骨髓瘤腎病誤診2例分析

時(shí)紹洪

（麻栗坡縣醫(yī)院內(nèi)一科，云南文山663600）

骨髓瘤腎病誤診2例分析

時(shí)紹洪

（麻栗坡縣醫(yī)院內(nèi)一科，云南文山663600）

多發(fā)性骨髓瘤； 腎??； 誤診； 病例報(bào)告

早期骨髓瘤腎病臨床表現(xiàn)隱匿，多樣化，癥狀不典型，加之基層醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室不具備相關(guān)檢查條件，醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)驗(yàn)不足，臨床診斷思維單純，導(dǎo)致骨髓瘤腎病誤診率較高[1]。本科分別于2013年6月、2014年5月收治骨髓瘤腎病患者2例，現(xiàn)將臨床資料分析報(bào)道如下，以便在今后的工作中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加深認(rèn)識(shí)，不斷提高診療水平。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，男，60歲，退休教師。因腰骶部疼痛并雙下肢感覺(jué)異常、雙下肢足背輕度水腫、尿液檢查異常伴頭暈、乏力4個(gè)月于2013年6月5日入院。入院前4個(gè)月患者在當(dāng)?shù)刂行男l(wèi)生院就診，發(fā)現(xiàn)尿蛋白（2+），血尿素氮9.1 mmol/L，血肌酐250 μmol/L，血紅蛋白80 g/L，診斷為慢性腎功能不全、腰椎間盤(pán)突出癥。遂給予利尿及中藥等治療2周后水腫減輕，但腰痛無(wú)緩解，給予理療外貼止痛藥膏及間斷性服用“芬必得”后疼痛有所減輕，但腰痛反復(fù)發(fā)作且進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步診斷到本院就診?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、糖尿病病史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)煙、酒嗜好及創(chuàng)傷史。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓148/80 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。神志清楚，眼瞼輕度水腫，貧血貌，胸骨輕壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾未觸及，雙下肢輕度指凹性水腫，腰椎間盤(pán)棘突壓痛，生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)：白細(xì)胞9.8×109L-1，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)61%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)35%，紅細(xì)胞5.60×1012L-1，血紅蛋白78 g/L，血小板計(jì)數(shù)310×109L-1；尿沉渣：紅細(xì)胞10個(gè)/微升，形態(tài)正常，蛋白（2+）；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20 U/L，天門(mén)冬氨基酸氨基轉(zhuǎn)移酶18 U/L，血漿清蛋白37.7 g/L；腎功能：血尿素氮10 mmol/L，血肌酐348.4 μmol/L，尿酸420.5 μmol/L；電解質(zhì)：鉀3.78 mmol/L，鈉142.2 mmol/L；血脂：膽固醇6.78 mmol/L，三酰甘油2.86 mmol/L，高密度脂蛋白0.90 mmol/L，低密度脂蛋白3.24 mmol/L，載脂蛋白A 0.81 g/L，載脂蛋白B 1.63 g/L；空腹血糖6.1 mmol/L；腰椎X射線檢查：L4～6骨質(zhì)疏松；心電圖檢查正常。入院診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全和腰椎骨質(zhì)疏松癥。經(jīng)完善相關(guān)檢查提示：24小時(shí)尿蛋白4.50 g，尿滲透壓458 mOsm/（kg·H2O），凝血常規(guī)檢查正常，免疫球蛋白G 4.36 g/L，免疫球蛋白A 6.06 g/L，免疫球蛋白M 0.92 g/L，補(bǔ)體C30.95 g/L，補(bǔ)體C40.238 g/L；乙型肝炎、丙型肝炎免疫檢查均陰性，自身抗體均陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性。顱骨X線片：顱骨有穿鑿樣改變[2]。眼底檢查、超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)異常。腹部B超檢查：雙腎體積正常，肝、膽、脾、胰未見(jiàn)占位性病變；骨髓穿刺：原始幼漿細(xì)胞大于10%，考慮為骨髓瘤。腎穿刺病理檢查：免疫熒光顯示免疫球蛋白G（±）、免疫球蛋白A（-）、免疫球蛋白M（-）、系膜區(qū)（mesangial region，MS）節(jié)段性C3c（2+）、MS（1+）、腎小球毛細(xì)血管壁及小動(dòng)脈壁補(bǔ)體C1q（-）、纖維蛋白相關(guān)抗原（-）、乙型肝炎病毒表面抗原（-）、乙型肝炎病毒核心抗原（-）、剛果紅染色（1+）、輕鏈k（1+）。光鏡檢查：囊腔開(kāi)放良好，拌腔開(kāi)放尚可；14G其中3個(gè)球性硬化，其余小球結(jié)構(gòu)大致正常，小球系膜細(xì)胞無(wú)增生，系膜區(qū)略寬，約1/3腎小管萎縮，上皮輕度彌漫顆粒變性，腫脹腔內(nèi)可見(jiàn)少數(shù)蛋白管型。相應(yīng)腎間質(zhì)纖維化伴淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)?？梢?jiàn)2個(gè)小葉間動(dòng)脈，病理診斷為腎淀粉樣變性AL型[3]。

1.2 病例2 患者，女，55歲，農(nóng)民。因反復(fù)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、消瘦、貧血半年于2014年5月6日入院。入院前半年患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴尿頻、尿急、尿痛、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心等，無(wú)肉眼血尿、腹痛、腹瀉、咳嗽、咳痰等，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院進(jìn)行尿檢查：隱血（3+），可見(jiàn)大量白細(xì)胞與膿球，診斷為急性尿路感染。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療發(fā)熱不退、尿路刺激癥狀加重，為進(jìn)一步診治而到本院就診?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)結(jié)核病接觸史。入院時(shí)查體：體溫39.8℃，脈搏101次/分，呼吸21次/分，血壓145/90 mm Hg。眼瞼輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率101次/分，律齊，未聞及器質(zhì)性雜音，腹軟，雙腎區(qū)叩擊痛，雙側(cè)上輸尿管點(diǎn)壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞14.8×109L-1，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)93%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)35%，紅細(xì)胞3.0×1012L-1，血紅蛋白90 g/L，血小板計(jì)數(shù)276×109L-1；尿沉渣：紅細(xì)胞滿視野，形態(tài)正常，白細(xì)胞滿視野，可見(jiàn)成堆膿球及少量桿菌，亞硝酸鹽（1+），蛋白（3+），本周蛋白（1+）；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20U/L，天門(mén)冬氨基酸氨基轉(zhuǎn)移酶18 U/L，血漿清蛋白40 g/L；腎功能：血尿素氮20 mmol/L，血肌酐378.4 μmol/L，尿酸405.6 μmol/L；電解質(zhì)：鉀4.5 mmol/L，鈉140 mmol/L；血脂：膽固醇4.50 mmol/L，三酰甘油2.90 mmol/L，高密度脂蛋白1.10 mmol/L，低密度脂蛋白2.40 mmol/L；紅細(xì)胞沉降率220 mm/h；空腹血糖5.0 mmol/L，餐后血糖7.3 mmol/L；胸部X線片、心電圖、雙腎B超檢查均未見(jiàn)異常。入院診斷：腎盂腎炎。入院后給予抗感染治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)骨髓檢查提示漿細(xì)胞異常增生，骨髓瘤細(xì)胞成堆出現(xiàn)，核內(nèi)可見(jiàn)核仁2個(gè)，并可見(jiàn)多核漿細(xì)胞，骨髓瘤細(xì)胞內(nèi)免疫表型CD38（1+）、CD56（1+）；血生化檢查：蛋白電泳M掃描呈現(xiàn)基底較窄單峰突起的M蛋白，最終診斷：多發(fā)性骨髓瘤伴感染，腎功能受損[4]。

2 討 論

多發(fā)性骨髓瘤腎病早期癥狀、體征不典型，若缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查易誤診，有下述情況之一者應(yīng)注重全面體格檢查，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，避免誤診：（1）無(wú)明顯原因出現(xiàn)水腫、腰骶部疼痛、貧血、高血壓、蛋白尿及腎功能減退，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查排除小血管炎腎損害、高血壓腎損害，考慮多發(fā)性骨髓瘤腎病的可能。（2）對(duì)老年患者有以下情況者應(yīng)考慮多發(fā)性骨髓瘤腎損害的可能[5]：①蛋白尿伴腰痛、易感染、貧血、腎功能損害或不能解釋的腰背痛、骨質(zhì)疏松、身高變矮、紅細(xì)胞沉降率增快者；②貧血程度明顯重于慢性腎功能不全程度，腎體積偏大；③大量蛋白尿伴不同程度貧血，無(wú)低清蛋白血癥者；④腎衰竭時(shí)血壓不高，仍有大量蛋白尿不伴低清蛋白血癥，腎體積不小者；⑤蛋白尿伴消瘦、骨質(zhì)破壞、高鈣血癥、高球蛋白血癥者。

[1]楊靜.多發(fā)性骨髓瘤5例誤診分析[J].中外醫(yī)療，2011，30（25）：15.

[2]孫世瀾，關(guān)天俊，袁海.腎臟病新理論新技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：145.

[3]王海燕.腎臟病臨床概覽[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：313.

[4]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：604.

[5]李紹梅，傅淑霞.腎內(nèi)科主任醫(yī)師查房[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：60.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.073

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1009-5519（2015）24-3853-02

2015-08-25）

時(shí)紹洪（1968-），男，云南麻栗坡人，副主任醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科臨床工作；E-mail：770938533@qq.com。