齊玉茹運用升太陰、降陽明法治療反復發(fā)熱經驗介紹

羅士針，鄒志才，顏芳，張錦祥，溫姍，黃臻

1.廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東 廣州 510370；2.廣東祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495

齊玉茹運用升太陰、降陽明法治療反復發(fā)熱經驗介紹

羅士針1，鄒志才2，顏芳1，張錦祥1，溫姍1，黃臻1

1.廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東 廣州 510370；2.廣東祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495

發(fā)熱；太陰；陽明；承氣湯；齊玉茹

齊玉茹老師是廣東省中醫(yī)院（中醫(yī)經典臨床應用研究基地）的學術指導老師，全國名老中醫(yī)學術經驗繼承人，師從山西名醫(yī)李可，擅長運用中醫(yī)經典理論治療各種急危重癥及各種疑難雜病，辨證精準，用藥絲絲入扣?，F(xiàn)將齊老師運用升太陰、降陽明法治療反復發(fā)熱的驗案介紹如下，同時也分析了齊老師對承氣湯證的理解。

1 病案舉例

羅某，女，87歲，因反復發(fā)熱10天于2014年6月14日入院。10天前外出就餐后（患者生日，進食偏多）出現(xiàn)發(fā)熱，最高達38.5℃，無明顯汗出，無鼻塞流涕、頭痛，無咳嗽咳痰，伴四肢震顫，納差，服退燒藥后，體溫反復，波動在37.2～38℃之間，次日出現(xiàn)雙下肢浮腫，雙腿不能行走，言語不清。于2014年6月9日至本院急診科就診，完善血常規(guī)、二便常規(guī)、頭顱及胸部CT等未見異常，經抗感染治療后患者仍有發(fā)熱，遂收入院。診斷：中醫(yī)：發(fā)熱（水寒土虛，太陰不升，陽明不降，燥熱內結）。西醫(yī)：發(fā)熱（感染性發(fā)熱可能性大）；高血壓3級；特發(fā)性震顫。

診治過程：6月14日首診：神清，疲倦，發(fā)熱，體溫38℃，呼之能應，反應遲鈍，構音不清，無惡寒，以下午15：00～19：00為甚，伴口干口苦，肢體活動不利，雙下肢腫脹，以左下肢為主，按之凹陷，四肢不自主震顫，納差，大便偏硬。舌淡胖、苔黃白膩、中部黑苔，脈略數，左關脈浮弦，寸脈細，右脈浮弦滑，雙尺弱。

分析處理：考慮水寒土虛，己土不升，濁邪內生，陽明不

降。予溫氏奔豚湯加酒大黃以補火暖土、化濁通腑降逆。處方：炮天雄、紅參、澤瀉、酒大黃各30 g，干姜、炙甘草、懷牛膝、茯苓各45 g，山藥60 g，肉桂（后下）10 g，每天1劑，水煎1個半小時，分3次溫服。服藥后發(fā)熱同前。后思左關脈浮弦、苔膩，考慮素體陽虛、痰濕困阻、復感外邪，先予桂枝人參湯合通脈四逆湯加減，發(fā)熱未減；后調整為破格救心湯合溫氏奔豚湯加減以治其本（破格救心腸由山西李可老中醫(yī)所創(chuàng)，由附子、干姜、甘草、龍骨、牡蠣、磁石、山萸肉、人參組成；溫氏奔豚湯為山西溫碧泉老師遺方，由附子、干姜、甘草、沉香、砂仁、牛膝、茯苓、澤瀉、山藥、肉桂組成），藥后發(fā)熱同前。

6月19日：精神疲倦，昨日下午最高體溫38.6℃，今晨38℃，口臭明顯，腹部稍脹滿，大便偏硬，量不多，小便調。舌淡紅、中部焦黑苔，難刮去，脈沉滑細，右關脈滑象尤顯。

分析處理：患者起病前家屬攜之外出就餐，進食較多，雖有大便，但量不多，質偏硬，腹部稍脹滿，中部焦黑苔，脈中帶滑象。電話請示齊老師，考慮高齡久病，兩本虧虛，加之飲食不節(jié)，邪滯中焦，逐步形成陽明腑實、燥熱內結之證，急則治標，予小承氣湯通腑瀉熱，處方：酒大黃（后下）60 g，厚樸30 g，熟枳實45 g，每天1劑，水煎40m in，大黃后下，取其通降之力，分3次溫服。

服法分析：患者雖高齡，但陽明腑證明確，且脈滑象明顯而有力，正氣尚在，有是證用是藥，故予大劑小承氣湯通下熱結、急下存陰；且分3次溫服，每4 h服用1次，如服藥后夜間大便次數頻多影響睡眠者，剩余中藥調整為次日溫服；若藥后乏力明顯，黑苔、滑脈退去，陽明證已去者，宜停服，不必盡劑！

服藥后情況：服藥后解稀爛便7次，量多，次日發(fā)熱退，中部焦黑苔較前減少，可刮去，下有新苔，脈沉細而滑，精神疲倦改善，考慮陽明燥結去而未盡，故守方3劑，每天解稀爛便2～3次，中部焦黑苔進一步減少，精神、滑脈均改善。

6月22日：中部焦黑苔較前減少，可刮去，下有新苔，脈沉細而滑，滑象較前減少，考慮腑實漸去，減少通下之力以防過用傷正，改保和丸加減。調方后再次發(fā)熱，體溫37.8℃，舌淡紅、中部焦黑苔基本消失，脈沉細而滑，23日方藥調整為附子理中湯合小承氣湯加減補火暖土、溫化濁邪、通降陽明。處方：熟枳實、干姜、炙甘草、白術各45 g，生半夏65 g，酒大黃（后下）、茯苓各60 g，厚樸、炮天雄、紅參各30 g，砂仁（后下）10 g，炒麥芽90 g。每天1劑，水煎1.5 h，酒大黃、砂仁后下煎10m in，煎成300m L，分3次溫服。

服藥后情況：服藥后解稀爛便3次，當日下午體溫37.3℃，左脈弦細滑。守方3天。

6月27日：仍有發(fā)熱，體溫最高37.7℃，微微汗出，舌淡暗而胖，中部焦黑苔，刮之不去，左脈弦細稍滑，右脈沉細微滑，雙尺弱。

分析處理：患者雖仍有腑實，但目前中氣已虛，不可更予純下之法，當以“運太陰，降陽明”為法。炮天雄改為生附子30 g，白術、干姜減量，減少己土左升之力，加五靈脂化濁瘀。處方：熟枳實、炙甘草各45 g，生半夏65 g，厚樸、生附子、生曬參、干姜、白術、五靈脂各30 g，砂仁（后下）10 g，茯苓、酒大黃（后下）各60 g，炒麥芽90 g。每天1劑，水煎2m in，砂仁、酒大黃后下10m in，分3次溫服。

服藥后情況：服藥后諸癥同前，仍口干口苦，28日請示齊老師：同意目前病機分析（太陰不運，陽明不降，土不伏火），在前方基礎上炙甘草加量至90 g，加強土伏火之力，加烏梅30 g斂降相火。服藥后，自30日后再無發(fā)熱，口干口苦減輕，烏梅加至45 g，后繼續(xù)守方服用。

預后轉歸：7月4日諸癥好轉，帶藥出院，予前方酒大黃減至30 g，7劑。出院隨訪半年無發(fā)熱，一般情況可。

2 臨證心得

2.1 本病病機 水寒土虛，太陰不升，陽明不降，燥熱內結?！兜赖陆洝吩唬骸暗郎?，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，這里的二指陰陽，三指陰陽的變化，陰陽的變化產生五行，進而化生萬物，而萬物的個體又各具五行的生克制化之機；人稟天地之氣生，人體也具備水生木、木生火、火生土、土生金、金生水的相生生理特點，并對應春生、夏長、秋收、冬藏及生、長、化、收、藏的四時之性，為正常狀態(tài)下的陰陽變化、一氣周流，疾病狀態(tài)下則會出現(xiàn)生克太過和不及兩個方面。而腎主水，在卦為坎，二陰抱一陽，坎中一陽在腎為命門之火，乃人安身立命之本，主溫煦五臟。今患者年過八旬，臟腑功能衰退，五行之氣偏現(xiàn)，命門火衰，火不暖土，致水寒土虛，濕濁內生。又因飲食不節(jié)，食滯胃腸，致戊土不降，有形濁邪內郁化熱，燥熱內結而致發(fā)熱。水不涵木，肝木失制生風，而見肢體震顫；木不生火，心火不能宣通，加之脾土虧虛，氣血生化乏源，精微不能上養(yǎng)清竅，則出現(xiàn)疲倦、言語不清、反應遲鈍。陽明戊土以降為順，而火分君相（君火以名，相火以位），在上的相火必須降歸于坎位，成為腎中元陽，才具溫養(yǎng)、蒸騰氣化之功，故陽明的順降有利于少陽相火降入坎水之中，今因燥熱內結，陽明不降，少陽相火上逆，而兼見口苦口干。左關脈浮弦、右脈弦滑為中焦不運、濁邪阻滯之征?？傮w病機屬水寒土虛、土不伏火、土虛填實、相火不降。

本案因非典型的陽明腑實證，臨床辨識頗為困難。患者陽明證依據為：發(fā)熱，以下午申時明顯，舌有黑苔，脈有滑象。然患者無明顯腹脹痛，脈象中雖有滑象，而左寸脈細，右脈帶有浮象，雙尺弱，存在水寒土虛之病機，非典型陽明證之沉實脈。但臨床治療有標本緩急之分，開始因陽明腑實、燥熱內結之癥明顯，急則治標，故予小承氣湯通腑瀉熱。后期再予附子理中湯合小承氣湯加減標本同治，運太陰并順降陽明，斂降相火，而終獲效。

《傷寒雜病論》第209條：“陽明病，潮熱。大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。”該條文言下之意是雖見譫語、潮熱等癥，但不能肯定有燥屎，可用小承氣湯試服以探究竟，提示我們懷疑存在大承氣湯證，又不完全肯定時，可予小承氣湯先試，以防誤下傷正。同時，我們也不能因此而謹慎過度，當下不下，以致變證叢生！本病患者，雖無明顯的腹部脹滿疼痛，但日晡潮熱，大便硬，脈滑而數，小承氣湯證在，可下之，但治療之初謹慎有余，魄力不足，僅以溫氏奔豚湯合酒大黃加減，攻下之力不足，致余邪纏綿留戀；后予小承氣湯3劑熱退后調方致發(fā)熱反復，又犯了“余邪未清，承氣湯證尚在，過早調方”的錯誤！由此可見，當臨床癥狀不典型時，我們更應詳察四診，準確把握病機，謹察虛實之勢，把握細節(jié)，根據病機病勢的變化，適時、及時地調整方藥。亦即《傷寒雜病論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之訓。

2.2 人體合自然之理，方藥合人體之理 太陰陽明，陰陽升降。在本病的診治過程中，承氣湯起著關鍵的作用。承氣湯是《傷寒雜病論》陽明病篇的代表方，其方藥雖簡，但效專力宏，主要功效為順降陽明、通腑瀉熱。若能在深入理解中焦的生理病理基礎上，隨本辨勢，隨證加減，可迅速解決急性闌尾炎、急性腸梗阻等急腹癥及相關疑難重癥，為臨床提供新的思路?？傮w而言，實則陽明，多燥化、熱化、實化；虛則太陰，多濕化、寒化、虛化。

要理解承氣湯證并靈活應用于臨床，當需先理解“陽明證”之內涵及中焦（太陰陽明）的生理病理特點。何謂“承氣”？《傷寒雜病論》曰：“上焦受中焦之氣，中焦未和，不能消谷，故上焦竭者，必善噫；下焦承中焦之氣，中氣未和，谷氣不行，故下焦竭者，必遺溺失便。”也就是說，上焦心肺接受中焦脾胃化生的精氣而滋養(yǎng)全身，故言上焦受中焦之氣，亦即《黃帝內經》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”之意。手太陰肺將足太陰脾所轉輸的水谷精微、氣血通過肺朝百脈、肺氣宣肅的功能“布散于五臟，灑陳于六腑，輸精于皮毛”，以溫養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸。若中焦不和，胃不能受納水谷，脾不能運化水谷精微，則容易出現(xiàn)肺氣虛損、胃氣上逆諸癥。下焦為腎，腎主水，性封藏，內寄元陰元陽，為水火之臟，乃人體安身立命之原動力。下焦承中焦之氣指先天腎氣的充盛亦有賴后天中氣的滋養(yǎng)。太陰與陽明同屬中土，燥濕相濟，升降相因，源源不斷化生氣血以滋養(yǎng)下元。同時通過中土的斡旋作用，厚土以伏火，元氣借助中土的力量而降入坎中，陽氣得以封藏，而成一氣周流，故曰下焦承中焦之氣。若中焦脾胃升降失常，不能充養(yǎng)后天腎氣，則會出現(xiàn)下焦虛衰諸癥［1］。

承氣湯證以陽明腑實證為主要病機，臨床以腹?jié)M、便秘、潮熱、身重、脈遲為主要見癥，其背后的病機主要由于陽明的有形實邪導致了脾胃氣機升降的失常。但因太陰（脾）與陽明（胃）升降相因，燥濕相濟，單純的陽明腑實證并不多見，而多因太陰己土升發(fā)失常而致陽明順降不利、腑實內生；或因陽明積滯日久，順降不及而波及太陰己土的升發(fā)、運化水谷精微之功。因此，臨床應用承氣類湯，一者應注意中病即止，但也宜當下則下，急下以存陰，祛邪以扶正，不能因畏承氣湯之峻猛而猶豫不前，錯失治病良機；二者在運用承氣湯攻下的過程中，應時時想到太陰虧虛的一面，而適時回守，溫運太陰，以促氣機之升降，亦即太陰陽明，一升一降，符合一陰一陽之謂道。

3 關于本案采用大劑的體會

根據1981年考古發(fā)現(xiàn)漢代的度量器，上?？卵┓淌谘芯堪l(fā)現(xiàn)漢代度量衡與現(xiàn)代轉換關系是：一兩=15.625 g，一升=200m L，這一研究成果，發(fā)表在《上海中醫(yī)藥雜志》1983年第12期上?！秱s病論》成書于漢代，其劑量應用當與當時的度量衡一致。李可老中醫(yī)、齊玉茹老師正是根據這一研究成果，突破既往常規(guī)劑量，按照漢代《傷寒雜病論》的劑量、比例，在以中醫(yī)為主導治療急危重癥方面取得了療效的突破。小承氣湯在《傷寒雜病論》中的用法用量為：大黃四兩（酒洗），厚樸二兩（炙，去皮），枳實三兩（大者，炙）。以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之。為方便臨床，一兩約為15 g，故案中用量酒大黃60 g，厚樸30 g，枳實45 g，符合經方法度，同時仲景亦意識到承氣攻下之劑，宜中病即止，不可過用。故仲景有“初服當更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之”之囑。故若醫(yī)者對病機未能有透徹把握，宜謹慎使用大劑，以防犯“桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛則亡”之戒！

本案患者，病在中下焦，齊老師在辨證準確的前提下，前期以大劑小承氣湯攻下熱結以和胃氣，若此時處以小劑承氣，一者可能會延長退熱時間，二者會致余熱未清、變生他證或病程纏綿之虞。后期以附子理中湯之中劑補火暖土、運中土以溉四維，符合“治中焦如恒，非平不安；治下焦如權，非重不沉”之法度。（筆者注：案中所涉中藥用量大，部分藥物存在一定偏性，應用時遵1兩=15.625 g及李可經驗用藥，嚴守煎煮法，未出現(xiàn)不良反應。）

［1］楊志敏，齊玉茹.實踐中醫(yī)·陰陽篇［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014.

（責任編輯：劉淑婷）

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A

0256-7415（2015）12-0009-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.005

2015-07-20

羅士針（1982-），男，醫(yī)學碩士，醫(yī)師，主要從事中醫(yī)經典臨床應用研究。

顏芳，E-mail：yanfangar@163.com。