微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓性基底核區(qū)出血的臨床效果

沈建忠

·臨床研究·

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓性基底核區(qū)出血的臨床效果

沈建忠

目的 探究微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓性基底核區(qū)出血的臨床效果。方法 選取2012年3月—2013年12月井岡山大學附屬醫(yī)院收治的高血壓性基底核區(qū)出血患者78例，按不同手術方式分為觀察組和治療組，每組39例。觀察組患者采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術，對照組患者采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術。比較兩組患者術后近、遠期治療效果。結(jié)果 兩組患者近、遠期治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓性基底核區(qū)出血的效果確切，能有效促進患者神經(jīng)功能恢復，改善患者預后。

顱內(nèi)出血，高血壓性；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術；治療結(jié)果

高血壓性腦出血是臨床急性多發(fā)性腦血管疾病，大多由于長時間高血壓、腦動脈硬化引起顱內(nèi)小動脈破裂出血所致，發(fā)病突然，進展迅速，具有較高的致死率和致殘率，其中基底核出血約占高血壓性腦出血的40%[1-2]。采用外科手術清除血腫及充分減壓是治療該病的關鍵，而微創(chuàng)顱內(nèi)清除術是目前治療高血壓性腦出血的新技術，國內(nèi)已有大量研究報道，但針對微創(chuàng)顱內(nèi)清除術治療高血壓性基底核區(qū)出血效果的研究極少。本研究旨在探究微創(chuàng)顱內(nèi)清血腫清除術治療高血壓性基底核區(qū)出血的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月—2013年12月井岡山大學附屬醫(yī)院收治的高血壓性基底核區(qū)出血患者78例，按不同手術方式分為觀察組和治療組，每組39例。觀察組中男23例，女16例；年齡33～69歲，平均(53.7±19.4)歲；高血壓病史(8.2±1.7)年；出血量(44.5±8.1)ml。對照組中男25例，女14例；年齡31～71歲，平均(50.5±18.5)歲；高血壓病史(9.0±1.7)年；出血量(45.0±9.6)ml。兩組患者性別、年齡、高血壓病史、出血量間具有均衡性。

1.2 納入標準 (1)符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦出血診斷標準；(2)經(jīng)顱腦CT檢查證實出血部位位于基底核區(qū)，且未進入腦室；(3)有明確高血壓病史；(4)出血量按照多田公式計算為30～50 ml；(5)排除其他腦出血疾病、不能耐受手術、家屬放棄治療者。

1.3 手術方法[3]

1.3.1 觀察組 患者采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術。采用CT定位血腫最大層面，以距顱骨內(nèi)板最近的血腫中心為穿刺點，常規(guī)消毒、麻醉，根據(jù)患者病情采用適當直徑的YL-Ⅱ型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在穿刺點用電鉆鉆孔，引導穿刺針緩慢置入血腫腔內(nèi)。入硬腦膜后換上鈍頭塑料針芯，緩慢推入血腫腔，達穿刺深度后拔出塑料針芯，經(jīng)側(cè)孔引流管緩慢抽吸血腫液態(tài)部分，抽吸動作緩慢、間斷、無阻力，不損傷正常腦組織，不要求徹底清除血腫，以免造成繼發(fā)性出血或腦組織損傷；若抽吸時阻力較大則停止抽吸，調(diào)整深度。血腫腔排血過程中需密切觀察流速、流量，及時調(diào)整，必要時復查CT以明確引流及殘余血量情況。無液態(tài)血液流出后插入外套管血腫粉碎穿刺針，以低溫(4℃)血腫沖洗液(地塞米松+腎上腺素)反復沖洗血腫半固態(tài)部分，待引流液變清亮后注入血腫液化劑(尿激酶)2 ml，溶解血腫固態(tài)部分，夾管2～3 h后開放引流，術后沖洗血腫腔2～3 次/d。復查CT示血腫清除80%以上即可拔針。

1.3.2 對照組 患者采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術?；颊呷砺樽砗髿夤懿骞埽燥B腦CT掃描血腫來定位頭皮切口位置，全層切開后用撐開器撐開切口，切口長約4 cm，鉆孔并擴大骨窗直徑至2～3 cm，然后“十”字形切開硬腦膜，選擇血腫距皮質(zhì)最淺部位穿刺進入血腫腔，經(jīng)腦溝切開，長度不超過3 cm，清除血腫，術畢放置引流管，定期復查顱腦CT，待情況穩(wěn)定后再拔管。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后近期治療效果 術后4周，采用1996年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管學術會議制定的評分標準[4]對近期治療效果進行評價：(1)基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，患者日常生活可完全自理；(2)顯著進步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；(3)進步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；(4)無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少≤17%；(5)惡化：神經(jīng)功能缺損評分增多18%以上；(6)死亡。

1.4.2 術后遠期治療效果 術后6個月，采用格拉斯哥預后量表(GOS)[5]評定遠期治療效果：(1)優(yōu)：術后恢復良好，生活基本正常，有輕度缺陷；(2)良：輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；(3)中：清醒、殘疾，日常生活需要照料；(4)差：植物生存狀態(tài)或死亡。

2 結(jié)果

2.1 近期治療效果 兩組患者近期治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=-1.299，P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者近期治療效果比較〔n(%)〕

2.2 遠期治療效果 兩組患者遠期治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=-1.853，P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者遠期治療效果比較〔n(%)〕

3 討論

近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高和社會節(jié)奏的加快，高血壓性腦出血發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，且發(fā)病率逐漸增高，并以其高病死率和高致殘率嚴重危害人類的健康[6]。有研究認為，高血壓性腦出血發(fā)生后血腫分解產(chǎn)物釋放，顱內(nèi)壓升高，使周圍腦組織繼發(fā)缺血、水腫、壞死等病理改變，嚴重影響患者的預后[7]。因此盡快清除顱內(nèi)血腫、迅速解除腦組織壓迫能有效保護顱神經(jīng)功能，提高搶救成功率，降低致殘、致死率，是挽救患者生命、恢復神經(jīng)功能和提高生存質(zhì)量的關鍵[8]。

高血壓性腦出血的常規(guī)治療包括內(nèi)科保守治療和外科手術治療[9]。單純的內(nèi)科治療效果較差，僅采用控制血壓、脫水、抑酸、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡及康復治療等措施無法及時、徹底消除顱內(nèi)出血，病死率、致殘率較高，無法獲得滿意療效。外科手術開顱清除血腫的損傷較大，患者手術耐受程度低，還可能加重患者神經(jīng)功能缺損程度，后遺癥較多，效果不理想[10]。小骨窗顱內(nèi)血腫清除術切口相對較小，醫(yī)生可通過小骨窗開顱直視下清除血腫，安全可靠，但其不足之處是手術大部分需要全麻，風險較大，較小的切口易造成術中牽拉過度致腦組織損傷，引發(fā)再次出血，且開顱創(chuàng)傷大、易感染、手術費用高。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術應用YL-Ⅱ型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆引導下進入血腫腔，使用生化、酶技術將血腫液化，經(jīng)針腔排出。大量研究證明微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、預后好等優(yōu)點，因此目前高血壓性腦出血的治療已趨于外科微創(chuàng)手術[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者近、遠期治療效果均無明顯差異。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術應用液流正壓粉碎血腫代替機械式碎吸血腫，工作區(qū)嚴格可控，能全方位、無盲區(qū)、高效能地液化血腫，碎吸血腫，大大提高了血腫清除率，且損傷小，避免了腦組織的再損傷和再出血，降低了顱內(nèi)感染發(fā)生率，手術只需局麻，手術時間短；血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解血塊，不存在免疫反應，效果可靠、安全[12]，患者術后恢復快，預后效果好。但由于本研究樣本量較小，兩組近遠期治療效果間未見明顯差異，有待深入探討。

有報道稱，微創(chuàng)清除術治療腦出血術后神經(jīng)功能損傷以及周邊繼發(fā)性損傷可導致神經(jīng)功能惡化，建議微創(chuàng)術聯(lián)合自由基清除劑及抗氧化劑治療，從而抑制出血性腦損傷后的炎性反應，同時減少血管內(nèi)皮細胞損傷，促進神經(jīng)功能的恢復[13]。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓性基底核區(qū)出血的效果確切，且操作簡單，創(chuàng)傷小，患者預后較好，能有效節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床借鑒和推廣。

[1]van Asch CJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，et al.Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol，2010，9(2)：167-176.

[2]孫旭，楊東波，蔣傳路.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報，2013，47(2):164-168.

[3]胡振華.不同手術方式治療高血壓性腦出血的療效研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21(3):41-42.

[4]腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J].中國實用內(nèi)科雜志，1997，17(5)：381-383.

[5]孫秀海.CT定向鉆孔引流術與傳統(tǒng)開顱術治療高血壓腦出血448例對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2005，45(15)：41.

[6]Mirsen T.Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Treat Options Neurol，2010，12(6)：504-517.

[7]Skolarikos A，Alivizatos G，Papatsoris A，et al.Ultrasound guided percutaneous nephrostomy performed by urologists：10-year experience[J].J Urology，2006，68(3)：495-499.

[8]Hsieh CT，Chen CY，Chiang YH，et al.Role of diffusion tensor imaging in a patient with spontaneous intracerebral hematoma treated by stereotactic evacuation[J].Surg Neurol，2008，70(1)：75-78.

[9]榮軍，王曉峰，唐宗椿，等.6374例高血壓性腦出血患者臨床特點的分析及治療方法的選擇[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12(1):374-376.

[10]劉淑琴.微創(chuàng)清除術與小骨窗開顱術治療高血壓性腦出血臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，4(10)：127-128.

[11]鐘波，劉艷紅.高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術64 例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，26(7)：86-87.

[12]吳印華，胡萬保，譚華斌.高血壓性腦出血立體定向微創(chuàng)血腫清除治療體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(2)：253-254.

[13]Edaravone Acute Infarction Study Group.Effect of a novel free radical scavenger，edaravone(MCI-186)，on acute brain infarction.Randomized，placebo controlled，double-blind study at multicenters[J].Cerebrovasc Dis，2003，15(3)：222-229.

(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Effect of Minimally Invasive Intracranial Evacuation of Hematoma on Hypertensive Basal Ganglia Area Hemorrhage

SHENJian-zhong.DepartmentofNeurosurgery，theAffiliatedHospitalofJinggangshanUniversity，Ji′an343000，China

Objective To explore the clinical effect of minimally invasive intracranial evacuation of hematoma on hypertensive basal ganglia area hemorrhage.Methods A total of 78 patients with hypertensive basal ganglia area hemorrhage were selected in the Affiliated Hospital of Jinggangshan University from March 2012 to March 2013，and they were divided into observation group and control group according to operation mothdes，39 cases in each group.Patients of observation group were treated with minimally invasive intracranial evacuation of hematoma，while patients of control group were treated with small bone window craniotomy of intracranial hematoma.Recent clinical effect or long-term clinical effect between two groups were compared.Results No statistically significant differences of recent clinical effect and long-term clinical effect was found between the two groups(P>0.05).Conclusion Minimally invasive intracranial evacuation of hematoma has certain clinical effect on hypertensive basal ganglia area hemorrhage，can effectively promote the recovery of neurological function and improve the prognosis.

Intracranial hemorrhage，hypertensive；Minimally invasive intracranial evacuation of hematoma；Treatment outcome

343000江西省吉安市，井岡山大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

沈建忠.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓性基底核區(qū)出血的臨床效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：137-139.[www.syxnf.net]

R 743.34

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.051

2014-09-13；

2015-01-03)

Shen JZ.Clinical effect of minimally invasive intracranial evacuation of hematoma on hypertensive basal ganglia area hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：137-139.