聯(lián)合入路雙鋼板或三鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效分析

聯(lián)合入路雙鋼板或三鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效分析

劉如春張瑞云王立

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)骨科, 四川 攀枝花 617063)

【摘要】目的探討聯(lián)合入路雙鋼板或三鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型)的臨床療效。 方法選取2010年3月~2014年3月我院收治的40例脛骨平臺(tái)骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型)患者，年齡18～65歲，平均38.9歲；Schatzker分型：Ⅴ型29例、Ⅵ型11例；AO分型：41-C1型8例，41-C2型2例，41-C3型30例。根據(jù)患者的傷情選擇Ⅰ期外固定支架固定，Ⅱ期內(nèi)固定或直接內(nèi)固定治療。觀察術(shù)后骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。 結(jié)果40例患者術(shù)后，隨訪12～38個(gè)月，平均18.7個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為3～7個(gè)月，平均4.9個(gè)月。術(shù)后1年時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈膝70～122度，平均93.7度，伸膝0～30度，平均6.4度，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分60～92分，平均81.4分。術(shù)后所有所有患者的脛骨力線恢復(fù)正常，雙下肢長度差不超過1cm，有2例患者發(fā)生畸形愈合，3例患者發(fā)生切口壞死。 結(jié)論對(duì)脛骨平臺(tái)骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型)手術(shù)前應(yīng)根據(jù)骨折情況制定手術(shù)方案，突出分期性和個(gè)體化，采取聯(lián)合入路充分顯露視野，盡可能恢復(fù)下肢力線、長度和關(guān)節(jié)面的平整，并同時(shí)給予雙鋼板或三鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，可以獲得滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折； 聯(lián)合入路； 內(nèi)固定

【中圖分類號(hào)】R 687.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

收稿日期：( 2014-08-08； 編輯： 張文秀)

The curative effect observation of fracture of tibial plateau treated by joint approch double or three steel plate internal fixationLIU Ruchun,ZHANG Ruiyun,WANG Li

(DepartmentofOrtbopaedics,MidiBranch,GeneralHospitalofPangangGroup,Panzhihua617063,Sichuan)

Abstract【】 ObjectiveTo evaluate the curative effect of fracture of tibial plateau(Schatzker Ⅴ Ⅵ type) treated by joint approch double or three steel plate internal fixation. Method40 patients with tibial plat plateau fractures (Schatzkev Ⅴ，Ⅵ type) were involved in the presend study including 22 men and 18 women. Their age was 18-65 years (average 38.9 years). There were 29 caes with Schatzkev Ⅴ type and 11 cases with Schatzkev Ⅳ type. The patients were treated with Ⅰ period fixation, Ⅱ period intevnal fixation or direct internal fixation. The healing situation, knee joint mobility and knee joint HSS score were observed. ResultsAll of the patients were followed up for 12-38 months. Fcture healing time was 3-7 month. The knee flexion 1 year after operation was 70-122°. The knee extensioin 1 year after operation was 0-30°. The knee HSS score was 60-92 points. The tibial force line was normal after ooperation. The difference of the two lower limbs length was less than 1cm. There were 2 patients with malunion, and 3 patients with incision necrosis. ConclusionThe tibial plateau fractures (Schatzker Ⅴ, Ⅵ type) should make operation plan based on the fracture operation situation before the operation, highlight the staging and individualization, fully show the vision, recover the lower limb power line, the length and the articular surface as far as possible, and give two or three steel plate internal fixation.

【Key words】Tibial plateau fractures; Approch;Internal fixation

脛骨平臺(tái)骨折(Tibia platform fractures)是骨科常見的復(fù)雜骨折類型之一，約占全身骨折的4%[1]。脛骨平臺(tái)骨折臨床上多采用AO分型和Schatzker分型，后者因較為簡明且臨床實(shí)用性強(qiáng)而被廣泛采用[2]。雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折伴關(guān)節(jié)面塌陷和髁移位(Schatzker Ⅴ型)與雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折伴干骺端分離(Schatzker Ⅵ型)是其中最嚴(yán)重復(fù)雜的骨折類型。兩種骨折類型治療的難點(diǎn)主要集中在[3]：①關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位困難。②容易忽視脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的處理、下肢長度和力線的恢復(fù)。③軟組織并發(fā)癥多。④術(shù)后固定易丟失，骨折再移位和力線改變發(fā)生率較高。目前，經(jīng)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，采用雙鋼板或三鋼板固定治療已經(jīng)被廣泛采用，該方法具有雙側(cè)固定的力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，在減少軟組織剝離的基礎(chǔ)上，獲得解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定[4]。本文對(duì)我院收入院的40例SchatzkerⅤ型和Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，雙鋼板或三鋼板治療，獲得了滿意治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月~2013年3月我院收治的40例脛骨平臺(tái)骨折患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①SchatzkerⅤ型和Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者。②采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，雙鋼板或三鋼板內(nèi)固定者。③隨訪時(shí)間超過1年，且隨訪資料完整者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型脛骨平臺(tái)骨折。②GustiloⅢ度及部分GustiloⅡ度開放性骨折者。③隨訪時(shí)間短于1年或隨訪資料不完整者。40例患者中男22例，女18例；年齡18～65歲，平均38.9歲；左側(cè)16例，右側(cè)24例；受傷至手術(shù)時(shí)間：5～12d，平均7.6d；致傷原因：車禍傷30例，重物砸傷5例、墜落傷5例；其中開放性骨折14例，Gustilo分型：Ⅰ度5例，Ⅱ度9例。Schatzker分型：Ⅴ型29例、Ⅵ型11例；AO分型：41-C1型8例，41-C2型2例，41-C3型30例。合并傷：脛骨平臺(tái)后髁骨折13例，股骨骨折10例，踝關(guān)節(jié)骨折5例，骨盆骨折4例，肋骨骨折4例、肱骨骨折3例、尺橈骨骨折3例、手外傷1例、顱腦損傷2例、腹腔臟器損傷1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后，首先檢查是否有影響生命體征的合并傷，積極穩(wěn)定生命體征。檢查是否存在重要的血管神經(jīng)損傷，同時(shí)評(píng)估軟組織損傷情況。對(duì)于開放性脛骨平臺(tái)骨折，急診清創(chuàng)，一期閉合傷口，抗生素預(yù)防感染。對(duì)于GustiloⅡ度開放性骨折、骨折脫位、軟組織損傷較重、傷口感染風(fēng)險(xiǎn)較高、合并傷較重的患者，行外固定支架固定。7～10d待軟組織腫脹消退，張力性水泡消退，原皮膚破損處干燥結(jié)痂，傷口無感染征象后二期行內(nèi)固定手術(shù)。

術(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，必要時(shí)攝脛腓骨全長X光片，明確骨質(zhì)情況，了解下肢力線情況。常規(guī)行膝關(guān)節(jié)CT重建，明確脛骨平臺(tái)骨折粉碎程度和膝關(guān)節(jié)面情況，以幫助制定手術(shù)計(jì)劃。

1.2.2手術(shù)方式40例患者均采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，其中27例患者經(jīng)前外側(cè)切口處理脛骨外側(cè)平臺(tái)，經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口處理脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)；有10例患者經(jīng)前外側(cè)切口處理脛骨外側(cè)平臺(tái)，經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口處理脛骨后內(nèi)側(cè)平臺(tái)；有2例患者經(jīng)后外側(cè)腓骨頭不截骨路徑處理脛骨后外側(cè)平臺(tái)，經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口處理脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)。有1例患者經(jīng)后外側(cè)腓骨頭截骨路徑處理脛骨后外側(cè)平臺(tái)，經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口處理脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)。40例患者中有32例患者行雙鋼板內(nèi)固定，對(duì)于高能量脛骨平臺(tái)骨折伴骨質(zhì)疏松的患者，由于其發(fā)生術(shù)后內(nèi)固定失效的幾率大幅度增加，我們常規(guī)進(jìn)行三柱固定，本組中有8例患者行三鋼板內(nèi)固定。

術(shù)中必要時(shí)采用人工骨(美國Wright公司DBM人工骨)或自體骨植骨，40例患者中采用人工骨植骨者26例，自體骨植骨者5例，人工骨和自體骨混合植骨者9例。18例伴有半月板損傷的患者給予部分切除修整或者縫合。行膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)了解側(cè)副韌帶的損傷情況，對(duì)于膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷側(cè)方穩(wěn)定性較差的患者進(jìn)行側(cè)副韌帶修復(fù)，本組患者共有16例患者行側(cè)副韌帶修復(fù)。探查前后交叉韌帶，對(duì)于伴有嚴(yán)重前后交叉韌帶損傷的10例患者予以二期手術(shù)修復(fù)重建，根據(jù)膝關(guān)節(jié)周圍傷口和切口的恢復(fù)情況分別于第一次手術(shù)后2~4周內(nèi)實(shí)施二期關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶修復(fù)重建，同時(shí)，給予其他合并傷相應(yīng)處理。

1.2.3術(shù)后處理和隨訪所有的患者術(shù)后均未行外固定輔助固定，抬高患肢，常規(guī)使用彈力繃帶加壓包扎1～2周，以減少皮下瘀血及傷口腫脹。術(shù)后第2d開始股二頭肌等長收縮鍛煉，并開始應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行無痛狀態(tài)下的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，術(shù)后1周開始扶雙拐下地患肢部分負(fù)重鍛煉，初始負(fù)重重量約為15 kg，以后根據(jù)復(fù)查結(jié)果逐漸增加患肢負(fù)重重量。對(duì)于因?yàn)榻徊骓g帶損傷而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，在交叉韌帶重建之前應(yīng)避免進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行一次X線復(fù)查；以后的9個(gè)月內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查1次；自術(shù)后第二年開始每6個(gè)月復(fù)查1次x線；術(shù)后3年以后每年復(fù)查1次。

隨訪觀察的主要指標(biāo)包括：骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)和術(shù)后感染、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1臨床療效所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～38個(gè)月，平均18.7個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為3～7個(gè)月，平均4.9個(gè)月。可完全負(fù)重時(shí)間為5～17個(gè)月，平均8.9個(gè)月；術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈膝44～93度，平均74.7度，伸膝0～15度，平均4.3度，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分43～72分，平均61.9分； 術(shù)后1年時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈膝70～122度，平均93.7度，伸膝0～30度，平均6.4度，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分60～92分，平均81.4分。術(shù)后所有所有患者的脛骨力線恢復(fù)正常，雙下肢長度差不超過1cm。

2.2不良反應(yīng)2例患者發(fā)生骨折畸形愈合，其中1例為外翻畸形，外翻角度約為10度，；1例為內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻角度約為10度。有3例患者發(fā)生術(shù)后切口邊緣壞死，均為小腿外側(cè)切口，取分泌物涂片細(xì)菌培養(yǎng)排除感染后，給予加強(qiáng)換藥處理，1～2周后切口邊緣結(jié)痂，3周切口愈合。本組患者中無切口感染、內(nèi)固定裝置松動(dòng)、斷裂、骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。至末次隨訪時(shí)尚未發(fā)現(xiàn)明確的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型高能量骨折，其治療原則應(yīng)強(qiáng)調(diào)分期性及個(gè)體化[5]：①早期通過創(chuàng)傷較小的臨時(shí)固定來保護(hù)骨折周圍的軟組織及骨的血供，為軟組織修復(fù)提供時(shí)間，待局部條件許可后再選擇堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。②根據(jù)患者的骨質(zhì)條件及骨折情況選擇不同的手術(shù)入路及手術(shù)方式。③當(dāng)難以解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面時(shí)，應(yīng)將復(fù)位的重點(diǎn)放在維持肢體的長度及力線上。

3.1軟組織保護(hù)的重要性脛骨平臺(tái)周圍軟組織本身薄弱，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折所致軟組織損傷嚴(yán)重，盲目、不規(guī)范的手術(shù)操作將對(duì)軟組織造成二次打擊，從而導(dǎo)致術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率增高[6]。而軟組織又是骨折斷端良好覆蓋及血供支持的基礎(chǔ)。因此軟組織的保護(hù)對(duì)骨折的順利愈合至關(guān)重要[7]。對(duì)于骨折周圍受損軟組織的保護(hù)措施主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[8]：①術(shù)前臨時(shí)外固定支架固定。術(shù)前臨時(shí)外固定支架固定不僅可以初始復(fù)位骨折，維持下肢力線及長度，同時(shí)可以為軟組織修復(fù)提供時(shí)間。②手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握。對(duì)于高能量脛骨平臺(tái)骨折，應(yīng)適當(dāng)延遲內(nèi)固定手術(shù)。這樣有利于充分認(rèn)識(shí)和評(píng)估軟組織損傷，為軟組織修復(fù)提供時(shí)間，并為術(shù)中良好暴露創(chuàng)造條件。當(dāng)然，開放性骨折、骨筋膜間室綜合征、重要血管損傷的患者則應(yīng)急診手術(shù)。本組患者從受傷至脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)間平均為7.6d，主要為等待腫脹消退，確認(rèn)無感染征象。③術(shù)前良好的切口設(shè)計(jì)。根據(jù)術(shù)前各種影像學(xué)結(jié)果及電腦合成圖像分析設(shè)計(jì)手術(shù)方案，盡可能以最短距離、最小切口暴露需手術(shù)部位，減少軟組織剝離范圍、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥。除常規(guī)的后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)聯(lián)合切口，后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折還可通過后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口暴露，后外側(cè)平臺(tái)骨折可通過后外側(cè)切口經(jīng)腓骨頭不截骨路徑暴露。同時(shí)應(yīng)保證雙切口的間距應(yīng)至少大于7 cm。④術(shù)中間接復(fù)位技術(shù)的運(yùn)用。術(shù)中對(duì)于干骺端骨折應(yīng)進(jìn)行間接復(fù)位，減少軟組織剝離。因此，本組40例患者中，僅有3例患者出現(xiàn)短暫的術(shù)后切口邊緣無菌性壞死，而無一例發(fā)生切口感染。

3.2正確復(fù)位及內(nèi)固定Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的治療重點(diǎn)是在矯正力線、重建肢體長度的前提下，盡可能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面[9]。這對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要，可以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及骨折畸形愈合的發(fā)生率。為了術(shù)前計(jì)劃更加完善，我們利用了先進(jìn)的影像重建技術(shù)以進(jìn)一步明確骨折塊情況，制定手術(shù)計(jì)劃。

對(duì)于累及關(guān)節(jié)的骨折，復(fù)位的首要保障是充分暴露。對(duì)于Sehatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，大多數(shù)患者骨折嚴(yán)重，呈現(xiàn)粉碎性，關(guān)節(jié)面受損嚴(yán)重，因此充分暴露更是這類骨折治療的重點(diǎn)[10]。除此之外，手術(shù)入路的選擇還應(yīng)依照以下原則[11]：①兩切口間距應(yīng)大于7 cm，避免皮膚壞死；②避免切口經(jīng)重要神經(jīng)血管。對(duì)于不同的脛骨平臺(tái)骨折，應(yīng)選擇不同的手術(shù)入路。本組40例患者采用的聯(lián)合人路包括：①經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口處理內(nèi)側(cè)平臺(tái)，經(jīng)前外側(cè)切口處理外側(cè)平臺(tái)(27例)；②經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口處理后內(nèi)側(cè)平臺(tái)，經(jīng)前外側(cè)切口處理外側(cè)平臺(tái)(10例)；③經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口處理內(nèi)側(cè)平臺(tái)，經(jīng)后外側(cè)腓骨頭不截骨路徑處理后外側(cè)平臺(tái)(2例)；④經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口處理內(nèi)側(cè)平臺(tái)，經(jīng)后外側(cè)腓骨頭截骨路徑處理后外側(cè)平臺(tái)(1例)。

復(fù)位的原則應(yīng)是先復(fù)位最大、最完整、最易復(fù)位的骨折塊[12]。通常來說，內(nèi)側(cè)平臺(tái)更為堅(jiān)硬，在高能量損傷時(shí)，內(nèi)側(cè)柱骨折塊往往更為完整，復(fù)位則更簡單。因此對(duì)于雙柱或三柱骨折患者，我們通常先進(jìn)行內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塊的復(fù)位。對(duì)于脛骨平臺(tái)粉碎程度高的患者，我們可先將骨折塊臨時(shí)固定于股骨髁或脛骨干骺端，也可將碎裂的脛骨髁相互固定后再固定于脛骨干上。

在高能量脛骨平臺(tái)骨折中，單純外側(cè)鋼板難以達(dá)到穩(wěn)定固定，易導(dǎo)致二期內(nèi)翻移位[13]。對(duì)于此類骨折，雙側(cè)固定能提供更為穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，術(shù)后脛骨平臺(tái)能承受的最大負(fù)荷是單純外側(cè)鋼板固定術(shù)后的4倍，Ahearn等的研究也證實(shí)雙鋼板擁有更好的穩(wěn)定性[14]。因此，內(nèi)側(cè)小支撐鋼板的使用大大增加了高能量脛骨平臺(tái)骨折的即時(shí)穩(wěn)定性。而對(duì)于高能量脛骨平臺(tái)骨折伴骨質(zhì)疏松的患者，由于其發(fā)生術(shù)后內(nèi)固定失效的幾率大幅度增加，我們建議可常規(guī)進(jìn)行三柱固定。本組患者中有2例患者術(shù)后發(fā)生畸形愈合，均為較早期的手術(shù)患者，畸形愈合的部分原因是由于主刀醫(yī)生早期經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中過于關(guān)注關(guān)節(jié)面的復(fù)位，而忽視了力線的矯正。

3.3術(shù)后并發(fā)癥的防治Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折作為高能量脛骨平臺(tái)骨折，較低能量損傷更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，感染、復(fù)位丟失、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎是最主要并發(fā)癥[14]。感染的原因主要是軟組織保護(hù)的欠缺以及內(nèi)固定鋼板使用的不當(dāng)。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，高能量脛骨平臺(tái)骨折早期感染率為50%～80%，近年來術(shù)后感染率逐漸降為10%～14%。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)明確感染，這得益于術(shù)前充分的軟組織保護(hù)與恢復(fù)，以及術(shù)中操作中微創(chuàng)理念的體現(xiàn)。本組患者出現(xiàn)2例骨折畸形愈合的原因除手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)缺乏外，亦可能與患者骨質(zhì)條件不佳、術(shù)后康復(fù)過早下地負(fù)重等因素致復(fù)位丟失等有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[16]復(fù)位丟失發(fā)生率為19%～26%。對(duì)于由于復(fù)位不佳或固定不確實(shí)引起骨折塊移位的患者，早期可進(jìn)行再次手術(shù)調(diào)整內(nèi)固定；而對(duì)于已畸形愈合的患者，可行截骨矯形術(shù)，其中年齡較大、癥狀較重的患者可考慮行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組隨訪早期存在部分膝關(guān)節(jié)僵硬患者，這不僅是由于高能量脛骨平臺(tái)骨折本身關(guān)節(jié)周圍軟組織的打擊造成的，也是由于患者早期功能鍛煉不系統(tǒng)造成的，但經(jīng)過隨訪中的功能鍛煉指導(dǎo)，患者膝關(guān)節(jié)逐漸達(dá)到了較好的功能恢復(fù)。

4結(jié)論

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的治療術(shù)前應(yīng)明確骨折塊情況，制定良好的計(jì)劃并完善手術(shù)方案。在治療過程中，應(yīng)突出治療的分期性以及個(gè)體化，利用聯(lián)合入路獲得充足視野，盡可能恢復(fù)下肢力線、長度及關(guān)節(jié)面平整，并利用多鋼板行穩(wěn)定固定，從而達(dá)到脛骨平臺(tái)靜力結(jié)構(gòu)重建的目的。

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