臨床應用研究。
顏芳,E-mail:yanfangar@163.com。